青海省环境保护厅

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1、青海省环境保护厅危险废物经营许可证申请书申请单位（章）：申请情况：联系人姓名及电话：申请日期：申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关证明材料是完整、真实和正确的。　　　　　　　　　　　　　　　签字：法人代表姓名：日期：　　　　　　　　　　　　印章：发证机关受理人：受理日期：受理意见：青海省环境保护厅制说明：　　1、危险废物经营许可证申请单位应将填写好的申请书和证明材料以邮寄或其他方式送达青海省环境保护厅。地址：青海省西宁市南山东路116号　　　　邮编：810007联系电话：（0971）8204571　　　传真：（0971

2、）8139407联系人：祁美林2、申请书和证明材料一式三份。一、单位情况申请单位法人名称：（章）住所：　　　　省　　　　市（州、地）　　　　县　　　　　　　镇　　　　街　　　　　号邮编：注册资金（百万）：　　　　　固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表：　　　　　　　　　　　身份证号：电话：　　　　　　手机：　　　　　　　传真：联系人：　　　　　　　　　　　身份证号：电话：　　　　　　手机：　　　　　　　传真：领导人员（人）高工（人）工程师（人）技术人员（人）操作工（人）危险废物经营设施地点地址：　　　　省　　　　市（州、地

3、）　　　　县　　　　　　　镇　　　　街　　　　　号邮编：联系人：　　　　　　　　　　　身份证号：电话：　　　　　　手机：　　　　　　　传真：重新申请原因1.改变危险废物经营方式　　　　　　　　　　　　　　　□　2.增加危险废物经营类别　　　　　　　　　　　　　　　□3.新建、改建或扩建危险废物经营设施　　　　　　　　　□经营危险废物超过原批准年经营规模20＠以上　　　　　□设施建设日期：设施运行日期：二、地表水及地下水功能和水环境本底监测情况三、周围1公里范围内居民及土地使用情况四、厂房面积：平方米总面积仓库填埋场焚烧厂预处理

4、厂综合利用厂车库绿化面积五、设施所在地的地质结构六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）编号废物名称废物类别数量废物来源典型组成成分及其比例主要危害物质及其比例危险特性物理、化学性质七、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数　量其他技术参数处理的废物名称和类别八、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备可附页）名称规格型号设计能力数　量其他技术参数处理的废物名称和类别　九、附有关证明材料（请申请单位结合实际情况提供）（一）有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年

5、以上固体废物污染治理经历的技术人员。证明材料主要包括：1.环境工程或者化工、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。2.技术人员具有3年以上固体废物污染治理经历的证明材料。3.技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料，如合同聘用文本及聘期、合同期间社保证明等。4.其他相关证明材料。（二）有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具。证明材料主要包括：1.交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证的复印件。2.危险废物运输车辆运营证、危险货物运输驾驶员证和

6、押运员证的复印件。3.无危险货物运输资质的申请单位应提供与拥有相关危险货物运输资质的单位签订的运输协议（或合同）的复印件，并同时提供上述证明材料。4.其他相关证明材料。（三）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备。证明材料主要包括：1.包装工具照片或图样及文字说明。2.中转和临时存放设施、设备以及贮存设施、设备的照片、设计文件及文字说明、施工报告等。3.贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件的复印件。4.中转和临时存放设施、设备以及贮存设

7、施的名称、贮存能力、数量、贮存危险废物的种类、其他技术参数。5.其他相关证明材料。（四）有符合国家或者省、自治区、直辖市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施。证明材料主要包括：1.《企业法人营业执照》和《组织机构代码证》复印件。2.关于选址符合《危险废物焚烧污染控制标准》、《危险废物填埋污染控制标准》等相关标准的材料。3.厂区平面布置图（应绘出：设施法定边界；进货和出货装置的地点；各危险废物处置设施、贮存设施、配套污染防治设施以及事故应急池、雨水收集池的位置、排污

8、口位置、地下水监测井的位置等）。危险废物经营单位应确保有足够道路空间，以保障在紧急状态下，相关的救援人员、消防、泄漏控制、去污设备通行无阻。4.处置设施、设备，以及配套污染防治设施的设计文件及文字说明。对于填埋设施，应当提供有关施工质量保证书、施工和监理情况的报告；以及地下水