航空快运安全质量模块-01-32质量调查工作程序

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1、1概述与适用范围1.1对维修系统生产运行过程中影响安全和质量的问题和现象进行调查，分析原因、制订有效的预防和纠正措施，并对风险进行有效的控制；同时为使调查工作规范化、程序化，特制定木程序。2依据文件2.1AC-121-007航空人员的维修差错管理2.2AC-121-60R1民用航空器使用困难报告及调查2.3AC-121-64质量管理系统2.4中华人民共和国民用航空器行业标准2.5《安全管理手册》4.7事件调查2.6《维修工程管理手册》4.11技术调查、5.4地面服务、7.8维修差错管理、7.9质量调查2.7《维修管理手册》15.3安全保证3术语和定义3.1质量事件：在维修生产和工程

2、管理中影响（或潜在影响）安全或质量的问题。质量事件包括不安全事件、维修差错、一般质量偏差、维修过程中的重大工时偏差、航材入库检验发现的产品质量问题等。3.2不安全事件：在维修范围内发生的、符合民用航空不安全事件分类标准，或虽低于上述标准但对飞机正常运行或维修安全造成一定影响的事件，或维修人员检查发现的重大故障或质量/安全隐患等事件。3.3维修差错：在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全的事件、违反适航规章的事件，或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员受伤的地面不安全事件。3.4一般质量偏差：在维修生产和工程管理中，未达到维修差错标准，但对质量

3、或安全具有潜在影响的事件。3.5使用困难事件：指航空器在使用过程中出现和发现的符合适航法规CCAR-121.707、CCAR-121.708要求的故障报告。4要求4.1所需的人员岗位4.1.1安全管理工程师、事件调查组4.1.2总经理、质量经理、质量中心经理、维修安全管理主管、适航联络工程师、维修人员、相关责任单位4.2职责4.2.1安全管理工程师或事件调查组：负责不安全事件的调查、处理、发布，负责纠正/预防措施的跟踪验证。4.2.2维修安全管理主管、质量中心经理：负责对事件调查报告进行审核；负责对责任单位反馈的不同意见进行评估和处理。4.2.3质量经理：负责对事件调查报告进行审批

4、、负责制定调查组成员。4.2.4总经理：负责调查报告的批准、负责制定调查组成员。4.2.5维修人员：发生质量事件后按要求进行报告，并有义务积极配合开展质量调查，包括提供与事件调查所需的技术标准支援、模拟实验硬件设施设备、各种记录报告等。4.2.6适航联络工程师：负责与局方适航部门的联络和协调。4.2.7相关责任单位：负责依据调查报告及不符合项通知单制订整改方案，并落实整改措施。5规定5.1质量调查的范围：以下事件发生后，根据工作安排及领导指示确定需调查的项目：1）人为因素引起的维修差错；2）维修过程中的重大工时偏差；3）航材入库检验发现的产品质量问题；4）航空器轮胎事件；5）使用困

5、难报告；6）可靠性分析结果；7）其它影响到维修安全/质量的项目；8）公司安监部发出的“不符合项通知单”、或“调查通知单；9）公司要求进行调查的不安全事件；10）与业务外委方有关的不安全事件;11）经评估，有必要调查的其它事件。5.2质量事件调查的组织：5.2.1根据工作安排及领导指示，安排安全管理工程师或事件调查组启动调查。5.2.2如事件属于一般质量偏差，可由相关单位内部调查后将调查结果报质量中心维修安全办公室。经质量中心维修安全办公室安全管理工程师评估后，视情决定是否需要进一步调查。5.2.3经安全管理工程师对事件进行初步调查分析，如属于维修严重差错及以上事件、或跨部门事件，依

6、据公司安全管理手册的规定，提交公司安监部。5.3调查报告的编号规则：扬子江拼音简称+工程拼音简称+本年度+三位流水号，如YZR-GC-2015001o5.4调查报告报告应以实事为根据，内容简洁、结论明确；避免没有实事根据的推断。5.5调查报告编制要求：5.5.1标题：应包括事件发生的时间、飞机号、航班号（如有）以及事件名称。5.5.2事件概述：应包括事件发生的具体时间、地点、航班号、飞机注册号、飞机型号等信息。5.5.3正文：事件经过；事件调查；事件分析；事件结论；发现问题；安全建议；对相关人员进行问责的建议。5.5.4其他内容等。5.6调查报告需经维修安全管理主管、质量中心经理审

7、核，质量经理审批，总经理批准后生效。5.7安全管理工程师或事件调查组成员应本着独立、实事求是、客观、公正、全面深入的原则进行调查。5.8涉及事件调查的相关单位和人员应积极配合安全管理工程师或事件调查组成员的调查工作。6程序4.1质量调查的启动维修人员6.1.1在发生质量事件后，按照01-34安全信息管理程序及和关信息类程序的要求及时上报、传递事件信息，并通知相关领导。总经理、质量经6.1.2接到事件报告后，如属于质量事件范围，指定安全管理工程师或成立事件理调查组启动调