2015年暑期社会实践项目申报书

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1、编号2015年暑期社会实践活动项目申报书团队名称：团队负责人：指导单位：填表日期：共青团湖南师范大学委员会制1填报说明1．申报书填写前，请认真阅读具体的说明，内容要求实事求是，表达言简意赅。请尽量在申报表内完成填写，如确需附页，以一张A4纸为限（相关证明材料除外）；2．本申报书须用A4纸双面黑白打印（非黑白双面打印的，将在资格审查时直接剔除），打印装订后（请勿用塑料封皮）交院团委，由院团委统一交校团委；3.封面左上方框内编号由校团委填写，其他栏目如实填写，字体一律用5号宋体；4．团队概况中的专项活动用序号代替；5．“服装尺码/身高”请如实填写，如L/170,服装尺码标准为:XXL-1

2、80cm左右、XL-175cm左右、L-170cm左右、M-165cm左右、S-160cm以下，以此类推；6.“团队简介”、“经费预算”及“应急预案”均一式两份（双面打印），一份与申报表装订成册后上交校团委，另一份交院团委存档；7.“活动起止日期”请精确到天，要求不少于7天（不含往返时间）；8．“活动准备”、“日程安排”、“应急预案”等表格内虚框及框内文字在电子档中可删除；9.评审意见栏目申报人请勿填写，签章处，不得用打印字和印刷体代替；10.经费预算应遵循节俭原则，按实际情况分清条目，详细填写；11.申报书电子文档请以学院为单位统一发送校团委暑期社会实践邮箱hsdsqshsj201

3、4@163.com（湖师大暑期社会实践缩写）；12．其他未尽事宜可向校团委咨询（朱老师88872404、彭同学15802657043）。1一、团队概况团队名称湖南师范大学医学院红十字会暑期三下乡社会实践团专项活动调研、义诊自定主题活动（请注明）Xiang你了微博名称及访问地址团队指导老师姓名李强工作单位职务、职称是否随团□是□否联系方式手机13517470950QQ或E-mail563153369团队负责人姓名张雅琴院系医学院学号2013190603年级专业2013级预防医学政治面貌预备党员住址湖南省湘阴县杨林寨乡联系方式手机18390947576家长电话18316348071QQ、

4、E-mail团队成员姓名性别服装尺码/身高学院、专业、年级主要联系方式张雅琴女S/155cm医学院2013级预防医学1839094576罗奇女M/165cm医学院2013级临床医学18390892551吴荣女S/150cm医学院2013级临床医学15084859076孙倩女M/160cm医学院2013级临床医学15773155040杨思宇女S/154cm医学院2013级临床医学13975102507曾丽媛女L/168cm医学院2013级临床医学15111085680周虹延女S/165cm医学院2013级药学15388029162凌静女M/165cm医学院2014级临床医学151112

5、49377龚幸女M/164cm医学院2014级临床医学15200854450谭永逸女M/164cm医学院2014级药学15173136765严子璇女S/155cm医学院2014级临床医学15211025891何泽辉男L/157cm医学院2014级树达临床1837482426388实践时间（不含往返时间）月日至月日（共天）实践地点(省、市县、乡镇)接收单位接收单位名称：通讯地址：联系人：电话：手机：意义和目的（分条款填写）主要内容和形式（分条款填写，主要内容不超过3项）预期实践成果（括号内为单位）覆盖省份(个)：捐赠衣物(件)：覆盖市县(个)：捐赠书籍(册)：覆盖乡镇/村(个)：捐赠现

6、金(元)：覆盖企业(家)：捐赠医疗用品(套)：覆盖学校(场次/人数)：总结报告(篇)：文艺演出(场次/人数)：队员日记(篇)：座谈会(场次/人数)：访谈报告(篇)：培训咨询(场次/人数)：调研报告(篇)：宣讲会(场次/人数)：新闻报道(篇)：发放宣传资料(份)：微博（条）：其它实践成果1：其他实践成果2：8二、团队分工及宣传方式团队分工写明团队成员分工及主要工作内容。格式：队长：×××职责：副队长：×××职责：宣传专员：×××职责：安保专员：×××职责：……宣传方式写明团队宣传方式及实现途径，分条款填写。8三、实践准备此部分主要填写内容：1、项目组成员知识准备情况；2、已经完成的准备

7、工作；3、分条款填写；其中，进行调研的团队须附调查问卷，调查问卷不要填写在本表内，请另附。8四、日程安排此部分主要对实践过程进行安排，要求日程合理，内容具体，分工明确，基本格式如下：活动一：（活动内容、形式）时间：　　　　　地点：参加成员及分工：×××：工作内容……活动二：……8五、经费预算申请金额团队本身可利用和能够免费得到的资源已到位资金外联资金交通费车次:单价：_人数共计（元）车次:单价：_人数共计（元）车次:单价：_人数共计（元）＊（单价以火车硬座