《城乡居民基本医疗保险制度评价理论与应用研究——以天津市城乡居民基本医疗保险为例》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
感矣赛乂蓉ＴＩＡＮＪＩＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ中国第－所现代大学ＦＯＵＮＤＥＤＩＮ１８９５博±学位论文—级学科工商管理：学科专业：技术经济及管理徐胃好：作者姓名张再生教授指导教师：天津大学研究生院２０－１５年４月、 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果，论文中不包含其他人已经发表，陈了文中特别加标注和致谢之处外或撰写过的研究成果，也不甸含为获得天津大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。签宇＇学位论文作者签名：击日期：山）年］月三１日＾学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津大学有关保留、使用学位论文的规定。特授权天津大学可Ｗ将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检、索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存汇编Ｗ供查閒和借阅。同意学校向国家有关部口或机构送交论文的复印件和磁盘。（保密的学位论文在解密后适用本授权说明）学位论文作者签名：＾导师签名：鑛［备■签字曰期）（；則１年；方５年ｒ月公円签字曰期月円！三＾Ｉ 天津大学博士学位论文城乡居民基本医疗保险制度评价理论与应用研究—以天津市城乡居民基本医疗保险为例ResearchesontheEvaluationTheoriesandApplicationofUrban-RuralResidentBasicMedicalInsuranceSystem——AcasestudyofTianjinUrban-RuralResidentBasicMedicalInsuranceSystem一级学科：工商管理学科专业：技术经济及管理研究生：徐爱好指导教师：张再生教授天津大学管理学院二零一五年四月 摘要城乡居民基本医疗保险制度对提高居民医疗保障水平具有重要意义。2009年以来，国家开始出台一系列政策文件推进城乡居民基本医疗保险制度改革，各省、市也纷纷开始展开城乡居民基本医疗保险制度建设。截止到2014年，全国已经有二十多个地区完成城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度整合，城乡居民基本医疗保险制度构建取得重大阶段性进展。但目前制度发展过程中面临财政负担过重，参保患者实际医疗保障水平偏低，医疗保险基金结余不足等问题，如何推动城乡居民基本医疗保险制度完善，使其发展与经济发展水平相适应，与居民收入发展水平相适应成为制度建设的关键。在梳理、总结国内外医疗保险制度建设研究成果之后，以天津市为例，通过科学、合理的方法对当前制度进行综合评价，对制度运行过程中存在问题进行研究，总结制度发展中存在的共性问题，本文主要研究结论如下：（1）制度横向比较研究结果显示，由于地区间经济水平、居民收入水平等因素上的不同，各省市城乡居民基本医疗保险制度运行存在显著差异；同时我国医疗保险政策保障水平和参保公平性基本得到解决，但医疗服务保障水平和医疗保险可持续性有待提高；纵向比较结果显示城乡居民基本医疗保险制度覆盖率逐年提高，政策引导性逐年改善，居民对城乡医疗保险的知晓度、满意度和支持度逐年提升；与城镇职工医疗保险相比，城乡居民基本医疗保险制度个人缴费占比和医疗保险基金结余偏低；（2）利用微观个体数据分析的城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究显示，不同参保类别、缴费级别、年龄的参保者医疗保险实际保障水平与政策保障水平存在较大差距；同时，参保者就医医院级别、医疗费用水平均对城乡居民实际医疗保障水平产生显著影响；（3）利用系统动力模型城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平分析显示，天津市城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平为23%，该水平与学者们认为的指标值20%较为接近；为了达到这一适度水平，在医疗保险筹资过程中应该进一步提高个人缴费比，同时适度提高医疗保险平均保障水平。（4）利用政策工具模型分析城乡居民基本医疗保险制度效能分析显示，我国城乡居民基本医疗保险政策工具失衡，环境型政策偏多，供给型政策次之，需求型政策最少；制度建设以医疗保障为主，政策流动机制和可持续机制工具短缺。根据研究结果，从制度顶层设计、完善制度筹资机制和补偿机制、构建医疗保障水平考核机制、基金预警机制等角度提出相应对策建议。关键词：城乡居民基本医疗保险制度；制度评价；医疗保险真实保障水平；医保基金适度结余；医疗保险政策工具i ABSTRACTUrbanandruralresidentbasicmedicalinsurancesystemhasthesignificanceforimprovingmedicalsecurityofurbanandruralresidents.Since2009,aseriesofpolicydocumentswereproducedbygovernmenttopushaheadwiththereformoftheurbanandruralresidentbasicmedicalinsurancesystem,andsystemconstructionbegantobeensetintomotioninsomeprovincegradually.Morethan20areashadthebasicmedicalinsurancesystemforurbanintegratedwiththeNew-typeRuralCooperativeMedicalInsuranceSystemby2014,andurbanandruralresidentbasicmedicalinsurancesystemhavetakenanotherstepforwards.Butatthesametime,thealotofproblemsalreadyexistintheprocessoftheUrbanandruralresidentbasicmedicalinsurancesystemconstruction,suchasthegovernmentfaceaheacyfinancialburden,insuredpeopleonlyenjoyalowmedicalsecurity,insurancefundisshortandsoon.Therefore,urbanandruralresidentbasicmedicalinsurancesystemhaspacewiththeeconomyandincomeofbothurbanandruralresidentarethekeytothedevelopmentofmedicalinsurancesystem.Onthebasisofrationalizingandsummarizingrelevantresearchresultsforoverseaanddomestic,thisdesertatiionmakescomprehensiveevaluationforeffectsofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsinourcountry.Inaddition,questionnairesurveyiscarriedoutwithTianjinastheemphasistoresolvetheproblemsexistinginoperationprocessofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsofTianjin.Itexpoundsthestudyconclusionofthisdesertatiion,policyenlightenment,andinsufficiencyinstudyandexpectationintheend.Mainstudyresultsofthepaperareasfollows:(1)Horizontalcomparisonofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsshowssignificantdifferenceexistsamongmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsinallprovincesandcitiesduetoeffectsofeconomicdevelopmentlevelandotherfactors.Thesecuritylevelandequalityinparticipationofmedicalinsurancepolicyofourcountryareresolvedbasicallyatthesametime.However,medicalservicesecuritylevelandsustainabilityofmedicalinsuranceistobeimproved.Verticalcomparisonresultshows:thecoveragerateofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsisincreasedyearbyyearandpolicyguidanceisimprovedyearbyyear;Awareness,satisfactionandsupportofresidentstomedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsareimprovedyearbyyear.Comparedwithmedicalinsurancesystemforurbanemployees,theproportionofindividualpaymentandsurplusofmedicalinsurancefundofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsisrelativelylow.(2)Thestudyresultforrealsecuritylevelofmedicalinsuranceforurbanandruralresidentsbasedonmicrocosmicindividualdatashowsthatthereisagreatgapii betweentherealmedicalsecuritylevelofmedicalinsuranceofinsuredpersonswithdifferentparticipationtypes,paymentlevelsandagesandthepolicysecuritylevel.Atthesametime,levelofhospitalsprovidingmedicaltreatmentforinsuredpersonsandmedicalexpenselevelproducesignificanteffectsontherealsecuritylevelofurbanandruralresidents.(3)ThestudyforpropersurpluslevelofmedicalinsurancefundforunbanandruralresidentsbasedonsystemdynamicsshowsthatthepropersurpluslevelofmedicalinsurancefundforunbanandruralresidentsofTianjinis23%.Thislevelisclosetoindexvalueof20%thoughtbyscholars.Inordertoachievetheproperlevel,individualpaymentratioshouldbefurtherimprovedduringtheprocessofraisingfundformedicalinsurance.Theaveragesecuritylevelofmedicalinsuranceshouldbeimprovedappropriatelyatthesametime.(4)Thestudyforefficiencyofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentsbasedontheangleofpolicytoolsshowthattherearerelativelymoreenvironmental-typepolicytoolsinthepoliciesofmedicalinsuranceforurbanandruralresidentsinourcountryatpresent.Thesupply-typepolicytoolsaresecondtoitandthedemanding-typepolicytoolsarefewest.Utilizationdegreeofsupply-typeanddemanding-typepolicytoolsshouldbeimprovedfrommultipleanglessuchasmedicalserviceinstitutions,patientsandmarketduringthedevelopmentprocessofmedicalinsurancesystemforurbanandruralresidentinthelaterperiod.Accordingtotheresults,thisarticleputforwardreasonablesuggestionsfromtheviewofimprovingthemechanismoffinancingandcompensation,creatingsecuritylevelassessmentmechanism,andthefundwarningmechanism,.etc.KEYWORDS：Urban-RuralResidentBasicMedicalInsuranceSystem；Effects;Thereallevelofmedicalsecurity;Moderatedegreeofmedicalinsurancefund;Medicalinsurancepolicytoolsiii 目录摘要.........................................................................................................................iABSTRACT...............................................................................................................ii第一章绪论.............................................................................................................11.1研究背景、目的及意义..........................................................................11.1.1研究背景.........................................................................................11.1.2研究目的.........................................................................................21.1.3研究意义.........................................................................................31.2相关理论基础..........................................................................................41.2.1福利经济学理论..............................................................................41.2.2效率与公平经济学理论..................................................................51.2.3城乡医疗保障制度统筹发展理论....................................................61.3相关概念界定..........................................................................................71.3.1公共政策和制度的区别..................................................................71.3.2城乡居民基本医疗保险制度...........................................................91.3.3城乡居民基本医疗保险制度评价....................................................91.3.4城乡居民基本医疗保险真实保障水平..........................................101.3.5城乡居民基本医疗保险基金适度结余..........................................101.4国内外研究回顾....................................................................................111.4.1国际医疗保险运行的模式............................................................111.4.2医疗保险城乡统筹必要性............................................................121.4.3医疗保险制度理念与目标.............................................................131.4.4医疗保险制度效果评价原则.........................................................141.4.5医疗保险制度效果评价方法.........................................................161.4.6医疗保险制度运行的其他因素......................................................181.5研究的技术路线与方法............................................................................201.5.1研究技术路线................................................................................201.5.2研究方法........................................................................................211.6研究内容及主要创新点.........................................................................221.6.1研究内容........................................................................................221.6.2研究主要创新点.............................................................................23第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究.....................................242.1城乡居民基本医疗保险制度效果纵向发展比较研究.......................242.1.1天津市城乡居民基本医疗保险制度构建历程..............................242.1.2天津市城乡居民基本医疗保险制度参保对象..............................262.1.3天津市城乡居民基本医疗保险制度政策引导..............................282.1.4天津市城乡居民基本医疗保险制度政策知晓度...........................302.1.5天津市城乡居民基本医疗保险制度满意度与支持度...................312.2城乡居民基本医疗保险制度效果横向比较研究...............................332.2.1城乡居民基本医疗保险发展情况比较.........................................332.2.2城乡居民医疗保制度效果评价指标体系建立..............................382.2.3城乡居民基本医疗保险制度评价方法..........................................402.2.4城乡居民基本医疗保险制度效果评价结果分析...........................41v 2.3城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工医保制度比较研究...........442.4本章小结.................................................................................................46第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究.............................................473.1研究背景................................................................................................473.2调查资料与研究方法............................................................................483.3城乡居民基本医疗保险真实保障水平频数分布................................503.3.1不同类型参保群体住院和门诊真实保障水平..............................503.3.2不同缴费级别参保群体医疗保险真实保障水平..........................513.3.3不同年龄参保群体医疗保险真实保障水平.................................523.4城乡居民基本医疗保险真实保障水平及其影响因素实证分析.......523.4.1研究假设........................................................................................533.4.2研究结果分析................................................................................543.5本章小结................................................................................................56第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究.....................................574.1研究背景...................................................................................................574.2模型设计...................................................................................................594.2.1系统边界确定................................................................................594.2.2模型变量因果关系.........................................................................604.2.3系统动力学模型.............................................................................614.2.4系统动力学方程的建立.................................................................624.3模型参数估计...........................................................................................634.3.1常数值的确定................................................................................634.3.2因果关系模型参数确定.................................................................644.3.3调控变量的确定.............................................................................684.3.4初始值的确定................................................................................694.4医疗保险结余率的仿真输出...................................................................694.5研究结果与国内外发展水平比较.......................................................734.5.1医疗保险基金适度结余水平.........................................................734.5.2医疗保险个人缴费水平比较.........................................................75第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究.....................................................775.1研究背景................................................................................................775.2.城乡居民基本医疗保险政策文本选择..............................................785.3城乡居民基本医疗保险政策分析框架构建.......................................795.3.1X维度：基本政策工具维度..........................................................795.3.2Y维度：制度效能评价维度...........................................................805.3.3二维分析框架的构建..................................................................805.4城乡居民基本医疗保险政策内容分析................................................815.4.1城乡居民基本医疗保险政策文本内容编码.................................815.4.2城乡居民基本医疗保险政策X维度分析.....................................835.4.3城乡居民基本医疗保险政策Y维度分析.....................................855.5本章小结.................................................................................................87第六章研究结论和政策建议................................................................................886.1研究结论和启示.....................................................................................886.1.1城乡居民医疗保险制度促进医保制度统筹.................................88vi 6.1.2城乡居民基本医疗保险区域发展差异较大.................................886.1.3城乡居民医保制度引导性功能有待完善.....................................896.1.4城乡居民医保真实保障水平有待提高.........................................896.1.5城乡居民基本医疗保险基金可持续性较差.................................896.1.6城乡居民基本医疗保险政策工具种类失衡.................................906.2政策建议.................................................................................................906.2.1加强城乡居民基本医疗保险制度顶层设计..................................916.2.2积极完善城乡居民基本医疗保险筹资机制..................................916.2.3积极完善城乡居民基本医疗保险报销机制..................................926.2.4构建城乡医疗保险保障水平考核机制.........................................926.2.5构建城乡医疗保险基金平衡预警机制.........................................936.2.6加强居民医疗保险政策工具的合理利用......................................946.3研究不足与展望.....................................................................................956.3.1进一步优化城乡居民基本医保评价指标体系..............................956.3.2加强城乡居民基本医疗保险评价方法研究..................................956.3.3进一步增强研究结论的普适性.....................................................956.3.5进一步细化研究尺度....................................................................95参考文献................................................................................................................97附录......................................................................................................................111附录1：2010-2014年天津市城乡居民基本医疗保险政策内容..........111附录2：天津市城乡居民医疗保险数据资料.........................................114附录3：天津市城乡居民参保患者调查问卷.........................................115发表论文和参加科研情况说明............................................................................116致谢......................................................................................................................117vii 图目录图1-1技术路线图........................................................................................21图2-1城乡居民基本医疗保险制度参保人数发展趋势..............................26图2-2城乡居民基本医疗保险参保人员构成...............................................27图2-3城乡居民基本保险参保人年龄构成...................................................27图2-4城乡居民基本医疗保险参保就医居民年龄分布图...........................28图2-5城乡居民医疗保险参保缴费级别比较..............................................29图2-6天津市不同级别医疗机构患者就医分布图......................................29图2-7天津市不同级别医疗机构医疗费用分布图......................................30图2-8城乡居民基本医疗保险制度知晓度..................................................31图2-9城乡居民基本医疗保险参保就医人员人均医疗费用.......................32图2-10城乡居民基本医疗保险制度居民满意度........................................32图2-11城乡居民医疗保险制度综合评价子系统得分图............................42图3-1天津市城乡居民基本医疗保险主要原实际补偿比频数分布...........50图3-2天津市城乡居民基本医疗保险门诊实际报销比频数分布...............51图3-3天津市不同缴费水平医保患者住院实际报销比分布.......................52图3-4天津市不同年龄参保者医疗费用和住院报销比..............................52图4-12010-2013年天津市城乡居民基本医疗保险基金.............................58图4-2医疗保险基金动态平衡区间设置图..................................................59图4-3城乡居民基本医疗保险制度运行结构图..........................................60图4-4城乡居民基本医疗保险基金收支因果关系图..................................61图4-5城乡居民基本医疗保险基金收支系统动力图..................................62图4-6城乡居民人均可支配收入与GDP拟合结果.....................................64图4-7政府财政支出与国内生产总值拟合结果..........................................65图4-8卫生费用支出与国内生产总值拟合结果..........................................65图4-9城乡居民参保总人数和就医人数拟合结果......................................65图4-10城乡居民就医便利程度与卫生费用支出拟合结果.........................66图4-11城乡居民身体健康程度与收入水平拟合结果................................66图4-12城乡居民人口老龄化程度与总人口拟合结果.................................67图4-13不同参数设置条件下医疗保险基金结余率仿真输出结果图.........71图5-1政策工具对城乡居民基本医疗保险制度作用示意图.......................79图5-2城乡居民基本医疗保险政策二维分析框架图..................................81图5-3天津市城乡居民基本医疗保险政策工具二维结构图.......................86图5-4重庆市城乡居民基本医疗保险政策工具二维结构图.......................86viii 表目录表1-1中国医疗保险制度构建相关政策汇总................................................2表2-1天津市城乡居民基本医疗保险政策文本汇总..................................25表2-2天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险制度特点.......................33表2-3天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围...............34表2-4天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险参保缴费.......................35表2-5天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险费用报销.......................36表2-6天津、重庆、宁夏城市人口、经济和卫生条件比较.......................37表2-7城乡居民基本医疗保险制度效果评价指标体系..............................39表2-8城乡居民基本医疗保险制度评价样本数据......................................41表2-9城乡居民基本医疗保险制度综合评价结果......................................42表2-10城乡居民基本医疗保险制度评价子系统得分................................42表3-12010-2014年城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比..........49表3-22010-2014年天津城乡居民门（急）诊政策范围内报销比..............50表3-3城乡居民住院和门诊实际报销比影响因素主要指标统计描述........54表3-4城乡居民住院和门诊实际报销比影响因素分析结果.......................55表4-1医疗保险基金结余状态分类表.........................................................58表4-2医疗保险系统模型变量初始值.........................................................69表4-3城乡居民基本医疗保险基金结余率临界状态参数组合...................70表4-4医疗保险基金结余率随时间变化的变化率（%）............................72表4-5医疗保险基金结余率仿真结果随参数变化的变化率（%）............73表4-62007-2011年城镇居民医疗保险基金收支（单位：亿元）..............74表4-72004-2011年新型农村合作医疗保险基金收支（单位：亿元）....75表4-82004-2011年城镇职工医疗保险基金收支（单位：亿元）............75表4-9世界上部分国家医疗保险费率缴纳情况..........................................76表5-1城乡居民基本医疗保险政策文本汇总..............................................78表5-2城乡居民基本医疗保险政策内容编码..............................................82表5-3城乡居民基本医疗保险政策工具X维度分布表..............................83ix 第一章绪论第一章绪论作为论文的先导，本章概括说明论文整体结构。本章共分为五部分内容：第一节是研究背景；第二节是研究目的和意义；第三节相关概念界定；第四节研究技术路线展示；第五节是研究内容及主要创新点。1.1研究背景、目的及意义1.1.1研究背景[1]城乡医疗保险制度统筹是我国医疗保险制度改革的必然方向。2007年以来，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）和城乡居民医疗救助逐渐成为我国社会医疗保险制度的重要组成[2-3]部分。2013年底，全国城镇职工医疗保险参保人数达2.74亿，城乡居民医疗保险参保人数达2.96亿，新农合参保人数达8.02亿，居民参保率达95%以上，全民基本医疗保险目标很大程度上已经得到实现。但随着城镇化发展，灵活从业人员地区间流动频繁，重复参保凸显，城乡医疗保险统筹层次较低，医疗保障水平差异加大，城乡二元医疗保险制度弊端逐渐显现。2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要提高居民健康保障水平，解决医疗保险制度碎片化问题，必须提高制度统筹层次，做好城乡二元医疗保险制度内部衔接。2012年党的十八大报告明确提出统筹推进城乡社会保障体系建设，具体包括城乡居民医疗制度和城乡居民养老保险制度。2014年，政府工作报告中李克强总理重点指出要通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。可见，医疗保险整合是以制度的全面统筹为基础的，而整合确是制度发展的必然选择。在我国医疗保险制度基本全覆盖背景下，整合有助于解决我国医疗保险制度碎片化现象，有助于推动中国特色全民医疗保险体系改革发展，促进我国医疗保险统筹层次提升，促进城乡居民医疗保障水平具有体制机制创新、质量绩效的提升。在国家政策指引下，为使医疗保险制度取得破冰成效，从2009年起全国各地如天津、宁夏、成都、重庆、杭州、珠海、广州等地根据当地医疗保险发展实际情况，积极探索将城镇居民医疗保险制度和“新农合”整合，开始城乡居民基本医疗保险制度逐步试点工作，截止到2013年全国已经有23个之多。城乡居民基本医疗保险制度打破了户籍束缚、破除了制度间的条块分割，弥补了我国医疗保险制度缺陷，使我国医疗保险制度城乡统筹从“无”到“有”。但同时我们也1 第一章绪论发现由于我国区域经济发展、居民收入水平不平衡，各省市城乡居民基本医疗保险政策筹资水平、筹资模式、医疗保险报销水平等存在明显不同。同时制度建立之初，为吸引城乡居民参保，提高制度覆盖面，同时考虑到城乡居民收入水平，制度基金筹集主要以政府补贴为主，城乡居民基本医疗保险居民自己缴纳的费用只占医疗保险基金的很小比例，而政府财政补贴却逐年提高，基本医疗保险福利性在逐渐增强。但随着参保人群逐渐增加，参保患者医疗需求提高，政府财政负担逐年加重，造成城乡居民基本医疗保险基金结余不足。2014年是城乡居民基本医疗保险制度进入全面发展阶段，即从“有”到如何“优”的新发展阶段。这一阶段将面临城乡居民基本医疗保障制度公平、可持续等问题，以及进一步提高城乡居民基本医疗保障制度保障水平，使医疗保险制度与居民收入水平相适应，与居住地经济水平相适应。这些问题受到当地政府部门领导和社会保障领域专家的关注。表1-1中国医疗保险制度构建相关政策汇总序号文件名称文件编号意义或内容《关于建立城镇职工基本医城镇职工医疗保险制1(国[1998]44号)疗保险制度的决定》度建立依据《关于加快推进新型农村合新型农合合作医疗制2卫农卫发[2006]13号作医疗试点工作的通知》度建立依据《关于开展城镇居民基本医城镇居民医疗保险制3(国[2007]20号)疗保险试点的指导意见》度建立依据《中共中央国务院关于深化中共中央国务院明确提出做好医保制4医药卫生体制改革的意见》（2009）度间衔接工作《中国共产党第十八次全国整合城乡居民基本基52012年代表会议报告》本医疗保险制度巩固全民基本医保，通6《2014年政府工作报告》2014年过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。因此在党和国家医疗保险制度整合政策思想指导下，对城乡居民基本医疗保险制度试点区域运行情况展开综合评价，对专门问题进行深入探讨，可以为下一步全国各地城乡居民基本医疗保险制度发展做好铺垫，为相关政府部门提供决策依据，同时将成为全国医疗保险制度深入改革和发展的战略需要。1.1.2研究目的基于国内外医疗保险已有的成果分析，本研究主要以天津市城乡居民基本医2 第一章绪论疗保险为例，对制度运行进行综合评价，并对制度运行过程中存在的问题如医疗保险真实保障水平、医疗保险基金结余水平、医疗保险政策工具等专门问题进行深入研究，为城乡居民基本医疗保险制度发展和完善提供政策建议。本研究主要目的有以下四点：一是通过对天津等城市医疗保险制度综合评价，了解目前我国城乡居民基本医疗保险政策保障水平、医疗服务保障水平、制度公平性和制度可持续性如何；随着经济发展和居民收入水平提升，该制度政策引导性如何，制度是否与经济发展适应性如何，是否应该适当提高城乡居民基本医疗保险缴费水平？该制度与城镇职工医疗保险制度有哪些差异？二是利用天津市城乡居民基本医疗保险参保个体数据，获得基本医疗保险实际保障水平，分析实际保障水平和政策保障水平差异？是什么因素在影响城乡居民实际保障水平的提高？三是利用天津市城乡居民基本医疗保险缴费、费用报销及影响制度运行的其他因素，实际测算城乡居民基本医疗保险基金适度水平，考察城乡居民基本医疗保险基金基金结余是否达到了国家要求？为达到医疗保险基金适度水平，保持基金收支平衡，个人缴费水平、医疗保险报销水平、政府补贴应处于什么状态？四是城乡居民医疗保险政策工具效能如何？政府应出台什么样的政策工具才能提高制度效能？1.1.3研究意义（1）理论意义1）本研究通过对国内外医疗保险制度评价理论和评价方法总结，从医疗保险制度保障水平、医疗服务保障水平、制度公平性、度可持续性四个方面构建城乡居民基本医疗保险制度综合评价指标体系，从定量研究角度对我国城乡居民基本医疗保险制度的保障水平和可持续性等进行综合评价，丰富和充实了城乡居民基本医疗保险制度评价理论体系。2）城乡居民基本医疗保险制度是一个复杂的系统工程，其涉及医疗保险政策制定、医疗保障水平、医疗保险基金、医疗机构建设等诸多内容。城乡及居民医疗保险制度需要研究的内容很多，如筹资模式、制度报销模式、制度运行效果评价、医保基金适度结余等，制度运行过程中还需要与区域经济发展水平，居民收入，人口结构等内容相适应。基于系统动力学模型的医疗保险基金适度结余测算，基于微观个体数据资料的城乡居民基本医疗保险实际保障水平测算，以及基于政策工具模型的医疗保险政策效能的分析为我国医疗保险基金结余分析和真实医疗保障水平分析提供了新的研究工具和研究视角。3 第一章绪论（2）实践意义1）城乡居民基本医疗保险制度的发展和完善适合中国国情，对于整合我国医疗保险制度，提高医保统筹层次，提高居民医疗保障水平具有重大意义。在总结各地区医疗保险城乡统筹经验的基础上，探寻制度运行中存在的问题和政策建议。相关研究成果可以为我国医疗保险试点工作提供借鉴意义；2）城乡居民基本医疗保险制度尚处于不断探索阶段，其参保对象以城乡居民为主，研究过程中将其与城镇职工进行比较，区别不同群体参保缴费能力和医疗需求，使城乡居民基本医疗保险制度政策制定更加客观、真实，同时将城乡居民基本医疗保险制度与新农合、城镇职工等制度展开比较，更有利于医疗保险制度发展趋势确定，为未来我国城乡居民基本医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度整合奠定实践基础。1.2相关理论基础1.2.1福利经济学理论福利经济学作为现代经济学的新的研究视角,为社会保障领域问题研究提供了可靠的理论基础和依据。福利经济学研究重点在于通过社会资源配置提高社会经济发展效率，通过收入分配实现社会发展公平，从而达到社会福利最大化的经济理论体系。1920年庇古理论的精华在于对经济福利和国民收入二者关系的描述，以及通过“收入均等化”方式促进社会经济福利的提高，利用政府经济干预[4]方式促进社会资源优化配置的论断。庇古认为为了促进货币收入的社会边际效用最大化，可以通过向富人征收消费税等税收形式获得救助基金，再通过免费教育、社会救济、医疗保险等直接补贴方式，将救助基金补贴给生活困难的人，实现收入由富人向生活困难的人的转移。当然，也可以以基本生活必需品、住宅生产补贴等间接方式达到收入由富人向生活困难的人的转移。事实上，收入均等化、国家干预等理论观点对西方发达国家经济发展和收入再分配起到了重要指导意义，“收入均等化“转移收入支付”以及通过调整资源分配来增进社会福利的理[5]论思想成为各国在构建医疗保险制度时重要的理论参考和政策制定依据。近几年，新福利经济学以意大利经济学家帕累托的最优为理论基础，以“社会福利”为宗旨，对福利经济学理论和观点进行补充、完善，试图诠释在社会资源一定条件下提高社会整体福利的问题。新福利经济学的观点得到了西方发达国家专家学者和政府部门领导的认同，成为西方发达国家社会保障制度建设的重要理论基础。在我国，城乡居民基本医疗保险受益群体以农村居民和城镇居民为主，这部4 第一章绪论分群体收入较低，医疗负担较重，国家通过个人缴纳和政府高额补贴的形式强制这部分群体参保。在福利经济学和新福利经济学理论指导下，为提高城乡居民医疗保障水平，政府可以采用国家经济干预措施实施社会资源重新分配，使收入在富人和穷困居民之间进行转移，以增进社会整体福利。1.2.2效率与公平经济学理论公平是社会中人类行为规范的行为准则，以及政治体制建设的核心价值观。我国医疗保险制度城乡统筹目的是为了实现医疗保障水平社会公平，因此，公平[9]理论是我国社会医疗保险制度改革需要遵循的首要的理论基础。学者们对医疗保险政策公平性的研究主要集中于对认知起点公平、过程公平、结果公平等理论探讨上，得出了社会医疗保险制度公平性的标准，即公平应该社会分配结果的公平。当前和谐社会环境建设,是我们党从新世纪我国社会发展基本特征出发提出的重大战略思想,社会公平能否得到满足是重点建设环节。但我国社会医疗保险制度建设过程中社会资源分配不公现象导致患者看病难、看病贵问题一直得不到解决。所以，社会医疗保险制度建设更应该注重社会公平,妥善协调社会医疗保险中各主体之间利益关系,建立与构建和谐社会相适应的社会医疗保险体制,使参保群体能够更好享受经济发展带来的社会福利。学者们对医疗保险制度进行研究过程中时，关注公平的同时更重视“效率”。医疗保险政策的效率性体现在三个方面:(1)技术效率:技术效率主要指产出固定情况下，如何使社会资源投入最小化问题。在技术效率条件下，生产成本是重点需要考虑的问题，即成本一定水平下使产出最大化的问题。(2)成本效率:成本效率指社会资源组合条件下，在一定的产出下如何使成本最小化问题；(3)配置效率:指资源最优配置，即通过对社会资源的优化组合使社会成员获得最优健康水平或消费满意度，或者说，资源最优配置要求经济体为社会成员提供他们需要的产品数量和类型，在增加一部人的产品数量和类型情况下，不会使[6-8]另一部分人的状况变差，即达到了资源帕累托配置效率。效率优先，兼顾公平是一个社会经济发展的根源，医疗保险制度发展必须兼顾效率与公平，才能保证医疗保险质量。各国社会医疗保险制度建设的初衷大多基于提高全体社会公民的生活水平和健康保障水平，因此社会医疗保险制度价值判断标准大多倾向于该制度能否为当地居民提供适当的医疗保障水平，该制度是否是一个惠民的、公平的制度体系，同时，从各国社会医疗保险制度建设的历程来看，该价值判断标准一直是各国医疗保险制度构建的重点和难点。5 第一章绪论1.2.3城乡医疗保障制度统筹发展理论长期以来，我国社会医疗保障制度建设努力实现的目标就是构建全民医疗保险制度体系，提高居民医疗保险保障水平。截止到2007年止，中国社会医疗保险碎片化的制度结构使得不同群体间医疗保险管理分属不同部门，不同群体缴费水平、费用报销水平等存在较大差异，而且很多地区仍有很多人员未参保，碎片化的医疗保险制度结构成为我国全民医保制度构建的一大障碍。2009年在国家政策指导下，新医改方案明确强调要做好医疗保险制度衔接工作，通过有效整合社会医疗资源，逐步提高医疗保险统筹层次，实现城乡居民医疗保险一体化。因此，城乡医疗保险制度统筹是我国医疗保险制度发展的趋势，在这一背景下，国内很多学者进对新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度进行了大量研究。在我国社会医疗保险整合路径研究方面，国内学者存在不同的观点，具体可分为两种：一种观点认为在原有医疗保险制度框架下，没有必要打破原有制度框架，只需通过渐进主义方式，构建不同缴费机制、报销机制和服务机制的多层次医疗保障体系，以强制性全民参保完全可以最终达到城乡居民医疗保险制度建[10]立，持这种观点的学者如顾昕(2008)。另一种观点认为，上述形式只是完成了城乡医疗保险制度层面的全民医疗保险覆盖，但上述形式不利于参保患者保障水平提升，因此应该在原有制度基础上，对我国医疗保险制度、医疗资源进行有效整合和衔接，才能最终构成覆盖城乡的医疗保险制度体系，才能确实保障居民[11]医疗需求，持这种观点的学者如刁孝华、谭湘渝(2010)。整体上来看，学者们对第二种道路支持度要更高一些，这种方式更加公平、有效。支持第二种观点的学者包括孙祁祥、朱俊生(2007)指出“将来城乡医疗保险制度整合的第一步就是着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度[13]的整合；胡大洋（2008）明确提出我国社会医疗保险制度建设应该首先完成制度全覆盖，其次整合城乡医疗资源，解决制度碎片化问题，最后才是解除居民身[14]份限制，构建统一的全民医疗保险制度；申曙光(2009)明确强调“解决城乡居民基本医疗保险制度衔接、合并问题，应该首先考虑将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并，其次再逐渐与城镇职工医疗保险制度合并，这样做的原因主要在于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的缴费方式和保险待[12]遇水平更接近”；郑功成(2010)在其学术成果中提出“医疗保险城乡一体化的发展方向应该是将新型农村合作医疗与城市居民基本医疗保险并轨条件下去完成”。6 第一章绪论1.3相关概念界定1.3.1公共政策和制度的区别(1)制度有关制度评价和政策评价之间的区别，长期以来学者们有很大的争议，也有很多学者对此进行了分析。学者们对制度研究最初集中于政治方面，近二三十年，制度的概念才逐渐扩展并应用到经济、社会等其他领域。在《有闲阶级》一书中，制度学派创始人凡勃伦曾对制度的概念做了详细解释，他认为制度是社会中的个体的习惯，是个体在生活过程中形成的思维习惯[15]”。二十五年后，凡勃伦在再次在其著作中强调，制度是被社会公众认可和接受的社会习俗，或者社会公理。与凡勃伦观点相不同的是,康芒斯认为制度是买卖、管理、限额三种交易的运行机构，为了维持这种运行机构的运转，需要构建一定的规则。在家庭、公司、[16]工会、国家等组织中，这种维持运行机构运转的规则被称之为制度。同时康芒斯强调“如果能够制定一种运用于一切组织的“制度”，则制度是被社会规则规范着的个体行动”。制度学研究学者舒尔兹认为:“制度可被认定为是一种行为规则，即规范社会、政治及经济行为的规则”；新制度经济学家诺斯对制度的定义是:制度是为规范公众的关系而人为制定的一些社会游戏规则，这种社会游戏规则受社会环境[17]影响，会根据地区、国情而变化。因此，虽然学者们对制度并没有精确的语言进行清晰界定，但对制度的外延基本认识，即制度是包括规则和习惯两部分的规则，它对公众的社会行为产生制约，同时也就决定了社会利益关系。(2)公共政策政策一词可能大家司空见惯，但对这一概念的解释我们需要进行一定梳理。“政”在中国古汉语中是政权、政事。“策”字的内涵是对策、计策，因此“政策”在中国古代解释为“政治策略”的意思。关于政策一词的解释学者们做了大量研究，同时指出在我国，政策即主要指公共政策。美国学者伍德罗・威尔逊对公共政策的概念进行界定，即公共政策是由拥有[18]立法权力的政治研究人员制定的有国家公务人员具体实施的法律和政策规范。这种概念界定认为公共政策的主体是政府部门、表现形式是法律和法规，政策执行人员是政府行政人员。美国学者弗雷德里奇对公共政策进行界定，他认为公共[19]政策在一定环境下，组织、个人和政府部门有组织、有计划的活动过程。弗雷德里奇对公共政策概念的界定表明公共政策是在一定政策环境下，利用政策规7 第一章绪论范达到某一既定目标。相同的是，上述两种政策定义都对政策主体和执行人员、政策目的进行了界定。此外，台湾学者伍启元对公共政策定义为“政府所采取的对公私行动的指引”；内地学者张金马认为公共政策是国家政府组织部门制定的指导团体和个人[20]的行为准则；陈振明教授认为公共政策是为了实现社会发展目标，由国家政府[21]部门制定的指导个人或团体的具有法律效力的办法、方针、条例等。(3)二者的区别通过前面所述，我们对公共政策和制度有了一定认识，但仍是无法对二者进行很好区分，因此我们对二者的关系进行探讨。首先，政策和制度来源不同，可分为内生制度和外生制度两种。内在制度是指社会个体生活经验积累、升华的有利于解决人类社会问题的方式和方法；外在途径制度被认为是由管理者外生设计产生的制度内容；政策产生的途径只有一条，即外在产生。其次，政策和制度稳定性不同。内生制度稳定性要优于外在途径产生的制度；政策也具有一定的稳定性，但公共政策的稳定性受环境因素影响较多，因时间、地点、政策群体等不同而不同。综上，制度和政策的稳定性强度依次为：内生制度-外生制度-政策；第三，政策和制度调控范围。不同政策是外生的，受环境因素影响较多，因此政策往往只存在于人类社会发展的特定阶段；但制度包括内生和外生两种途径，制度往往会持续存在于人类社会发展整个过程，具有长期性；从发展空间来看，制度覆盖的空间范围涉及公共组织、企业、行业协会、政府等都在其调控范畴内，但政策的覆盖范围要相对狭窄，政策的覆盖范畴一般只包括特定的社会关系和对象；第四，政策和制度实施机制有明显差异。政策是国家统治阶级意志的真实反映，政策的实施以国家暴力强制为坚强后盾；而制度的实施一方面会依靠法律、法规等政策工具，另一方面会依托风俗、习惯等内生制度；因此，制度和公共政策存在本质的区别。医疗保险制度是在一定的区域范围内，依靠筹资机制、资源分配机制、基金利用机制构成的制度，是一个国家或地区医疗保障管理模式。医疗保险制度的形成是人类为了缓解个人没钱看病，因病致贫等风险，以基金形式形成的风险分担模式，体现了人类经验积累和智慧，制度发展具有其稳定定，制度调控对象属于全国范围，制度实施以国家法律为基础，但同时尽最大能力尊重参保者个体意志。8 第一章绪论1.3.2城乡居民基本医疗保险制度基本医疗保险制度概念最初用于城镇职工医疗保险，是指通过国家立法，由政府财政、用人单位和职工共同参加，为解决居民因病致贫等问题，由国家财政能力、用人单位和职工承受能力而确定医疗保险基金筹集、分配和使用的基本医疗保险制度，其主要作用用来确定职工的基本医疗保障水平，该制度具有广泛性、强制性和共济性特征。为提高基本医疗保险覆盖面，我国政府通过多层次保险制度相继构建城镇职工医保、新农和城镇居民医保制度。城乡居民基本医疗保险是在新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、中小学生及婴幼儿住院互助金的基础上合并形成的新的城乡一体化的医疗保障制度。该制度的建立目的在于解决我国医疗保险碎片化问题，同时有助于提高我国医疗保险统筹层次。该制度的建立和完善都将为未来我国医疗保险全国统筹奠定良好基础。1.3.3城乡居民基本医疗保险制度评价制度最初起源于政治学研究，学者们对制度的评价也最初来源于对政治制度的评价，并多从政治制度来源说明政治制度的性质。根据这种观点，学者们曾推出政治制度评价的观点：(1)制度反映了统治阶级意志，但制度更应该是合法化；（2）制度实际反映了社会中不同利益群体的力量均衡情况；（3）制度变迁是社会共同体内新生力量意志战胜原有制度的结果。就制度的有效性而言，根据制度产生目的，学者们认为一项好的制度应该能促进经济发展，有效促进国家竞争力的提升，有效保障人权实现，有效促进社会普遍福利，有效促进信任合作的制度，同时满足适应性、复杂性、自主性等特征[22]。医疗保险制度目的在于通过国家立法形式，分配医疗资源，规范医疗保险市场，不断提高参保人员基本医疗保障水平，最终消除人民群众“因病致贫”等问题。医疗保险制度发展至今，参保者受益颇多，其合法化和合法性毋庸置疑，但该制度的公平性、有效性、可持续性等问题仍需要检验。因此我们将城乡居民基本医疗保险制度评价定义为：“依据一定的评估标准和原则，采取科学、有效的方式和程序，根据调研获得的信息，对我国城乡居民基本医疗保险制度内容、影响因素、最终实施效果进行科学、合理评价，找出制度存在问题，并积极探索问题解决方案的过程”。但实际制度评价过程中，由于我国医疗保险制度发展面临的问题很多，如医疗资源分配不均、医疗管理体制等问题是我国城镇职工医疗保险等同样面临的，9 第一章绪论这些医疗保险共性问题我们暂不涉及，所以我们对城乡居民基本医疗保险制度评价更多倾向于该制度中医疗保政策内容本身以及政策实施过程中制度效果进行评价。1.3.4城乡居民基本医疗保险真实保障水平医疗保险保障水平是一国医保制度实施效果的集中体现。纵观学者们的研究成果，学者们对医疗保险保障水平的研究主要分以下三类：（一）从宏观角度来看，有的学者用一国医疗费用总额占国内生产总值比重，或卫生总费用占国内生产总值比重来体现该国社会医疗保障水平。（二）从医疗保险政策制定角度，有的学者用医疗保险政策工具来衡量一国或地区医疗保障水平，如医疗保险起付线，封顶线，医疗保险政策范围内报销比（如住院政策范围内报销比等），其中住院政策范围内报销比指参保患者住院医疗费用中统基金支付的比例。（三）从参保就医患者角度，医疗保险保障水平主要指参保患者就医过程发生的医疗费用中由医疗保险基金统筹支付部分所占比来表示。对比分析以上医疗保险保障水平三种衡量方法，我们认为不管是宏观角度分析，还是从医疗保险政策制定角度，两种方法都只能衡量一国或地区医疗保障水平的表明现象，受医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及地区医疗机构服务水平，医疗保险信息化程度等因素影响，患者真实保障水平远低于政策保障水平，因此我们认为只有第三种，从参保患者角度，用参保患者就医过程发生的总医疗费用中由医疗保险基金统筹支付部分所占比来才能真实体现一个地区医疗保障水平的高低。1.3.5城乡居民基本医疗保险基金适度结余医疗保险基金结余指医疗保险制度运行过程中，基金筹资总额减去基金支出后剩下的余额部分。目前，我国医疗保险制度实施“现收现付”制度，因此，医疗保险基金适度结余是制度可持续发展的前提。但医疗保险基金结余不能过多，也不能过少，医疗保险基金结余过多，表明居民医疗保障水平较低，医疗保险基金结余过少，表明医疗保险制度难以持续。因此，该指标必须维持在适当水平。医保基金结余率指标分当年结余率和累计结余率两类指标，医保基金当年结余率指当年医保基金结余除以当年医保基金筹资总额，医保基金累计结余率通常指医疗保险基金累计结余除以当年医保基金筹集总额。有的学者认为，医保基金累计结余率指标从更长期角度考察了医保基金结余水平，同时认为如果上一年医疗保险基金结余加上本年新筹集的保险费用能够在95%的概率水平上保证本年10 第一章绪论[23]医保基金不出现赤字，则认为该累计结余指标是适宜的。所以，医疗保险基金累计结余指标比当年结余指标更具有实用性。为维持我国基本医疗保险制度发展，国家人力资源和社会保障部门规定我国医疗保险基金累计结余必须控制在能够制度6至9个月的支付水平上；国际上累计基金结余率规定标准以不应超过基金收入20%为宜。1.4国内外研究回顾1.4.1国际医疗保险运行的模式按医疗保险基金筹资方式划分，目前国际上医疗保险运行模式可划分为四种[24-32]模式：免费医疗保险、商业医疗保险、社会医疗保险和社区合作医疗保障。免费医疗保险模式在发达国家和发展中国家都有实施，发达国家包括英国、加拿大等，发展中国家主要包括马来西亚、越南等国家。免费医疗保险模式的保障对象是全体国民，以英国为例，医疗费用79%来自政府税收，剩余的将近21%主要居民医保缴费。英国政府所建立的免费医疗保险模式分两个层级医疗系统：社区卫生保健系统和医院服务系统，其中90%以上的居民医疗保险服务来自于社区卫生保健系统。但医院服务系统是英国医疗保险服务系统经费最大消费系统，其中70%的医保经费用于医院服务。英国免费医疗保险模式中医疗费用支付主要通过社会保险主管部门将医疗费用直接支付给医院和药品供应者，因此，患者与医院之间没有直接财务往来。商业医疗保险模式以美国为主。商业医疗保险服务经费主要来自于保险费，其中包括参保者个人缴纳及雇主缴纳。在商业医疗保险中，医疗服务费用支付以个人支付为主，政府只承担医疗费用的一小部分，具体包括老年人、残疾人和低收入群体的医疗补助等。在商业医疗保险模式下，医生不属于某一家医院，而是以个体营业形式加入社会组织，同时医疗机构以私立医院为主，私立医院对医疗服务价格具有自主定价权，使商业医疗保险的市场最大限度地发展，从而导致医疗服务费用不断提高。截止目前为止，美国医疗费用是世界上最贵的。社会医疗保险模式的典型代表是日本、德国和法国。社会医疗保险是被采用最多医疗保险形式，目前已经有多于100个国家以该模式为主。这种模式是一种强制性的参保模式，医疗保险缴费以雇主和雇员缴纳为主，当地政府给予适当补贴。社会医疗保险模式具有较高的覆盖率，追求权力和义务相结合，以及社会公平性。但由于医疗保险费用筹集、支付和补偿涉及多部门，加大了制度运行中的[33-37]监管难度。社区合作医疗保险的典型代表为泰国。该模式实施范围以社区为主，依靠11 第一章绪论社区的力量，按照“风险共担、互助共济”的规范，利用群众集资方式获得医疗保险基金，以预付方式为参加医疗保险的患者提供医疗服务。综上，对这几种医疗保险模式进行比较分析可知，大部分国家医疗制度仍然不完善，如英国的全民免费医疗保险体系造成公立医院效率低下，国家财政负担较大，医疗保险存在逆向选择等问题；美国的商业医疗保险模式虽发展迅速，但低收入农民受经济条件约束不能参保；日本的社会医疗保险模式虽然取得了一定成效，但与中国农村人口相比，日本农村人口较少，社会医疗保险模式更容易实施。结合中国实际情况，有的学者提出了中国医疗保险模式更类似于社会医疗保险模式，因此可以“远学德国、近学日本”，取其精华发展中国医疗保险制度。1.4.2医疗保险城乡统筹必要性因中国人口众多，近十年来，我们国家医疗保险处于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三种模式独立发展状态，为提高医疗保险统筹层次，根据三种医疗保险发展特点，在筹资和医疗保险报销上有很大相似之处，因此学者们提出将城镇居民医疗保险和新农合整合发展的建议。医疗保险制度发展及改革方面，如郑功成(1998)、陈智明(1995)、程晓明(2003)、张再生(2012)研究普遍认为我国医疗保险制度满足了制度设计时期居民医疗保险需求，但随着经济和社会发展，流动人口增加，当前的医疗保险制度已[38-41]经不满足当前的医疗需求，医疗保险制度改革是时代潮流发展的产物。提高基本医疗保险服务方面，如杨红燕（2003），雷海潮(2008)从人人享有基本医疗卫生服务角度，从提高公共筹资、提供公共财政投入、构建精简统一效[42-43]能的行政管理体制等角度提出建立基本医疗卫生制度的要求；胡琳琳(2003)从城乡居民身体疾病产生因素角度对我国医疗保险碎片化进行有效分析，认为市场化改革和城乡二元结构的存在导致了城乡参保者在收入水平、公共服务和社会医疗保障水平上存在明显差距，必须改变二元制社会保障模式才能缩小城乡健康[44]差距，提高农民健康水平。完善医疗保险制度政策内容制定方面，梅丽萍(2009)从全民医保角度提出来制度城乡统筹的必要性，同时指明城乡统筹是改变医疗保险制度设计缺陷、提高[45]医疗保险制度公平、效率和可持续行的需要；郑秉文(2009)从我国社会保障“碎片化”角度，通过对欧洲、英国和法国碎片化制度的起源和现状分析，对美国统一制度优势比较，得出我国社会保障制度碎片化是国内强势群体和弱势群体博弈的过程，存在制度设计缺陷和认识误区，更是中央权力弱化的表现，因此全国统[46]一的社保制度成为未来社会保障发展趋势；郑功成(2010)以病有所医为发展目标，认为我国当前医疗保障制度正在经历试验期向定型期的转变，我国医疗保险12 第一章绪论制度改革目标应该走“3-2-1”路线，即将城镇居民医疗保险制度和新农合制度统筹，再将其与城镇职工医疗保险制度整合，最终建立全国统一的国民健康保险[47]制度；宋震(2012)认为随着经济发展，我国医疗保险政策应顺应社会需求，努[48]力做好制度衔接工作；崔仕臣(2013)以实践探索研究手段，证明医疗保险二元化的格局使得居民医疗保险制度有失公平，城乡医疗保险制度统筹应来自于政府[49]对制度顶层设计以及地区实践经验的积累。改善医疗保险福利经济方面，顾海(2012)明确指出随着城市化进程发展，城乡二元制医疗保险体系已经不能适应经济发展和居民需求，因此，针对参保人福利角度而言，应通过统筹城乡医疗保险制度缩小城乡差距，同时因地制宜探索本[50]地医疗保险制度发展模式；李佳佳等(2013)通过实地调研数据的研究结果显示，医疗保险城乡统筹过程中，医疗保险福利补偿更多倾向于高风险人群、高收入阶层和农村居民，中等收入参保群体的医保福利相对较低，因此，针对不同收入阶层的福利差异，应在医疗保险制度制定过程中进行进一步细化，使不同群体[51]医疗保险补偿差异控制在一定范畴内。综上，我国医疗保险城乡统筹是在经济、社会发展过程中，为了满足居民基本医疗需求，弥补医疗保险制度缺陷，实现人人平等享受医疗保险福利的必然要求，这一点在学术界基本达成共识，但如何实现医疗保险城乡统筹仍需要进一步探索。1.4.3医疗保险制度理念与目标制度构建理念和目标是制度设计的前提以及所要追求的最终效果，制度构建理念与目标的明晰有助于制度及其实施效果评估。学术界关于医疗保险制度建设理念与目标的研究很多，如袁长海(1999)从基本医疗保险的模式和层次对我国医疗保险进行界定，同时认为可根据参保患者可[52]负担的医疗费用支付水平对我国基本医疗保险进行界定；王宗凡(2009)在相关调查理论分析和政策研讨的基础上，将我国2020年医疗保障体系建设中期目标定义为“建立、健全基本医疗保障制度体系和城乡居民多层次医疗保障体系，切实提高城乡居民基本医疗保险覆盖率，消除医疗保险参保[53]人员流动性的制度障碍，逐步提升参保人员医疗保障水平”等；刘新建等(2007)对我国城市和农村医疗保险制度差异进行比较，认为医疗保险制度体系统筹目标最终应该是医疗保障制度的一体化，如医疗管理机构一体[54]化、医保基金一体化和卫生资源一体化；刘君(2008)研究表明在目前我国三项医疗保险制度存在的前提下，要建立“以人为本”的医疗制度，必须即打破参保人身份限制，发挥城镇居民医疗保险13 第一章绪论[55]制度承上启下衔接作用，最终提高居民医疗保障水平；陈健生(2009)以成都市基本医疗保险统筹为研究对象，认为当地医保改革目标是：整合成都域内制度碎片化问题，通过多档缴费模式对政策进行优化设计解决医疗保险一体化问题，缩小成都参保居民的医疗保险缴费和医疗费用报销差[56]异；刘玉娟(2011)以广西城乡居民基本医疗保险为例，认为应该把新农合和城乡居民医保两项制度合并，建立城乡统一的居民医保制度，并通过强制性制度提高医疗保险统筹层次，增强门诊服务等内容，提高居民疾病预防和身体保健意识等[57]；尹爱田(2012)在“保基本、强基层”的战略目标的指引下，对山东省社会经济状况及居民医疗费用进行测算，认为山东基本医疗保险制度统筹目标应该是由[58]政府统一组织的、覆盖全体公民和地区的非全民“免费医疗”制度；梁鸿(2012)研究认为我国基本医疗保险在政策执行过程缺乏监督，使得政策目标往往出现偏差，因此目前医疗保险制度改革更应该重视制度理念设计、制度[59]过程管理和政策激励几个方面。综上，从长期来看，在我国居民医疗保险制度建设目标应该以保基本、多层次和可持续为基础，同时运行过程中兼顾公平和可流动性，为了实现这一目标，短期内各地区必须根据区域实际经济发展情况，通过制度设计，打破参保人身份限制和“一元制度、分档选择”等多种形式使医疗保障制度无缝隙覆盖，才能真正做好制度衔接工作，切实提高参保者医疗保障水平。1.4.4医疗保险制度效果评价原则制度评价标准是评价方案体系的有机组成部分，是依据制度自身和客观评价环境而设立的、衡量公共政策是非利弊的价值尺度，也是制度评价的基本依据。[60-63]国外医疗保险制度评价主要侧重于公平、经济、效益、效果等方面。公平是社会保险最基本的目标，世界发达国家强调医疗保险的社会化、广覆盖，在保障人民基本医疗基础上尽量使医疗保险覆盖人群扩大化；经济原则主要指医疗保险制度改革是否能有效降低社会整体医疗费用增长，而不是简单的进行医疗费用的转移；效益原则主要指医疗保险制度运行过程中，医疗卫生资源的配置效率和利用效率是否合理；效果原则主要指医疗保险制度实施质量，如医疗保险基金利用情况，患者满意度等。同时有学者认为从其他角度对医疗保险制度进行评价，如美国加利弗尼亚大学的胡德伟教授认将评价标准界定为医疗保险服务，医疗费用和医疗服务质量三个方面，其中医疗保险服务主要从服务公平和利用效果可及性，医疗费用则侧重于费用利用效率和费用控制效率，医疗服务质量包括患者身14 第一章绪论[64]体健康程度和患者对医疗服务的满意度。具体实践研究方面，Blewett，DavernandRodin(2005)对拉丁美洲农村人口医疗保险覆盖现状进行分析，认为拉丁美洲肉类加工业比当地农村建筑业和零[65]售业具有较高的医疗保险覆盖率；JackandSheiner(1997)对医疗支出津贴的福[66]利效果进行了分析；BarnighausenandSauerborn(2002)对德国医疗保险进行分析，从福利待遇、保险需求、经济状况等方面为中等和低收入国家医疗保险发展[67][68]提出良好建议，还有的学者从医疗保险可及性、福利性等角度进行了研究。国内医疗保险制度评价原则主要包括经济效益、社会效益，公平、效率、质量和可持续性等。张笑天（1996）对主要从经济效益和社会效益医疗保险制度评价，其中经济效益侧重于对医保基金的管理，社会效益则侧重于医疗保险的覆盖[69]率、可及性、可得性和居民满意度等。王盼(1998)，张太海，董炳光（2004）运用层次分析法等，对医疗保险制度评价要素，即公平、效率、质量和可持续性，[70-71]同时认为这四个要素是相辅相成，互为条件。实践研究方面，伊洪丽(2005)，王翠琴(2009)、顾昕(2006)，朱坤(2013)等分别从公平、效率等方面对不同地方、不同人群医疗保险进行了评价，认为现阶[72-75]段我国医疗保险制度本身存在公平和效率等问题；吴成丕(2003)利用基尼系数等多种测量方法对威海市医疗保险制度模式公平性进行评价，研究结果显示威海市医疗保险筹资模式有效改善居民收入对医疗保险不平等的影响，但筹资系统[76]的再分配效应会加大居民收入不平等的影响；吴传俭(2005)研究认为我国医疗保险基金筹集方式、公共医疗资源和居民医疗费用补偿机制等均存在不平等现象，他从医疗费用精算、提高参保人群覆盖率等几个角度提出了促进我国医疗保[77]险制度公平性的解决办法；刘俊霞(2013)从可持续性角度对我国医疗保险制度开展有效分析，研究结果认为我国医疗保险制度存在参保群体老龄化、参保逆向选择、医疗保险成本上涨、医保基金贬值等风险，这些风险会对制度可持续发展[78]造成严重影响。同时随着医疗保险制度发展和参保需求上升，学者们已经不再满足于对医疗保险制度的客观评价，而更多关注参保群体医疗服务感受、制度与经济发展适应性、制度对居民身体健康影响等。肖宏伟(2012)等从经济发展、社会发展等研究[79]成果认为我国医保制度滞后于经济和社会发展需求结论；董志勇(2009)，李佳，吕学静(2013)，王震(2007)，徐强(2012)等分别对参保人员参保行为和满意度进行[80-83]了分析；辛鸣(2005)从哲学视野中认为制度评价需要确立三个标准:合理性、[84]合法性和现实性；靳刘蕊(2007)为了对医疗保险制度进行有效评价，从客观和主观角度构建医疗保险制度评价指标体系，具体包括医疗保险制度的功能目标、保障程度、制度运行、制度公平性等适合度以及参保居民的满意度，医保制15 第一章绪论[85]度运行结果与参保着期望之间差距等维度。综上，城乡居民基本医疗保险制度建立以来，通过个人缴费和政府补贴形式使城乡居民医疗保险达到了全覆盖，解决了医疗保险可及性问题；参保群体医疗保险满意度因个体体验和个体经济状况有很大差异，主观性较强。因此，从医疗保险评价原则角度来看，我们认为城乡居民基本医疗保险制度实施效果评价过程中应更多从“公平、效率、质量、可持续”四个维度进行分层客观评估，同时包括参保人员满意度，医疗保险制度与经济、社会发展适应性、医疗保险制度运行结果与预期期望差距等主观评估。结合我国目前城乡居民基本医疗保险发展现状，城乡居民基本医疗保险制度的发展更应该注重参保居民保障水平提升、医疗保险的公平性、可持续性和多层次发展，最终实现医疗保险制度与经济、社会发展相适应。1.4.5医疗保险制度效果评价方法早期国外学者对医疗保险政策效果评价主要利用试验资料进行对比研究。如Newhouse、KeelerandRolph、Manning等人的研究表明，更加规范性、程序化[86-88]的医疗保险制度使得居民对医疗服务需求不确定性得到明显下降；此外，Manning等利用HIE资料研究了医疗保险成本分担机制对医疗服务利用和中年人身体健康程度的影响，同时通过对医疗保险服务需求的量化分析研究医疗保险收益风险和道德风险带来的费用均衡问题；JoanL.Buchanan利用HIE资料构建了非实验赔付计划模拟模型，试图通过医疗费用支出和风险规避数据资料分析，[89]获得一个经济上最优的医疗保险计划。后期学者们不断运用统计学、计量经济学如线性回归、Logistic回归等计量经济学模型非参数数据包络分析（DEA）等方法，如ArdeshirSepehria(2006)使用面板数据对越南非盈利健康保险对自付医疗费用负担的减轻效果进行了评估[90]；AntontoJetal.(2005)利用得分匹配法（PSM）对哥伦比亚穷人医疗保险资助[91]计划实施效果进行了评估。DavidHughes（2010）对泰国的全民医保政策进行分析，并提出运用资金筹集改变福利体系观点，过度城市医疗服务地区资金应实现向医疗服务和设施不足的农村地区转移。Hounton(2012)等学者利用卫生服务的死亡率和发病率对布基纳法索国农村地区以社区为基础的医疗保险（CBHI）计划的有效性进行了评估，并指出有效地社会稳定与安全对国民医疗保险的重要[92]性。但直到目前为止，学者们对医疗保险的研究主要集中于某一项医疗保险政策实施结果，通过构建指标体系对医疗保险制度实施效果评价的研究相对较少，该研究更多的来自于国家层面。国家医疗保险制度评价制度较为完善的以英国为典16 第一章绪论型代表。英国最早在2000年建立了一套全民健康保险制度评价指标体系，是目前世界上比较全面的国家级医疗保险制度效果评价体系，其评价的主要要素包括：社会成员身体健康改善程度、全民保健制度的可及性、公平性、适宜性、卫生服务效率、全民保健服务体验和感受、医疗服务的健康结果等。英国的全民免费健康保险制度资金主要来源于税收，制度对象是全体国民。因此英国的评价制度不涉及健康保险资金筹集、居民参保能力、卫生资源配置等内容，制度评价也不包含这些环节；同时该制度从1948年建立并运行50多年，因此制度评价更多倾向于制度长期效果，而很少关注制度运行过程。国内医疗保险制度评价起步相对较晚，但评价方法的引入和运用发展较快，除统计学、数学、计量经济学、运筹学等方法，如TOPSIS法、神经网络、支持[94-107]向量基、双重差分、倾向匹配、倍差法等方法对医疗保险政策效果进行评价，如甘犁（2010）用双重差分法对我国基本医疗保险与居民消费之间关系进行研究，结果显示投资于基本医疗保险的政府资金的使用是有效率的，医疗保险政府[108]支出有助于刺激消费，减少居民储蓄；胡宏伟(2012)利用双重差分、倾向匹配法研究认为城镇居民医疗保险制度对参保居民身体健康促进作用显著，特别是[109]对老年人、低收入群体的医疗卫生服务的利用具有明显的促进作用；孟德锋(2009)借助倍差分析方法考察了新型农村合作医疗对参保农村居民卫生服务利[110]用水平的综合效果，黄枫、甘犁(2012)用差分模型对医疗保险中的道德风险因[111]素和医疗服务的过度使用展开了深入探讨；庄巧娜等(2013)用logistic模型实证研究了住院费用和实际补偿比及其影响因素，研究结果显示住院费用和实际补偿比与医疗保险筹资额呈显著正相关，同时补偿级别、住院费用与实际补偿比呈[112]显著负相关。医疗保险制度评价体系建设方面，国内学者做了大量的研究。如靳刘蕊(2007)从主观和客观角度对我国社会保障制度评价体系进行划分，具体内容包括社会保障制度的内涵、功能目标、社会保障制度运行带来的经济效果、基金运营以及社会成员对社会保障制度的满意度等；韩金峰(2010)在我国社会保障体系运行基础上，根据一致性、科学性、可行性等原则建立了社会保障系统综合评价模型，并利用模糊评价法、数据包括分析和神经网络模型对我国社会保障运行效果展开了[113]综合研究；张晓(2005)从制度环境、管理体制和运行机制三个维度构建了社会医疗保险制度改革指标体系，具体内容包括经济发展与社会进步、居民生活水平与健康状况、卫生医疗服务体系建设、药品医疗与药品流通、医疗保险基金筹[114]集、医疗保险基金支付、服务管理与职工满意度等多个方面；陈玉兰(2007)通过对调查问卷和访谈等方式，对医疗保险参保主体的医疗保险改革的知晓情况[115]和满意状况进行了评价；王翠琴(2009)通过对国内外医疗保险制度评价内容进17 第一章绪论行综述，从业绩指标、财务指标和管理指标三个维度构建了农民工医疗保险有效性评估指标体系，包含医疗保险财务收支和成本指标、医疗保险费用控制和行政[116]效率等内容；梁鸿(2012)对“基本医疗保险”概念及专家观点进行了详细区分，从制度维度、价值维度和效用维度构建基本医疗保险制度评价指标体系，具体内容包括医保的覆盖面、保障内容、保障程度、医保的公平、医保的可及、医[117]保的有效、基本医疗的安全、经济、适宜等。通过对已有研究成果的整理,国内外医疗保险制度及其评价的相关研究虽然较多，但受各国医疗保险制度差异影响，受实践和相关数据资料收集困难的影响，只有少数国家具有医疗保险综合评价指标体系能够对本国医疗保险制度及其效果进行客观评价。我国医疗保险制度是近几年发展起来的，但目前并没有建立一套系统的、科学的医疗保险制度综合评价指标体系，更缺乏对医疗保险制度及其实施效果评价的研究。因此，在相关研究综述梳理下，构建医疗保险评价指标体系并选择恰当综合评价方法对我国医疗保险制度进行动态评价，对于提升我国医疗保险质量和医疗保险制度的可持续性是非常有必要的。1.4.6医疗保险制度运行的其他因素学者们对医疗保险制度评价内容主要包括医疗保障水平、医保基金运行、医疗机构管理等影响医疗保险制度运行的因素进行深入研究。医疗保障水平方面，学者们对医疗保险保障水平进研究主要分两个方面：一是从宏观角度衡量医疗保障水平与当地经济发展是否相适应性，如邵平(2012)从宏观角度分析认为一国医疗保障水平可以用医疗保险支出占国内生产总值的百分比表示，同时认为目前我国医疗保障水平基本与经济发展是同步的，但远落后[118]于发达国家保障程度；二是利用参保者住院费用补偿比来衡量参保者医疗保障水平，如张英洁(2007)、张柠(2014)、王娟(2014)和郑振佺(2013)以新型农村合作医疗制度为研究对象，对参保者住院保障水平进行研究，研究结果认为受多因素影响，我国农村居民医疗保障水平得到有效缓解，但仍低于政策保障水平[119-122]；三是提高医疗保险保障水平解决办法方面，毛正中(2011)、李亚青(2013)、焦克源(2011)周绿林(2014)等学者认为应明确辨析参保者医疗保险政策保障水平和实际保障书评之间差距，设定医疗保险保障水平上限和下限，并通过提高医疗保险覆盖率、提高医疗保险政策保障水平和二次补偿比等方式提高我国医疗保险[123-129]制度保障水平，但这些对于提高我国医疗保险保障水平而言有限。医疗保险基金方面，学者们研究主要分三个方面，一是医疗保险费率测算。如穆怀中(1998)，黄丞(2004)，贾洪波(2009)等对社会保障适度水平进行测算过程中对我国医疗保险的适度水平、医疗保险缴费水平进行了研究，为医疗保险基金18 第一章绪论[130-134]筹资标准提供了参考；二是对影响医疗保险基金筹集和医疗保险基金运行风险进行分析，如田国栋(2006)、唐艳林(2011)、徐伟(2013)、申曙光(2012)研究认为患者住院率、医疗费用补偿水平、参保者收入水平、政府补贴金额等都会对[135-138]参保者未来参保医院和医疗保险缴费产生显著影响；钟邃(2006)、路云等(2012)对我国医疗保险基金运行平衡能力进行风险分析，并构建了风险预警体[139-140]系，提出风险预警方案；三是对医疗保险基金结余水平研究，如黄凯阳(2008)、徐伟(2013)对地区医疗保险基金当年结余和累计结余进行分析，认为我国目前医疗保险基金结余存在显著地区差异，有的地区入不敷出，有的地区结余过量，其中地区经济发展水平、居民医疗保险缴费等都对医疗保险基金结余有显著影响，研究认为各地应根据当地医疗保险基金现状，探讨影响基金结余的各因[141-142]素，并有针对性的提出解决办法。医疗机构管理方面，首先，近年来学者们对参保患者卫生服务利用、医疗机构选择等角度衡量医疗机构对医疗保险政策效果的影响，如赵绍阳(2014)江金启(2013)、王翌秋(2009)等通过微观个体数据衡量医疗保险政策、医疗机构地点分布、医疗机构设置配置等条件对参保患者就诊单位选择问题，研究发现医疗保险政策向基层医疗机构倾斜可以引导更多的患者前往基层医疗机构就医，但这种政策倾斜的影响只对少数患者产生明显效果，其作用并不能足以改变患者对大医院的偏好，参保患者医疗服务需求和卫生服务利用方面对大医院的偏好更多是[143-149]因为大医院享有更优的医疗资源；其次，在城乡医疗保险制度整合条件下，顾平(2008)、胡宏伟(2012)对社区医疗机构、村卫生机构的研究进一步表明我国医疗资源分配不均，大医疗机构和基层医疗机构合作度缺乏等都是造成患者偏好[150-151]大医院的重要原因；最后学者们从加强医疗机构绩效管理评价、住院部门分科定额管理、家庭责任医生负责制等角度对提高基层医疗机构利用水平进行了[152-158]探讨，但这些探讨并不能改变我国医疗资源分配不均，患者对大型医院选择偏好问题。综上，通过对国内外医疗保险研究文献综述、汇总结果表明，一方面，我国城乡居民基本医疗保险制度处于巩固和发展时期，在不断提高政府财政补贴前提下，目前我国基本完成城乡居民基本医疗保险的全覆盖，但由于历史原因，医疗保险碎片化问题，医疗保险公平、效率、可持续问题仍有待解决，因此只有通过提高医疗保险统筹层次，对城乡二元医疗保险制度进行整合，提高医疗保险真实保障水平才能最终建成全民健康保险制度；另一方面，制度整合过程中医保基金水平、医疗机构管理、政策工具利用等因素均会影响制度效果发挥，因此需要对这些问题进行专门研究，才能真正提高医疗保险制度运行效率。19 第一章绪论1.5研究的技术路线与方法1.5.1研究技术路线本文通过对国内外文献资料的回顾和总结，对我国城乡居民基本医疗保险制度运行效果进行综合评价，同时对制度运行过程中涉及的城乡居民基本医疗保险真实保障水平、医疗保险基金适当结余水平和城乡居民基本医疗保险政策内容进行专门分析。最后根据研究结果，提出促进我国城乡居民基本医疗保险制度发展的政策建议，对未来研究进行了展望。具体技术路线图见图1-1。20 第一章绪论问文献题研究背景研究意义文献综述资料提研究出方法城乡居民医疗保险制度综合评价综对比合分析评制度制度城镇价效果效果职工统计研横向纵向医保分析究比较发展比较研究研究研究频数城乡居民医疗保险制度专门问题分析分布专门问系统医疗医疗医疗题动力保险保险保险分学分保障基金政策析析水平结余工具文本结政策论工具与研究结论对策建议研究展望展望图1-1技术路线图1.5.2研究方法本文主要利用理论研究和实证研究相结合，定性分析与定量分析相结合方法对论文内容展开多角度分析。（1）文献资料研究法。通过对学者们医疗保险制度研究成果如医疗保险制度评价、医疗保险保障水平、医疗保险基金适度结余水平等方面的研究，相关成果的学习和整理，挖掘本文的分析视角和研究理论依据。（2）对比分析法。通过对天津、重庆、宁夏三个典型区域城乡居民基本医21 第一章绪论疗保险制度运行现状进行横向比较研究，发现我国城市城乡居民基本医疗保险制度政策制定和运行过程中的优点和不足，为其他区域城乡居民医疗保险制度试行提供理论依据。（3）系统动力学方法。城乡居民基本医疗保险基金平衡运行是一个复杂的系统，涉及区域经济发展、人口结构、医疗保险制度政策制定和卫生体系建设等众多内容，医疗保险基金结余更是受多因素影响。运用系统动力学方法构建城乡居民基本医疗保险基金运行体系，为深入分析城乡居民基本医疗保险基金适度结余奠定良好基础。（4）统计分析方法。采用多种统计分析方法进行实证研究，如采用频数分布分析了不同参保类别，不同缴费级别和不同年龄参保群体真实医疗保障水平；采用回归分析分析影响城乡居民基本医疗保险基金因素间因果关系等；采用纵横向拉开档次法对城乡居民基本医疗保险综合评价指标体系确定指标权重。1.6研究内容及主要创新点1.6.1研究内容本文主要对我国城乡居民基本医疗保险制度运行效果及运行存在问题进行专门研究，本研究共分为七章，具体内容如下：第一章，绪论。本章首先阐明了城乡居民基本医疗保险制度的研究背景，研究目的和研究意义；其次对关键概念进行界定；对国内外医疗保险制度学者研究成果进行回顾；确定本文研究展开的路线、重点研究内容和主要创新点。第二章，城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价。本章首先对我国城乡居民基本医疗保险制度运行情况进行概述；其次选择天津、重庆、宁夏三个典型城市对从医疗保政策保障水平、医保服务保障、医疗保险公平性和医保可持续性四个角度对城乡居民基本医疗保险运行效果进行省际比较研究；然后利用统计分析方法，通过从天津市人社局提取的数据对天津市城乡居民基本医疗保险制度进行年度评价。第三章，基于微观个体数据的城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究。本章首先对医疗保险保障水平研究成果进行介绍；其次利用频数分布和虚拟变量回归模型方法对不同参保类型、不同缴费级别和不同年龄的天津市城乡参保居民就医微观数据进行统计分析，同时利用虚拟变量回归模型对影响城乡居民真实保障水平的因素进行模型量化分析；第四章，基于系统动力学的城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究。本章首先对医疗保险基金结余水平研究成果进行回顾；其次根据城乡居民基本医22 第一章绪论疗保险基金结余现状及其影响因素进行因果关系研究，构建医疗保险基金运行的系统动力学模型；三是根据天津市城乡居民基本医疗保险发展现状设置模型基本假设和模型参数；四是对城乡居民基本医疗保险基金结余率仿真输出结果进行分析；五是研究结果比较分析及研究结论。第五章，基于政策工具视角的我国城乡居民基本医疗保险制度效能研究。医疗保险政策条款是医疗保险制度的执行工具。本章选择天津和重庆城市为代表，从政策工具视角和制度效能视角构建城乡居民基本医疗保险制度分析框架，探索城乡居民基本医疗保险制度构建过程中亟需解决的问题，为我国城乡居民基本医疗保险制度统筹与城乡居民基本医疗保险政策完善提供理论支持和引导。第六章，研究结论与政策建议。根据论文研究内容，总结本文的主要结论和观点，有针对性的提出相应的政策建议。最后指明本文研究不足和研究展望。1.6.2研究主要创新点通过对国内外医疗保险制度研究文献资料梳理，结合本文研究视角、方法和思路对我国城乡居民基本医疗保险制度进行研究，本文研究主要创新点如下：（1）针对我国城乡居民基本医疗保险制度发展情况，构建城乡居民基本医疗保险制度评价指标体系，采用统计分析方法从横向和纵向两个角度对城乡居民基本医疗保险制度进行省际研究和年度效果评价，城乡居民基本医疗保险制度实施效果评价为我国其他区域城乡居民基本医疗保险制度发展提供借鉴意义。（2）利用微观个体资料对城乡居民基本医疗保险实际保障水平进行频数分析，该方法突破了传统的从宏观角度对医疗保险制度保障水平研究的局限，真实反映了不同参保类型、不同参保级别和不同年龄参保群体的实际保障水平，该研究为医疗保险缴费机制、医疗保险保障水平评价机制完善提供借鉴意义。（3）利用系统动力学方法，对影响城乡居民基本医疗保险基金运行的因素进行深入研究，构成城乡居民基本医疗保险基金运行系统动力学运行图，利用控制变量得出城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平下个人医疗保险缴费水平和城乡居民基本医疗保险制度政策报销水平，该研究为我国医疗保险基金结余控制，城乡居民基本医疗保险缴费政策和报销政策的确定提供了政策依据。（4）利用政策文本工具分析方法，以天津市城乡居民基本医疗保险政策内容为研究对象，对我国城乡居民基本医疗保险政策工具进行研究，研究结果与综合制度评价结果相辅相成，该研究为我国其他省市城乡居民基本医疗保险制度构建提供理论指导。23 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究本章研究内容主要由三部分构成：首先，通过对城乡居民基本医疗保险制度试点工作现状介绍，有针对性地建立制度评价指标体系，采用纵横向拉开档次方法，对城乡居民基本医疗保险制度效果进行省际间横向比较研究；其次，以天津市城乡居民基本医疗保险制度为重点，对城乡居民基本医疗保险制度效果进行纵向年度比较研究；最后，对研究结果进行概括。2.1城乡居民基本医疗保险制度效果纵向发展比较研究2009年国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，该文件重点阐述了做好城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新农合制度衔接的重要性，紧迫性，强调了该项工作的重要意义。自2009年开始全国各地如天津、成都、重庆、杭州、珠海等地积极探索建立城乡居民基本医疗保险制度。该制度旨在打破城市、农村户籍限制、解决我国医疗保险制度碎片化、条块分割等制度设计问[159-160]题，为城乡医疗保险制度统筹奠定良好基础。截止到2013年底，天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等、成都、杭州、珠海等多地已经完成了城镇居民医疗保险和新农合制度统筹，并构建起统一的、城乡一体的居民基本医疗保险制度。到目前为止，该制度已经运行四年有余，各地人力资源和社会保障部门不断出台相关政策文献，对参保缴费报销标准、经办机构执行、医疗服务机构等方面对制度不断进行完善。2010年天津市城乡居民基本医疗保险制度正式运行，成为了全国第一个城乡居民基本医疗保险统筹的市级单位。为积极开发和探索制度运行过程中存在的问题，本文以天津市为典型代表，通过实践调查和深入访谈形式对城乡居民基本医疗保险制度效果进行深层次分析。2.1.1天津市城乡居民基本医疗保险制度构建历程天津市城乡居民基本医疗保险制度的建立经过了一个平稳有序的过程，通过新农合制度的建立与发展、城镇居民医保制度的建立与完善、新农合划转与移交以及城乡居民医保制度的确立与发展四个阶段，最终构成了统一的城乡居民基本医疗保险制度。24 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究表2-1天津市城乡居民基本医疗保险政策文本汇总年份颁布单位政策名称政策基本内容市卫生局《天津市新型农村合作医疗管理办法》（津政天津市新农合制度2004年等三部门发[2004]32号）的正式建立。《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》自2008年1月1日天津市政《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定实起在全市范围内推府及市人2007年施细则》行以大病统筹为主社局等《天津市城镇居民基本医疗保险经办管理办的城镇居民基本医部门法》疗保险制度。《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》《天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细天津市政天津市正式建立起则》2009年府天津市城乡一体化的居民《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办人社局医保制度体系。法》《关于城乡居民基本医疗保险经办管理有关问题的通知》《城乡居民基本医疗保险参保缴费和待遇享对天津市城乡居民天津市受有关问题的通知》2013年医保制度完善和补人社局《关于提高城乡居民基本医疗保险筹资标准充的通知》资料来源：根据天津市医疗保险政策内容汇总第一阶段：“新农合”制度建立。2003年在国家卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》政策指导下，天津市政府首先选择东丽区、北辰区﹑大港区﹑静海县作为“新农合”制度的试点区域，进行新农合试点工作；2004年天津市卫生局等三部门联合制定《天津市新型农村合作医疗管理办法》，该文件颁布代表天津市“新农合”制度的正式建立，该制度在很大程度上解决了农民“看病贵﹑看病难”的问题。第二阶段：城镇居民医疗保险制度建立。2007年，在国务院政策文件指引下，天津市通过《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》等一系列政策文件颁布，逐步构建天津市城镇居民基本医疗保险制度。经过一年的准备期，2008年天津市城镇居民医疗保险制度正式运行。天津市人力资源和社会保障局积极开展惠民扩面工作，将离休干部、无固定收入配偶或遗孀、大学生和优抚对象相继纳入城镇居民医保范围之内，进一步提升了本市医疗保险覆盖率。第三阶段：城乡居民基本医疗保险制度建立。2009年，在国务院《关于深25 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究化医药卫生体制改革的意见》指导下，天津市政府下发了《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》并进行制度建设相关准备工作。经过一年准备期，2010年天津市城乡居民基本医疗保险制度正式运行，该制度提高了当地医疗保险统筹层次，同时根据城乡居民收入水平的不同制定了多个参保档次，将居民医疗保险缴费与医疗待遇挂钩，激励当地居民的参保积极性，以及提高医疗保险制度的公平性；利用政策工具引导城乡居民向基层医疗机构（一级、二级医院）就医，提高社区医疗机构卫生资源利用效率，同时解决了过去城镇居民医疗保险没有门诊报销的问题。第四阶段：城乡居民基本医疗保险制度完善。经过四年发展，天津市城乡居民基本医疗保险制度得到不断巩固，但其发展过程中仍有一定的问题迫切需要解决，如医保基金可持续性，居民医疗保障水平提升等问题。因此2013年天津市人社局颁布了《城乡居民基本医疗保险参保缴费和待遇享受有关问题的通知》《关于提高城乡居民基本医疗保险筹资标准的通知》，进一步对天津市城乡居民医保制度建设进行补充和完善。具体的天津市政策内容见表2-1。天津市城乡居民基本医疗保险缴费水平和医疗费用政策报销水平见附录1。2.1.2天津市城乡居民基本医疗保险制度参保对象(1)参保群体数量发展趋势自区域统筹的城乡居民基本医疗保险制度实施以来，四年间天津市城乡居民参保总人数呈现逐年上升趋势，如图2-1所示，由2010年的476.44万人增加至2013年的543.95万人，四年间增加了67.51万人，年均增长率4.5%。图2-1城乡居民基本医疗保险制度参保人数发展趋势(2)参保人员群体特征该制度覆盖人群主要包括城乡居民中未工作的成年人和学生儿童两类，其中成年居民占绝大多数。2010年参保人员中成年居民占参保总人数的63.47%，但随着高校学生社会保障意识不断增强以及社会公众对社会保障特别是养老保险和医疗保险重视程度的逐渐提高，学生儿童参保人数逐年增加，成年居民占比逐26 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究年下降。2013年天津市参保人员中成年居民占比57.41%，学生儿童占比42.59%。图2-2城乡居民基本医疗保险参保人员构成综合上述参保人员总数和群体特征，天津市城乡居民基本医疗保险制度缴费和医疗保险报销政策中，学生儿童年度个人缴纳费用最低，2010年-2012年分别为50元/年，2014年提高为60元/年，但学生儿童住院政策报销比与最高档缴费参保人员一致，这使得学生儿童参保人数越多，学生儿童在总参保人数中所占比例越高，医疗保险基金负担将受到一定影响。(3)参保人员年龄特征图2-3城乡居民基本保险参保人年龄构成参保人员年龄结构特点明显。19至45岁的中青年人最多，在参保总人数中的占比维持在36%以上，并且每年以平稳的增速呈现逐年增长态势。18岁以下的学生儿童次之，在参保总人数中的比重维持在30%左右，从此可以看出这两个年龄段的人群占据了参保总人数的四分之三左右。(4)参保人员就医特征天津市城乡居民基本医疗保险的参保人员就医人群年龄分布见如2-4。从图2-5可知，在所有就医的参保人员中，40-55岁年龄段人群占据了最大比例，并且呈现逐年上升趋势，2010年该群体就医为116.53万元，2013年达到220.87万人，四年期间就医人数增长了一倍；其次56岁以上老年群体就医人数较高；同时18岁以下的群体就医人数也比较高。27 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究图2-4城乡居民基本医疗保险参保就医居民年龄分布图中老年群体和学生儿童就医人数明显高于其他年龄段参保人员，一方面受人体身体自然生长规律影响；另一方面，主要受人们生活习惯、工作节奏等因素影响，中老年群体成为慢性疾病集中区，如糖尿病、高血压等疾病在中老年群体中最为常见。2.1.3天津市城乡居民基本医疗保险制度政策引导(1)参保缴费政策引导由于参保人员经济条件和医疗需求差异，天津市城乡居民基本医疗保险缴费政策对参保人员缴费具有高、中、低三档设置，同时缴费标准与医疗保险政策报销水平相挂钩，缴费越多，医疗保险政策报销水平越高，希望随着城乡居民基本医疗保险制度的不断宣传和深入开展，越来越多的潜在参保人员对其有了更为透彻和明晰的认识，吸引参保人员在经济能力许可范围内，尽量参保或者提高医疗保险缴费标准，进而提高医疗保险基金筹集能力。根据图2-5可以看出，2010年至2013年以来，天津市城乡居民基本医疗保险制度参保群体以低档缴费群体人数居多，每年占90%以上，其次为中档群体，高档缴费群体人数最少，2013年只有1.96%。参保人员中90%以上的选择了较低层次的低档缴费水平，选择中、高档缴费水平的参保人员还不到参保总人数的10%。由此我们可以发现相对于95%的高覆盖率来说，天津市城乡居民基本医疗保险缴费水平还比较低，相对于较高层次的待遇标准来说，天津市城乡居民基本医疗保险基金筹资水平层次比较低，必然会导致政府财政补助大幅提升，这对于政府和相关部门基金管理人员来说在保持医疗保险基金收支平衡方面更是一个巨大的挑战。28 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究2010年不同缴费级别人数占比2011年不同缴费级别人数占比2012年不同缴费级别人数占比2013年不同缴费级别人数占比图2-5城乡居民医疗保险参保缴费级别比较(2)参保患者就医行为引导天津市城乡居民基本医疗保险报销政策方面，为了引导就医患者合理利用医疗资源，吸引患者就近就医，医疗保险报销政策制定过程中进行了“社区导向”引导，通过提高报销比例等举措引导更多的参保人员到离家较近、数量颇多的社区医院和二级医院就医，希望缓解一级医疗服务的压力，而且使得社区医院、乡镇医院等一级医院也能充分发挥其应有的功能。如2010年至2013年患者在社区一级医院住院政策政策报销比二级医院高五个百分点，2014年该指标达到十个百分点；同时住院报销的起付标准根据医院级别不同而不同，如一级医院的起付标准由2010年的0元提高至了2012年的300元，二级医院和三级医院2011年和2012年分别均为300元和500元，而2013年之后将所有医院住院报销的起付标准调整为了500元。图2-6天津市不同级别医疗机构患者就医分布图图2-6显示了不同级别医疗机构对就医人员的吸引能力，上图显示2010年29 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究以来50%的患者倾向于在一级医院就医，而且这一比例随着年度增长出现提高趋势，2013年64.2%的参保人员选择一级医院就医；同时患者在三级医院就医人数比呈缓慢下降趋势，二级医院和三级医院就诊人数分别由18%，27.5%逐年下降为13.7%和20%。一级医院和药店吸引参保人就医的能力呈现逐年增加趋势，而二、三级医院吸引就医能力逐年递减，某种程度上反映出了城乡居民基本医疗保险制度引导患者就医政策亟需进一步完善，缓解一级医院就医压力问题。图2-7天津市不同级别医疗机构医疗费用分布图不同级别医院医疗发生费用比主要通过2010年以来一级、二级和三级医院医疗费用发生金额比获得。根据图2-7可知，2010年以来，一级、二级和三级医院医疗费用中60%左右集中在三级医院，二级医院占20%左右，一级医院所占比例在18%左右。虽然一级、二级和三级医院医疗费用发生金额有一定改善，但还是相对集中在三级医院，因此，在引导就医过程中，通过社区医院硬件设施完善，增加社区医院医疗项目等方式，才能进一步调整医疗资源充分利用。2.1.4天津市城乡居民基本医疗保险制度政策知晓度城乡居民基本医疗保险制度知晓度、政策满意度和支持度体现了该地区制度宣传和实施工作取得的成效。为了更好从参保患者角度反映天津市城乡居民基本医疗保险制度宣传、实施效果，本研究主要通过设计调查问卷和深度访问方式以天津市南开区嘉陵道社区、西青东马庄村、天津大学、南开大学为依托获得参保人员调查问卷500份，其中学生儿童200份，成年人300份，对天津市城乡居民基本医疗保险制度知晓度、政策满意度和政策支持度进行进一步研究。城乡居民基本医疗保险缴费层次知晓度城乡居民基本医疗保险缴费标准知晓度30 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究城乡居民基本医疗保险报销程序知晓度城乡居民基本医疗保险报销标准知晓度图2-8城乡居民基本医疗保险制度知晓度图2-8显示了天津市城乡居民基本医疗保险制度知晓度相关内容，由图2-8可知，如果将“非常清楚”、“清楚”频数之和与总频数之比作为对医保制度知晓度来看，天津市城乡居民基本医疗保险缴费层次知晓度66.2%，缴费标准知晓度64.8%，医疗保险报销程序知晓度59.0%，医疗保险报销标准知晓度56.2%，由此可知，天津市城乡居民医保缴费内容知晓度略高于医保报销政策知晓度。通过调查问卷进一步了解到，天津市城乡居民对医疗保险政策内容知晓途径只要来源于医院、社区中心或者亲戚、朋友，通过报纸、电视对制度了解程度居中，以网络主动学习、了解医保制度形式排最后。医疗保险政策内容知晓度对居民参保，提高保险层次等存在一定影响，因此，大部分参保患者在对政策内容了解不足的情况下，更倾向于采用“从众”模式选择最低缴费层次的医疗保险，对对高档缴费级别保险基本不考虑，购买倾向较小。2.1.5天津市城乡居民基本医疗保险制度满意度与支持度参保人员人均医疗费用是考察城乡居民基本医疗保险制度运行情况最具说服力的指标之一。大多数参保人员之所以参加城乡居民基本医疗保险主要有两个初衷：一是改善自己的医疗条件，提升所享受医疗服务的水平；二是降低看病费用，其中第二个初衷更为现实、更能为参保人员所亲身感受。根据图2-9可以看出，2010年以来，天津市城乡居民基本医疗保险参保人员人均费用在2011年后出现下降趋势，2013年比2010年减少近300元。31 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究图2-9城乡居民基本医疗保险参保就医人员人均医疗费用图2-10描述了天津市城乡居民基本医疗保险制度满意度相关内容，如果将“非常满意”、“满意”频数之和与总频数之比作为对医保制度满意度来看，天津市城乡居民基本医疗保险缴费满意度71.4%，天津市城乡居民医保报销比例满意度56.8%，天津市城乡居民医院服务满意度50.2%，天津市城乡居民基本医疗保险制度整体满意度60.8%，参保者缴费满意度高于费用报销满意度，天津市城乡居民基本医疗保险制度整体满意度还有很大提空间。城乡居民基本医疗保险缴费满意度城乡居民医保报销水平满意度城乡居民医院服务满意度城乡居民基本医疗保险制度整体满意度图2-10城乡居民基本医疗保险制度居民满意度医保制度社会支持度主要通过患者对城乡居民基本医疗保险制度支持度获得。调查过程中，关于“明年你是否愿意继续参保”题项，92.4%的人选择愿意；关于“明年你是否愿意提高缴费档次”，86.2%的人选择愿意，指标数值较高是因为制度建立以来给城乡居民带来了实实在在的好处，城乡居民在收入较好，对医疗保险政策内容熟知情况下，愿意提高缴费层次来提高个人医疗保障水平。32 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究2.2城乡居民基本医疗保险制度效果横向比较研究本部分以天津、重庆、宁夏三个城市城乡居民基本医疗保险制度运行为基础，对城乡统筹背景下制度效果进行省际比较研究，为下一步其他省市城乡居民基本医疗保险制度发展，以及我国医疗保险制度全国统筹做好铺垫，为相关政府部门提供决策依据。2.2.1城乡居民基本医疗保险发展情况比较(1)城乡居民基本医疗保险城市选取标准按照城乡居民基本医疗保险制度试点市试点启动时间、经济发展水平以及调查数据可获得性，选取天津、重庆、宁夏三个代表性城市作为研究对象。三个城市所处的经济区域位置划分，其中天津市属于东部地区，重庆和宁夏属于西部地区。天津、重庆、宁夏三个地区的制度特点见表2-2。表2-2天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险制度特点城市时间统筹层次经办管理机构筹资标准补偿标准社保部门主管、市社划分高、中、城乡统一、依天津2010年市级统筹会保险经办机构经办低三个档次缴费档次补偿城乡统一，高社保部门主管、区医划分高、低两重庆2010年市级统筹档比低档高百疗保险管理中心经办个档次分之五社保部门主管、区社划分高、中、城乡统一、依宁夏2012年全区统筹会保险经办机构经办低三个档次缴费档次补偿[161-163]资料来源：根据各地医疗保险政策文件整理从表2-2可以看出，从统筹年份来看，天津、重庆均是在2010年开始全面实行城乡居民基本医疗保险制度。调研结果显示，天津早在2008年即开始城乡居民基本医疗保险制度建设的前期准备工作，首先将“新农合”并入人力资源社会保障部门，通过2009年全年的准备在2010年才真正完全开始制度试点工作；[159]重庆是自2007年首先在其市内五区开展城乡居民基本医疗保险试点工作；宁夏城乡居民基本医疗保险制度在2010年开始试点工作，直至2012年该制度才在[160]全区实行统筹发展。在制度实行力度方面，天津城乡居民基本医保制度贯彻的最为彻底，已经完全取消新农合，而重庆、宁夏两省却仍有少部分人参加新农合。在统筹层次方面，天津市在制度刚实施时候便做到了市级统筹，而重庆则是在2012年12月才全面实施制度的市级统筹，宁夏目前仍以地市为统筹单位。较33 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究高的统筹层次可以扩大基金规模，制度设计也可避免太过保守，出现基金冗余、赤字现象的概率会有所降低。在经办机构的设置方面，天津和宁夏选择当地的市社保部门和经办机构管理，而重庆则选择由社保部门主管，区医疗保险管理中心经办，三个地区经办机构分工明确给当地医保信息化建设、网络工作协调带来了很大便利。在筹资标准方面，城乡居民基本医疗保险筹资普遍采用个人缴费加政府补助形式，其中个缴费标准包括多个档次，以适应不同收入群体投保需求。如天津采用高、中、低三档缴费模式，宁夏与天津相同，重庆采用高、低两档模式。在医疗保险政策补偿方面，为吸引参保者提高参保缴费档次，三个城市城乡居民基本医疗保险政策补偿与个人缴费标准相挂钩。(2)城乡居民医保参保对象覆盖范围表2-3天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围地区参保对象1)具有本市农业户籍的全体居民。2)在本市所属各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等专业学校、技工学校、职业高中、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生和幼儿园、托儿所、保育院的儿童，以及其他未成年人（含新生婴儿）。3)男满60周岁、女满50周岁（含参保缴费期次年男满60周岁、女满50天津周岁）不具备领取城镇职工基本养老保险金资格的老年居民。4)男不满60周岁、女不满50周岁丧失劳动能力并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。5)城镇非从业居民中男不满60周岁、女不满50周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险成年居民。1)户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿（不含户籍未转的高校参保的大学生）；重庆2)在渝高校（含民办高校、科研院所）全日制本、专科生，研究生（统称在渝高校大学生）；3)具有本市户籍的新生儿（独立参保）。1)具有我区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；2)在我区大中专院校就读的在校学生；宁夏3)在我区长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女；4)国家和自治区另行规定的其他人员.资料来源：根据各地医疗保险政策文件整理城乡居民基本医疗保险制度参保对象主要是本地城乡居民和学生、儿童，其34 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究中天津市对非在职学生进行了详细说明，同时将城镇非从业居民中男不满60周岁、、女不满50周岁未就业纳入城乡居民基本医疗保险范畴；宁夏市将在本地长期投资经商和务工的外省区人员的学生、儿童纳入报销范畴。(3)城乡居民基本医疗保险参保缴费标准在筹资标准方面，根据不同地区的不同情况，天津和宁夏采用三档制，而重庆则采用两档制。从表2-4可知，作为已经实现城乡居民基本医疗保险制度全面统筹的三个直辖市，天津、重庆和宁夏都在不断探索，对城乡居民基本医疗保险制度参保人范围，筹资比例和个人、政府缴纳标准进行了详细规定。从缴费群体上，天津将城乡居民细分为成年人和学生儿童，缴费级别成年人分三个档次，学生儿童自属一档；重庆和宁夏城乡居民缴费层次分别分为两档和三档。三个直辖市成年人/城乡居民都以自愿作为参保原则，自由选择参保缴费级别，使参保患者缴费级别与其经济收入水平挂钩，这样能保证所有城乡居民都能在相应条件下参保，提高参保率，保证了参保公平。表2-4天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险参保缴费每年医保缴费标准(元)城市缴费人群缴费层次年度缴纳个人缴纳政府补贴第一档1130610520成年人第二档830310520天津第三档60080520学生、儿童58060520一档38060320重庆城乡居民二档470150320一档39050340宁夏城乡居民二档510170340三档640300340资料来源：根据各地医疗保险政策文件整理从不同参保级别缴费标准来看，2013和2014年新调整的参保群体缴费标准中，平均每人年度缴费总额和政府补贴额度标准，天津市年度缴纳医疗保险费用相对较高，宁夏次之，重庆平均每人年度缴费最低；从不同参保级别医疗保险缴费政府补贴来看，三个直辖市对于不同级别参保者缴费政府补贴均是相同的，最大区别点只是每个缴费级别中个人缴纳差异，体现了政府补贴的绝对公平性；(4)城乡居民基本医疗保险费用报销标准35 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究表2-5天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险费用报销报销项医院级别与费用报销比%城市缴费层次起付线报销上限目一级二级三级1130元807060830元756555天津住院500元18万600元7060501580元807060门（急）诊500元3000元50—住院380元100元*8万806040470元300元**12万856545800元***重庆门诊普通门诊实行定额报销，每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定，在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例*12390元200元7万85807045400元**12510元12万90858060住院700元112640元16万959085652宁夏1000元年度最高支付限额330元（含一般诊疗费）。报销比例：普通门诊社区服务站和村卫生室：70%；社区服务中心和乡镇卫生院：60%，县级医疗机构35%注：*代表一级医院及以下，**代表二级医院，***代表三级医院；1代表三级乙等医院，2代表三级甲等医院，3代表乡镇卫生院、社区卫生服务中心从表2-5可以看出，三个直辖市住院报销标准，宁夏住院费用报销比例最高，其次为重庆，最后为天津。如住院费用报销标准中，缴费最低层次者在一级及以下医疗机构住院费用报销比宁夏85%。重庆80%，天津70%；缴费级别最高者在一级以下医疗机构住院费用报销比宁夏为95%，重庆为85%，天津为80%。住院报销标准比较：（1）三个试点城市城乡居民基本医疗保险住院报销水平不仅与参保者缴费级别相关，而且参保患者就医医院级别相关，缴费级别越高，就医医院级别越低，其医疗费用报销越多。补偿标准与筹资标准挂钩和就医医院级别挂钩，参保人所享受的报销待遇与其选择的筹资级别相关且顾及了不同经济状况的人群，体现了城乡居民基本医疗保险保障水平相对公平性；（2）三个城市城乡居民基本医疗保险不同级别医院住院费用报销比体现阶梯型发展趋势，一级医院报销比例最高，二级医院其次，三级医院最低，体现了城乡居民基本医疗36 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究保险政策引导就医，使医疗服务下沉基层医疗机构的趋势；（3）三个试点城市纵向比较，不同级别的就医医院住院费用比较，宁夏住院费用报销比例相对最高，其次为重庆，最后为天津。如宁夏缴费390元参保者在一级医院住院报销比85%，重庆缴费380元参保者在一级医院住院报销比为80%，天津缴费600元参保者在一级医院住院报销比只有70%，天津的缴费水平和报销比相对低一些。门诊报销标准比较：2013-2014城乡居民医疗保险政策调整后，三个城市门诊报销差异较大。天津规定了门（急）诊的起付线和封顶线，而且只在一级及以下医疗机构报销50%；重庆每年按照普通门诊实行定额报销，在定额报销额度内不设封顶线和报销比例；宁夏年度最高支付限额330元，医疗费用报销比例在35%-70%之间。(5)城乡居民基本医疗保险制度试点参保具体情况表2-6天津、重庆、宁夏城市人口、经济和卫生条件比较单位天津重庆宁夏参保人数万人5442695457农村居民年人均元1540583326931可支配收入医保基金收入万元194，866808，937187，416医保基金支出*万元168，281709，460127，188人均医疗保险基金收入元381.36297.11411.72人均医疗保险基金支出元329.33260.58279.41卫生技术人员数万人8.114.213.735床位数万张5.7714.893.03注：*号部分为2012年基金收入和支出，其余均为2013年数据资料资料来源：2012-2013年各城市国民经济和社会发展统计公报城乡居民基本医疗保险制度参保人群以城镇和农村居民为主，且三个试点市参保覆盖率均达95%以上。参保人数体现了制度负担大小及制度实施的难易程度，2013年重庆市城乡居民基本医疗保险制度参保人数2695万人，天津544万人，宁夏457万人，重庆负担明显高于天津和宁夏；因城镇居民参保者大多属于无工作、需要靠政府补助的人群，因此以农村居民年人均可支配收入作为城乡居民基本医疗保险制度参保者参保缴费能力评价指标，2013年天津市村居民年人均可支配收入最高，15405元，其次是重庆，8332元，宁夏居第三，6931元；医保基金收入和支出体现了城乡居民基本医疗保险制度基金运行情况，是该制度可持续发展的前提，从医保基金收入和支出总额看，2012年重庆医保基37 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究金收入和支出最高，但以人均医保基金收入和医保基金支出核算后发现，宁夏以人均医保基金收入411.72元居首位，天津人均医保基金收入为381.36元居第二，重庆该数值为297.11元，位列第三；人均医疗保险基金支出指标，天津329.33元位居第一，其次是宁夏279.41元，重庆260.58元；卫生技术人员数和医疗机构床位数从侧面反映了城乡居民基本医疗保险制度参保者可享受的医疗服务水平。2013年卫生技术人员数和床位数总量重庆位列第一，但如果以人均指标核算，天津第一，宁夏第二，重庆第三。2.2.2城乡居民医疗保制度效果评价指标体系建立城乡统筹医疗保险制度涉及多方面内容，在制度政策制定方面就包含医疗保险缴费和费用报销两大方面，城乡统筹医疗保险制度运行更涉及到制度运行环境、制度运行基金等多方面内容，只有各部分、各环节相互协调才能保持制度运行的公平性和可持续性，因此制度效果评价需要通过综合指标体系。(1)指标体系构建原则[164-168]根据国内外医疗保险制度评价指标体系构建基本原则，本文认为我国城乡居民基本医疗保险制度效果评价指标体系构建应满足以下几点：(1)科学性。城乡居民基本医疗保险制度评价指标体系应遵循科学性原则，客观、真实反映制度运行状态，指标体系构成必须是经过资料整理、调研、测试、评议等方式得到的定性或定量的结果；(2)系统性。城乡居民基本医疗保险制度运行是一个包含医疗保险政府部门、制度运行环境和医疗保险基金等多方面的复杂系统，指标体系设计过程中应尽量从多角度对制度进行诠释，使评价结果更加全面；(3)层次性。由于城乡居民基本医疗保险制度运行受多因素综合影响，制度评价指标体系被划分为几个方面，每个方面由不同指标进行诠释，通过指标体系的层级概念来表达评价角度的多面性，最后所有指标构成评价整体。(4)可行性。指标体系包含指标应该能够进行量化，样本数据容易收集并容易计算，以降低主观臆断错误。(2)指标体系的构建根据城乡统筹医疗保险制度发展现状和指标体系构建原则，借鉴相关学者[169-171]医疗保险制度评价指标体系建立经验，本文认为城乡统筹医疗保险制度综合评价指标应可以从以下四个角度来衡量：医保政策保障水平、医保服务保障水平、医保制度公平性和医保制度可持续性。38 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究表2-7城乡居民基本医疗保险制度效果评价指标体系目标层准则层指标层单位计算公式医保个人缴费占比(B1)%平均个人缴费/平均年度缴费医保缴费与居民收入适应%医保政策人均医疗保险缴费/人均收入性(B2)保障水平医保缴费与经济发展适应%人均医疗保险政府补贴/人均(A1)性(B3)GDP城乡医疗保险住院保障水(B4)%不同医院平均住院报销比居民医保服务卫生机构密度（B5）(个/百人)卫生机构数/户籍人口数基本保障水平床位密度（B6）张/十人床位数/户籍人口数医疗(A2)卫生技术人员密度（B7）人/十人卫生技术人员数/户籍人口数保险参保率（B8）%实际参保人数/应参保人数制度参保人数增长率（B9）%（当年参保人数-去年）/去年实施医保制度低档参保者受益保障（B10）—低档参保者一级医院住院报效果公平性销比例/个人缴费占总费比例评价（A3）城乡床位密度比（B11）—农村每万人口拥有床位数/城指标市每万人口拥有床位数体系医保基金支出经济适应性—医保基金支出增速/GDP增速（B12）医保制度医保基金支出财政适应性—医保基金支出增速/财政支出可持续性（B13）增速(A4)当期医保基金结余率（B14）%当期基金结余额/基金收入累计基金结余率（B15）%累计基金结余/当年基金收入医保政策保障水平。医疗保险政策是医疗保险城乡统筹发展的前提，医保缴费、参保患者医疗保障都需要通过政策工具来实现。因此，选取医保个人缴费占比、医保缴费与居民收入适应性、医保缴费与经济发展适应性和住院保障水平四个指标作为各直辖市医疗保险政策保障评价指标；医保服务保障水平。医疗服务环境是制度运行的有力保障，直接影响制度运行质量，因此我们选择卫生机构密度、床位密度、卫生技术人员密度是衡量该地区整体的医疗服务条件；医保制度公平性。医疗保险制度公平性，人人享有医疗保险，平等获得医疗服务的权利是城乡统筹医保制度目标之一，同时由于城乡统筹医保制度建立之初，大部分城乡居民会选取低档保险，因此我们选取参保率、参保人数增长率、低档参保者受益保障和城乡床位密度比衡量城乡统筹医保制度公平性；39 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究医保制度可持续性。2013年中共十八届三中全会也指出“要建立公平更加可持续的社会保障制度”，城乡居民基本医疗保险建立以来，在确保保障水平基础上，制度可持续性成为我国医疗改革的核心，其中以医疗保险基金的可持续性尤为重要。在控制医保基金支出水平，在“收支平衡，或略有结余”的原则下，我们选择医疗保险基金支出经济适应性、医保基金支出财政适应性、当期医保基金结余率和累计基金结余率评价城乡统筹医保制度可持续性。随着城乡统筹医疗保险制度发展与完善，医保基金支出应与地区经济和财政支出相匹配，医保基金支出越高于经济和财政支出水平，医保可持续性越差，因此医保基金支出经济适应性和医保基金支出财政适应性为两个负向指标。医保基金结余率方面，目前公认的医疗保险统筹基金结余已经越来越接近于6-9个月的医保基金收入标准。通过计算三个直辖市医保基金当期结余率和累计结余率远低于当地医保基金8个月收入水平，这两个指标越高越好，为正向指标。基于四个层次指标选取，本文建立的城乡居民医疗保险制度评价指标体系见上表2-7。2.2.3城乡居民基本医疗保险制度评价方法为充分挖掘数据所含信息，最大限度地体现评价对象差异性，本文采用纵横向拉开档次法对城乡统筹下三个直辖市城乡医疗保险指标体系进行时序综合权重的计算和对评价单元进行综合比较。[172-174]纵横向拉开档次法是以时间序列数据为样本数据的评价方法。设有n个被评价单元ss12,,,sn和m个评价指标xx12,,,xm在tkk(1,2,,)T时刻指标样本数据记为xt()，被评价单元在不同时点呈现状态可由指标向量mkTxtkxt12k,xtk,,xtmk(kT1,2,,)来表示，综合评级函数为：yktkwjxijtk公式（2-1）kT1,2,,in1,2,,jm1,2,,通过在样本时间序列数据中尽最大概率提炼各评价单元中间差别的方式确定权重系数wj(1,2,,)m，原始数据标准化处理之后，yt()总离差平方和为jmk2TT公式（2-2）ewHwkwHwT其中，w(,ww,,w)，mm*阶对称矩阵，12mTx为时序立体数据表。Hkxxkk(kT1,2,,)，k假定w为评价矩阵最大特征值相应的特征向量的最大值。基于前面构建的城乡统筹医疗保险制度评价指标体系，应用纵横向拉开档次法确定评价指标权重，同时计算三个评价单元总得分，同时做比较研究。40 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究2.2.4城乡居民基本医疗保险制度效果评价结果分析表2-8城乡居民基本医疗保险制度评价样本数据各项指标指标正负天津重庆宁夏*1医保政策保障水平1.1医疗保险个人缴费占比+33.824.733.81.2医疗保险缴费与当地居民收入适应性+1.721.262.501.3医疗保险缴费与当地经济发展适应性+3.053.112.391.4医疗保险住院保障水平+66.362.577.5*2医疗服务保障水平2.1卫生机构密度(个/千人)+0.320.640.652.2床位密度(张/百人)+0.390.500.462.3卫生技术人员密度(人/百人)+0.550.480.57*3医保制度公平性3.1参保率（%）+969597.23.2参保人数增长率（%）+6.45-1.00.383.3低档参保者受益保障+5.255.076.633.4城乡床位密度比+0.660.910.35**4医保制度可持续性4.1医保基金支出经济适应性-1.4745.2537.824.2医保基金支出财政适应性-1.0530.9219.164.3当期医保基金结余率（%）+13.612.332.14.4累计基金结余率（%）+21.548.571.1注：*代表指标体系采用2013年数据资料，**代表指标体系采用2012年数据资料。数据主要来源于天津、重庆和宁夏国民经济和社会发展统计公报（2010-2013）和地区统计年鉴，各指标原始数据见表2-8。为消除量纲影响，对数据进行标准化处理后再进行下一步的模型测算，其中对于负指标先取正再进行标准化，标准化公式见式（2-3）。xminx()yxii公式（2-3）kkmaxx()minx()ii利用纵横拉开档次法获得标准化数据的正对称矩阵H，然后利用Matlab7.0软件计算矩阵H最大特征值对应的特征向量为：Tw=（0.098,0.074,0.057,0.069,0.080,0.059,0.0890.077,0.049,0.064,0.043,0.048,0.062,0.071)41 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究将观测值及代入公式（2-1）得到三个直辖市城乡统筹医疗保险综合评价值，见图2-11、表2-8和表2-9。图2-11城乡居民医疗保险制度综合评价子系统得分图从图2-11可以看出，四个子系统中医疗政策保障水平和医保制度公平性得分较高，医保制度可持续性次之，医疗服务保障水平最差。说明城乡统筹医疗保险制度构建过程中，制度设计和制度全覆盖比较容易做到，但制度运行过程中医保基金控制是三个直辖市普遍面临的问题，医疗服务设施完善和保障水平的提高更是制度运行迫切需要解决的问题。表2-9城乡居民基本医疗保险制度综合评价结果省份综合评价值排序天津19.932重庆15.843宁夏22.441表2-10城乡居民基本医疗保险制度评价子系统得分天津重庆宁夏医保政策保障水平8.197.008.98医疗服务保障水平1.431.091.49医保制度公平性8.077.637.94医保制度可持续性2.230.124.04从表2-8和表2-9可以看出，城乡统筹居民基本医疗保险综合水平宁夏最高，其次是天津，最次是重庆，且差距较为明显，评价结果可能与我们的感受有一定差距，天津和重庆分别在2010年开始城乡统筹医疗保险制度，已经积累了一定经验，但宁夏反而后来居上，这可能主要因为城乡居民基本医疗保险制度效果不仅与社会保障部门制度设计有关，而且与当地经济发展水平、人口数量、医疗服务设施水平以及多部门配合相关，宁夏城乡居民基本医疗保险参保人数最少，其42 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究制度效果最明显。从天津市来看，其医保制度公平性明显高于其他两个直辖市，主要因为经过4年不断完善，天津市城乡居民参保率达96%以上，参保人数一直在增加，参保人数上2013年天津城乡居民参保人数增长6.45个百分点；城乡床位密度比应与城乡人口比相一致，2013年天津农村人口与城镇人口比0.59:1，城乡床位密度比（0.66）与城乡人口比相一致，医保制度覆盖面和医保设施分布较为理想；天津市医疗保险政策保障和医保制度可持续性相对较高，从2010年城乡统筹医保制度建立，天津市逐年提高居民和政府医保缴费水平，提高住院费用报销比，使得医疗保险缴费和费用报销得到一定保障；医疗保险基控制也比较突出，2012年医保基金支出与当地经济和财政支出适应性较高，医保基金经济适应性（1.47）和医保基金财政适应性（1.05）；从宁夏市来看，其综合评价得分较高，主要是因为宁夏人口较少，城乡统筹医保制度建立较晚，但在吸收其他省市经验基础上起点较高。如医保政策保障水平当面，重庆市2013年新调整的住院保障水平平均值高达77.5%，远高于天津市和重庆市分别高11个百分点和15个百分点；医疗服务保障水平方面，整体来看，重庆在医疗卫生机构数量、床位数和卫生技术人员总量均远超过天津和宁夏，天津也高于宁夏整体水平。但如果按户籍人口进行测算，2013年重庆市户籍人口3358.42万人，天津市1003.97万人，宁夏约572万人，因此宁夏在卫生机构密度、床位密度和卫生技术人员密度指标均高于重庆和天津。医疗制度公平性方面，重庆城乡居民参保率高达97.2%，且参保人数仍在缓慢增加，2013年宁夏农村人口与城镇人口比1.65:1，城乡床位密度比（0.35）城乡床位密度比相对较低；由于宁夏城乡医保制度刚刚建立，其医保基金支出增加速度高于当期经济发展水平和财政支出水平，但其医保基金当期结余率均高于天津和重庆，可能是因为该制度在宁夏开展，需要积累更多的资金去建设信息平台，安排调度相关人力资源等。从重庆市来看，经过4年城乡医保制度发展，重庆市城乡医保也有很多可圈可点之处，但由于重庆人口数量远高于天津和宁夏，制度发展需要付出更多努力。2013年重庆市城乡居民参保率95%，由于一定的原因，重庆参保人数由2012年的2723万人下降为2013年2695.26万人，下降1个百分点；其医保缴费水平和医疗费用住院报销水平在逐年提升；城乡医疗服务设施保障方面，2013年重庆农村人口与城镇人口比为1.5:1，但城乡床位密度比（0.91）低于该数值，农村基层医疗服务设施需要进一步加强；医保基金控制和医保基金结余在逐年改善，但仍有很大提升空间。43 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究2.3城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工医保制度比较研究为更好研究制度运行情况，将天津、重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险政策与三个城市城镇职工医保制度进行比较分析。根据前面分析，目前我国医疗保险制度仍处于完善阶段，因此制度保障水平和可持续性成为关注焦点，因此，本章节运行获得的数据资料整合为四个指标将其与城乡居民运行进行比较分析。其中个人缴费占缴费总额比，个人缴费占收入比分别表示参保者缴费水平，医疗保险住院报销比代表医疗保险体制对参保者医疗保障水平，医保基金累计结余率体现医疗保险制度可持续性。其中三个指标计算公式分别为：个人缴费占人总缴费比=每年个人缴费金额/每年个人缴费总额*100个人缴费占年人均收入比=每年个人缴费金额/每年居民可支配收入或者每年职工医保缴费基数*100医保基金累计结余率=医保基金累计结余/当年医保基金收入*100从个人缴费占人均收入比来看，城镇职工保险中，根据（津政发[2001]80号）文件规定天津市城镇职工医疗保险职工缴费按照本人上年度月平均工资的2%进行缴纳，单位缴纳9%，缴费比例11%。在后期发展中天津市对城镇职工医疗保险缴费基数最低和最高标准进行调整，但缴费比例并没有发生变化；2013年重庆医疗保险政策解读文件中说明重庆在职职工按本人缴费基数的2％缴纳，单位缴费8％；宁夏在1999年颁布政策说明宁夏城镇职工医保用人单位缴费率按照测算的实际比例为职工工资总额的6％左右，职工个人缴费率，起步阶段按本人工资收入的2％缴纳，同时在起付标准、最高支付限额、报销比例及统筹基金中个人负担比例的具体管理办法，由各市、县研究确定。城乡居民基本医疗保险制度是在以新农合和城镇居民医保制度基础上建立起来的，这两个群体收入普遍低于城镇职工群体收入，为保持医保制度的覆盖率和可持续性，个人缴费占个人收入在制度建立之初均沿用新农合缴费标准，为0.5%。2012年以后随着农村居民人均收入水平提升，各省市逐渐缓慢提高个人缴费比，如2013-2014年以最低档参保者缴费核算的指标数值，天津0.52%，重庆0.72%，宁夏0.72%，个人缴费占个人收入水平比均低于城镇职工的2%。44 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究表2-11城乡居民基本医疗保险制度和城镇职工医保制度比较天津重庆宁夏个人缴费占总缴费比13.33%15.79%12.82%*个人缴费占年人均收0.52%0.72%0.72%入比*城乡居民医疗保险住院50%-70%40%-80%45%-85%报销比医保基金累计21.5%48.5%71.1%**结余率abc个人缴费占总18.18%20%20%筹资比abc个人缴费占人均2%2%2%收入比城镇职工d医疗保险住院80%-92%85%-90%75%报销比医保基金累计53.4%121.44%124.48%结余率**注：因为城乡居民基本医疗保险缴费中95%以上的参保者选择最低档参保，因此带*指标以2013-2014年最低档参保者缴费核算；**指标采用2012年指标计算得到;a：2001年标准；b:2013年标准；c:1999年标准；d:宁夏银川市标准;资料来源：2012-2013年《中国统计年鉴》、2013年各城市国民经济和社会发展统计公报整理获得从个人缴费占总缴费金额比来看，城镇职工医疗保险基金筹集模式采用个人、单位缴纳模式，城乡居民医疗保险基金筹集模式采用个人和政府补贴模式。根据城镇职工医疗保险基金筹集模式和各省市个人、单位缴纳百分比计算可知，天津、重庆和宁夏城镇职工医保基金个人缴费占总缴费金额比分别达到18.18%，20%，20%，城乡居民基本医疗保险个人筹资占总筹资比相对较低，如天津、重庆和宁夏分别为13.33%，15.79%和12.82%，说明与城镇职工相比，政府对城乡居民基本医疗保险基金补贴力度相对较大，这是由城乡居民基本医疗保险制度建立初期，提高制度覆盖率和医疗保障水平是首先目标。从住院报销比来看，三个试点城市城乡居民基本医疗保险保障水平远低于城镇职工医疗保险。2013-2014年度宁夏城乡居民基本医疗保险住院报销比最高，45%-85%，但其最低报销水平45%低于宁夏银川市住院最低报销水平75%（三级医院住院报销比）；天津市城乡居民基本医疗保险住院补偿比最高达70%，低于城镇职工指标值，92%。从医保基金累计结余率来看，2012年三个试点城市城乡居民医保基金累计结余率远低于城镇职工医保制度水平，重庆和宁夏的累计基金结余率高达120%以45 第二章城乡居民基本医疗保险制度效果综合评价研究上。虽然有的学者曾指出，医保基金适度结余率应以6-9个月医保基金支出水平为适宜，较高的医保基金结余率虽能加强医保制度的可持续性，但不利于医疗保险基金的合理利用，因此医保基金结余应保持在适度水平为宜。2.4本章小结本部分主要进行从三个方面展开了比较研究：一是通过对城乡居民基本医疗保险制度现状介绍，构建制度评价指标体系，采用纵横向拉开档次方法，对制度效果进行省际间横向比较研究；二是以天津市城乡居民基本医疗保险制度为重点，对制度效果进行纵向年度比较研究；三是将城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工医保制度进行比较研究。研究结果发现：第一，通过对天津市城乡居民基本医疗保险制度发展实践调查可知，一方面，2010年以来，参保人数在逐年增加，其中学生、儿童参保人数比例逐年提高，学生儿童年度个人缴纳费用最低，但学生儿童住院政策报销比与最高档缴费参保人员一致；同时由于居民医疗保险缴费和报销政策知晓度有待提高，参保人员大多存在“从众”心理，90%以上的选择了较低层次的低档缴费，使得城乡居民基本医疗保险基金筹集存在一定的压力；另一方面，城乡居民基本医疗保险政策“引导就医”过程中，在一级社区医院就医人群占比逐渐提高，但大型医疗机构就医人数比仍比较高；患者医疗保险费用有了一定程度下降，参保居民对制度整体满意度还有很大提空间，但患者对制度支持度较高，说明该制度建立以来给城乡居民带来了实实在在的好处，城乡居民在收入较好，对医疗保险政策内容熟知的情况下，也愿意提高缴费层次来提高个人医疗保障水平。第二，比较研究各省市城乡居民基本医疗保险制度医保政策保障水平、医疗服务保障水平、医保制度公平性和医保制度可持续性四个方面，目前我国城乡居民基本医疗保险制度在参保公平性和政策保障基本实现；但同时受各地经济发展水平，医疗保险服务投入等因素影响，医疗服务保障水平和医疗保险可持续性仍是我国城乡居民基本医疗保险制度发展的短板，同时成为未来制度努力的方向。第三，与城镇职工医保制度相比，我国城乡居民基本医疗保险制度前期发展主要依托于政府补贴，居民个人缴费较低，个人缴费增长幅度慢于收入增长速度，但政策报销比在逐年提高，导致城乡居民基本医疗保险基金累计结余低于城镇职工制度发展水平，这不利于城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。46 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究本章前面章节制度综合评价研究基础上，利用微观个体数据和统计分析方法，对城乡居民医疗保险制度真实保障水平进行专门研究。本章的研究突破了学者们从宏观角度对医疗保障水平研究思路，为测得城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究提高了新的角度。3.1研究背景长期以来，为推动城乡居民医疗保障水平提升，专家学者及政府部门领导更倾向于不断提高医疗费用政策报销比这一指标，并以医疗费用政策报销比指标数值的提升作为当地医疗保险保障力度。在2014年宁夏城乡居民医疗保险制度规定，参保患者在社区、乡镇等医疗机构的门诊费用报销比为60%，在村卫生室等机构的门诊费用报销比为70%；2014年天津市城乡居民住院医疗费用补偿比例设定为70%-80%，其门诊费用补偿比为50%；但各地医疗费用政策报销比的逐年提高真的能代表当地居民医保保障的提升吗？为了回答这一问题，有的学者对参保患者医疗保险感受进行了相应的调查，研究结果表明，受访者中有95.6%的参保者觉得虽然自己参加了医疗保险，但该制度仍未能有效解决参保者看病贵结果，56.8%的参保者表示目前参保过程中自己需支付的医疗缴费偏高，62.7%的参保者表示就医过程中医保基金统筹支付部分比例较低。2013年，在任的卫生部部长陈竺明确指出“当前中国社会医疗保险费用实际补偿比指标为50%，参保居民医疗费用负担并没有有效降低”。可见，在我们不断提高我国社会医疗保险统筹层次，提高居民实际医疗保障的同时，参保患者实际医疗保障与政策保障水[175-176]平仍有较大差距，城乡居民医疗保险保障水平仍有很大提升空间。医疗保险保障水平是医疗保险制度效果集中体现。为准确了解和掌握目前我国城乡居民医疗保障水平，有必要对医疗保险制度的政策保障和参保患者医保真实保障这两个概念进行有效区分。根据学者们研究成果，医疗保险政策保障水平衡量指标通常用医疗保险政策范围内报销比表示，如住院政策范围内报销比和门诊政策范围内报销比。医疗保险住院政策范围内报销比指参保患者就医过程中基本医疗保险规定范围内的住院医疗费用中起付线以上，封顶线以下由基本医疗保险统筹基金支付的比例（门诊政策范围内报销比同上）。“医疗保险政策范围内报销比”是针对参保人员设定的固定报销比例，各地区政策报销比通常按医院级别、参保人员类别进行调整。医疗保险真实保障水平衡量指标通常用医疗保险实际报销比表示，主要指就医个体获得的医疗保险基金报销金额占其实际发生的全47 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究部医疗费用之比，医疗保险实际报销比同样包括“住院实际报销比”和“门诊实际报销比”两部分。医疗保险政策实施过程中，由于医疗保险“三大目录”和医疗保险三大政策工具（起付线、封顶线、政策范围内报销比）的存在，参保人员就医时因病发生的医疗费用属于医疗保险“三大目录”之外部分因不属于基本医疗保险规定的支付范畴而得不到补偿，对于属于基本医疗保险支付范畴内部分还要扣掉起付线，对年度最高支付限额范围内部分按政策报销比例进行报销，同时，医疗机构因经济利益产生的过度医疗行为，就医者实际医疗保险报销比远低于医疗保险政策范[177-178]围内报销比。学术界对医疗保险真实保障水平方面，宏观层面，学者们对一国社会医疗保障水平衡量主要通过医疗费用占国内生产总值百分比或卫生总费用占国内生产总值百分比来表示，利用这些指标测算的结果认为目前我国社会医疗保障发展滞后于经济发展速度，居民医疗保险保障程度仍有很大提升空间，同时与发达国家[179-180]相比也有一定差距。医疗保险真实保障水平影响因素研究方面，有学者从微观角度研究认为参保人员身体健康程度、患病率、药品利用程度、个体生活规[181-182]律等均会对参保患者医疗保障有明显作用；有的学者从参保患者年龄角度对我国医疗保险政策进行分析，该研究明确指出了阶梯式医疗保险个人支付率的思路，即按照参保患者年龄与医疗保险支付比进行阶梯式设置，以期提高参保患[183]者医疗保障水平；有的学者认为居民医疗保障水平提升除了受医保政策影响外，还与一国经济、社会、人口等因素相关，因此可通过建立与居民收入相挂钩[184-185]的筹资机制，建立居民医保二次补偿机制等措施提高居民真实保障水平。对学者们研究成果进行分析可知，以往学者研究成果为为我国医疗保障水平研究积累了丰富的经验，但同时需要指出，利用宏观指标计算的医疗保障水平与利用微观调研数据测量的医保患者真实保障水平存在明显差异，不能完全代表参保患者真实医疗费用发生与报销情况；另一方面，宏观指标数据分析无法对一国居民真实医疗保障水平与政策范围内保障水平差距进行定量性、准确性的科学研究。相反，以微观个体数据分析计算的医疗保险保障水平更加真实和具有说服力。所以，本章以天津市城乡居民医疗保险为例，利用天津市人力资源和社会保障局提供了个体数据，对城乡居民医疗保险真实保障水平进行深入研究，为我国城乡居民医疗制度改革提供量化依据。3.2调查资料与研究方法本部分调查资料来自于2010-2013年天津市人力资源社会保障局资料库，数据提取过程主要根据区域、参保患者缴费类型、缴费档次三个字段进行多阶段分48 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究层随机抽样获得，共计4年数据资料，其中每年成年人参保记录12000条，每年学生儿童参保记录5500条。为获得不同参保群体、不同缴费档次、不同年龄参保者实际医疗保障水平差异及其影响因素，分别采用stata11.0软件和SPSS19.0对调研资料进行频数统计和虚拟变量回归研究。天津市城乡居民基本医疗保险制度的基金补偿见表3-1和表3-2。根据表3-1，天津市城乡居民基本医疗保险制度参保人群主要包括成年人和学生儿童两个群体，学生儿童参保缴费只有一个缴费级别，成年人参保缴费有三个档次选择，第一档缴费标准最高，第三档缴费标准最低。根据缴费越高，费用补偿越高原则，2010年至2014年，第一档缴费参保患者在一级、二级、三级医院的住院政策范围内报销比均高于第二档参保患者，第二档高于第三档。需要指出的是，2010-2013年所有参保人群在不同级别医院平均住院报销比为56%。2014年天津市城乡居民基本医疗保险政策保障水平明显提升，该指标提高到66%。根据表3-2，2010-2014年天津市城乡居民基本医疗保险天津市城乡居民参保人群门（急）诊费用报销起付线和上限相同，在医疗机构费用报销比的区别主要来源于参保人员缴费级别。缴费级别越高，医疗费用补偿比也越高。如2010-2013年第一档参保缴费人员门（急）诊报销比40%，比第二档参保缴费人员高5个百分点，比第三档参保缴费人员高10个百分点。表3-12010-2014年城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比参保人群缴费层次起付报销一级二级三级标准上限医院医院医院第一档11万65%60%55%*300元2010-成年人第二档9万60%55%50%**400元2013年第三档7万55%50%45%***500元学生、儿童11万65%60%55%第一档80%70%60%成年人第二档50075%65%55%2014年18万第三档元70%60%50%学生、儿童80%70%60%资料来源：天津市城乡居民基本医疗保险政策文本整理获得，2010-2013年起付标准指的是2013年起付标准，*代表一级医院起付标准，**代表二级医院起付标准，***代表三级医院起付标准49 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究表3-22010-2014年天津城乡居民门（急）诊政策范围内报销比年份参保人群缴费层次起付标报销上限一级医院和社区医准疗机构第一档40%成年人第二档35%2010-2013年800元3000元第三档30%学生、儿童30%成年人、学所有缴费级2014年500元3000元50%生、儿童别资料来源：天津市城乡居民基本医疗保险政策文本整理获3.3城乡居民基本医疗保险真实保障水平频数分布3.3.1不同类型参保群体住院和门诊真实保障水平根据数据资料统计，2010-2013年天津市城乡居民中成年人和学生儿童住院实际报销比主要集中于30%-45%之间，其次是45%-60%所占人口较多。根据图3-1，成年人中11.39%的群体住院实际报销比低于30%，11.82%的群体住院实际报销比高于60%；学生儿童中19.59%群体住院实际报销比低于30%，另外有16.22%群体享受了超过60%的高水平报销。通过测算得知成年人和学生儿童住院实际报销比均值分别为48%和42%，由此可知，成年人住院实际报销比高于学生儿童住院实际报销比，但成年人和学生儿童住院实际报销比均低于政策平均住院报销比56%。频频数数住院报销比%住院报销比%成年人住院实际报销比（%）学生儿童住院实际报销比（%）图3-12010-2013年天津市城乡居民基本医疗保险实际补偿比频数分布50 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究频数频数门诊报销比%门诊报销比%成年人门诊实际报销比(%)学生儿童门诊实际报销比(%)图3-22010-2013年天津市城乡居民基本医疗保险门诊实际补偿比频数分布根据图3-2，城乡居民参保人群门诊实际报销比均呈右偏分布，75%以上成年人门诊实际报销比集中于15%以下，90%以上学生儿童门诊实际报销比集中于15%以下。根据测算结果，成年人和学生儿童门诊实际报销比均值分别为12.03%和7.83%，远低于2010-2013年门诊政策报销比34%，也低于2014年水平50%。3.3.2不同缴费级别参保群体医疗保险真实保障水平城乡居民医疗保险政策内容规定，为确保学生儿童群体的医疗保障水平，这一群体参保按最低档缴费，医疗费用按最高档补偿。为真实显示不同缴费级别群体的医疗保障水平差距，本部分选择成年人作为研究对象展开本部分研究。由图3-3可知，2010-2013年不同缴费级别参保群体住院实际报销比呈右偏分布，其中高档群体41.91%人群住院实际报销比集中于45%-60%，中档群体中48.47%的人群住院实际报销比集中于30%-45%，低档群体中53.28%的人群住院实际报销比集中于30%-45%；同时高档群体有6.81%患者住院实际报销比低于30%，中档群体该比例为11.07%，低档群体该比例为18.17%。进一步测算得知高档缴费层次群体平均住院报销比为50%，中档缴费群体平均住院报销比例47%，低档缴费层次群体平均住院报销比例46%，由此可知，城乡居民基本医疗保险实际保障水平与缴费级别呈正相关，缴费级别越高，平均住院报销比例越高。频频数数住院报销比%住院报销比%高档缴费群体中档缴费层次群体51 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究频数住院报销比%低档缴费层次群体图3-32010-2013年天津市不同缴费水平医保患者住院实际报销比分布3.3.3不同年龄参保群体医疗保险真实保障水平10030000908025000住70医院疗20000报60费销50用15000比40元%3010000205000100001020304050607080900102030405060708090年龄年龄不同年龄参保人群住院报销比（%）不同年龄参保人群医疗费用发生情况（元）图3-42010-2013年天津市不同年龄参保者医疗费用和住院报销比图3-4描述的是不同年龄参保人群住院实际报销比和年平均医疗费用发生情况，可以看出18岁及以下的学生儿童住院实际报销比最低，41.56%，成年人中19-35岁的青年人住院实际报销比异常高，36岁-55岁的成年人住院实际报销比相对稳定于43.85%左右，56岁及以上的成年人住院实际报销比高于46%；针对不同年龄参保人群住院实际报销比与其年平均医疗费用可以看出，参保群体年平均医疗费用随年龄增加基本是逐渐提高的。19-25岁成年人由于身体健康良好，医疗费用是最低的，正是由于其医疗费用较低，其住院实际报销比在所有年龄阶段群体中是最高的；56岁-75岁老年人年平均医疗费用最高，为20283.80元。3.4城乡居民基本医疗保险真实保障水平及其影响因素实证分析根据前面3.3小结城乡居民真实医疗保障水平的定量研究可以看出，参保患52 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究者医疗保障程度与政策保障水平还有一定差距。医疗保险政策实施过程中，参保患者医疗保障水平与其就医时参保缴费档次、年龄、医疗机构选择、医疗费用等变量都有一定相关性，同时还受医疗保险政策工具变量的显著影响。3.4.1研究假设为更加深入地对医疗保险真实保障水平及其影响因素进行详细研究，本部分根据天津市城乡居民基本医疗保险实际情况将医疗保险政策变量及参保个体就医信息变量进行量化，建立以下虚拟变量回归模型:公式（3-1）公式（3-1）中，代表第个个体记录，代表不同项目保障水平测量，其取值为1和2，1代表住院保障水平测量，2代表门诊保障水平测量；代表第个个体的住院实际报销比，代表第个个体住院政策范围内报销比；代表第个个体的门诊实际报销比，代表第个个体门诊政策范围内报销比；为控制变量，分别表示影响住院保障水平和门诊保障水平的因素，包括起付线、最高支付限额、参保人年龄、缴费档次、医疗费用发生金额等；、分别表示住院和门诊模型中待估参数，模型随机干扰项，假设其满足古典正态分布。并[241]提出以下六个假设：假设一：政策范围内报销比和实际报销比正相关关系显著，即政策范围内报销比参数符号为正，政策范围内报销比数值越高，患者医疗保险实际报销比也越高；假设二：医疗保险起付线与医疗保险实际报销比负相关，医疗保险起付线参数符号为负，起付线越低，参保患者实际报销比越高；假设三：缴费水平与医疗保险实际报销比正相关，患者缴费水平参数符号为正。缴费级别越高，参保患者实际报销比越高；假设四：医院级别与医疗保险实际报销比负相关，一方面，根据医疗保险政策内容分析，为引导患者合理就医，使医疗资源合理利用，医院级别越高，参保患者实际报销比越低；另一方面，医院级别越高，医疗服务供应方过度医疗机会越大，患者实际医疗保障水平越低；假设五：患者年龄与医疗保险实际报销比正相关，根据人体身体健康生理发展趋势，年龄越大的参保患者，其身体健康程度越差，在最高限额范围内，其医疗保险利用水平越高；假设六：患者医疗费用与医疗保险实际报销比正相关，根据医疗保险政策内容分析，在基本医疗保险报销范围内，患者医疗费用越高，其医疗保险共担比越低，医疗保险实际利用水平越高。53 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究3.4.2研究结果分析模型中城乡居民住院和门诊实际报销比及其影响因素指标统计描述见表3-3，模型回归结果见表3-4。由表3-4可知，政策范围内报销比系数估计值在住院和门诊两个模型中在1%水平下显著，住院政策范围内报销比系数相对较高，处于0.74-0.81之间；门诊政策报销比系数相对较低，处于0.336-0.483之间，假设一成立。根据实证分析结果可推断，住院政策范围内报销比提高1个百分点，医疗保险实际报销比大约提高0.74-0.81个百分点；门诊政策范围内报销比提高1个百分点，医疗保险实际报销比大约提高0.34-0.48个百分点；如果不考虑其他方面约束，城乡居民住院政策范围内报销比实行100%的补偿比，实际报销比最高也将只有81%左右。换言之，二者之间有19%-26%的显著差距；如果不考虑其他方面约束，城乡居民门诊政策范围内报销比实行100%的补偿比，门诊实际报销比也将只有48%左右，换言之，二者之间有52%-64%的差距表3-3城乡居民住院和门诊实际报销比影响因素主要指标统计描述变量名称观测数均值标准差最大值最小值实际报销比（%）1695347.9618.7096.430政策范围内报销比（%）1695356.426.636545起付线（元）16953353.48177.975000高档缴费（哑变量）6275--10住中档缴费（哑变量）5884--10院二级医院（哑变量）4169--10三级医院（哑变量）4668--10年龄1695350.5612.9910019医疗费用发生额（元）16953168512494437719425.84实际报销比（%）244047.8313.6241.230政策范围内报销比（%）24404344.786530起付线（元）24404284.33202.458000门高档缴费（哑变量）7842--10诊中档缴费（哑变量）8209--10年龄2440450.4811.179519医疗费用发生额（元）24404696102014262054 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究表3-4城乡居民住院和门诊实际报销比影响因素分析结果住院门诊变量名称（1）（2）（3）（1）（2）（3）政策范围内0.813***0.794***0.747***0.483***0.351***0.336***报销比（%）（0.000）（0.000）（0.000）（0.000）（0.000）（0.000）起付线的对-3.72***-5.06**-4.16**-5.71数（0.000）（0.021）（0.037）（0.114）高档缴费（哑0.38**0.35**变量）（0.035）（0.047）中档缴费（哑0.13***0.28***变量）（0.000）（0.000）二级医院（哑-1.61***—变量）（0.000）三级医院（哑-2.32**—变量）（0.047）年龄0.081***0.079**0.062***0.068*（0.000）（0.043）（0.000）（0.089）医疗费用的0.104***0.118***0.077***0.083**对数（0.000）（0.000）（0.000）（0.064）常数项-15.32***-12.96***-17.51**-28.15**-24.30*-26.92（0.008）（0.007）（0.011）（0.013）（0.059）（0.275）AdjustedR-0.4280.5170.5360.3020.3170.419Squared注：括号内为P值，***表示1%显著水平，**表示5%显著水平，*表示10%显著水平通过对表3-4中起付线对数、缴费级别、医院级别、患者年龄、医疗费用的对数变量前面系数观察可知，起付线、缴费级别、医院级别、患者年龄、医疗费用均对城乡居民实际医疗保险保障水平产生影响，且影响显著，假设二、假设三、假设四、假设五和假设六均成立，医疗保险缴费水平、患者年龄、医疗费用在政策范围内报销比和患者实际报销比之间起正向推动作用，患者参保缴费水平越高，年龄越大，医疗费用越多，其医疗保险利用水平越高，医疗保障水平越高；医疗保险起付线、医院级别在政策范围内报销比和患者实际报销比之间起逆向推动作用，医疗保险起付线越高，参保患者就医级别越高，医疗保险报销水平越低。55 第三章城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究3.5本章小结调研过程中城乡居民反映就医过程中医疗保险实际报销比与政策报销比感觉存在一定差异这一问题，本部分以天津市医疗保险制度为例，以天津市人力资源社会保障局提供的微观个体数据为基础，对我国医疗保障水平分析得出的结果认为：第一，在城乡居民基本医疗保险真实保障水平方面，受医疗保险“三大目录”和医疗保险政策工具的影响，成年人和学生儿童住院实际报销比均低于政策平均住院报销比，同时成年人住院实际报销比高于学生儿童住院实际报销比；不同缴费档次参保居民医保实际保障水平与其缴费级别呈正相关，缴费级别越高，平均住院报销比例越高；不同年龄参保人群年平均医疗费用随年龄增加基本是逐渐提高的，这一亟需解决疾病和医疗费用需求群体的实际住院报销并没有显著提高。第二，在城乡居民基本医疗保险真实保障水平影响因素实证研究表明，起付线、缴费级别、医院级别、患者年龄、医疗费用均对城乡居民实际医疗保险保障水平产生显著影响；医疗保险缴费水平、患者年龄、医疗费用在政策范围内报销比和患者实际报销比之间起正向推动作用，患者参保缴费水平越高，年龄越大，医疗费用越多，其医疗保险利用水平越高，医疗保障水平越高；医疗保险起付线、医院级别在政策范围内报销比和患者实际报销比之间起逆向推动作用，医疗保险起付线越高，参保患者就医级别越高，其医疗保险报销水平越低。56 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究本章在第二章制度综合评价基础上，为解决城乡居民基本医疗保险可持续性问题，对制度医疗保险基金适度结余水平进行专门研究。本章通过构建系统动力学模型对医保基金运行进行综合研究，对医保制度评价方法做进一步探索。4.1研究背景基金动态平衡是医保制度可持续的前提，医保基金动态平衡对保障参保人员医疗保险权益，降低参保者医疗负担起着重要作用。2013年相关数据资料表明，我国城镇职工医疗保险基金收不抵支的省份占比达32%，其中有22个省、市每年累计基金结余均为零。2014年有专家学者同样指出，目前我国医疗保险基金支出水平远大于基金收入，部分地区医疗保保支出增长过快，超出统筹地区基金承受能力。城乡居民基本医疗保险方面，有108个地区医疗保险基金收不抵支，医疗保险基金不堪重负。因此，医保基金结余水平研究和医保基金动态平衡分析成为重要课题。近几年，各地城乡居民基本医疗保险制度逐步进入完善阶段。与城镇职工医疗保险制度相比，在“现收现付”原则下，城乡居民基本医疗保险筹资水平远低于城镇职工保障水平，但城乡居民政策报销比较高。城乡居民基本医疗保险制度内部，因经济发展条件差异，各地筹资和政策报销水平也有很大差异，但相同的是各省市普遍采取大幅提高政府财政支出对医疗保险筹资补贴，不断提升医疗保险政策报销水平的方式，维持城乡居民基本医疗保险制度发展，吸引更多居民参保。随着城乡居民基本医疗保险政府补贴补偿力度增大，使基金结余达到国际水平，保证制度可持续发展。2010年和2013年天津市城乡居民基本医疗保险基金累计结余率分别为1.7%和10.6%，累计基金可支付1.63个月和2.0个月，累计基金结余偏低直接影响城乡居民基本医疗保险基金可持续性。2010-2013年天津市城乡居民基本医疗保险基金运行现状见图4-1。57 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究图4-12010-2013年天津市城乡居民基本医疗保险基金单位：亿元目前学者们对医疗保险制度的研究多的集中于医疗服务水平利用，医疗保险[186-193]缴费等方面，其对医疗保险基金结余水平的研究相对较少，对医疗保险基[194-195]金结余水平的系统研究相对较少，且研究方法比较传统。近几年随着系统动力学方法的引入和推广，学者们将系统动力学研究方法引入社会保障领域和医疗保险领域，采用复杂系统相关理论及系统动力学原理，综合运用系统分析主体[196-198]行为特征，该方法为医疗保险进行系统研究奠定了理论基础。医疗保险基金结余率概念的界定方面，有的学者认为，从长远角度来看，适宜的医保基金结余率应该是前一年的医保基金累计结余加上当年医保基金筹集总额能够在95%的概率上使当年医保基金不会出现赤字，因此，对医保基金适度结余水平的研究应该指的是基金的累计结余水平。还有的学者利用全国数据，在考虑医疗保险系统性风险，居民医疗费用、参保者年龄等条件下，我国医疗保险基金累计结余水平应该是20%，即平均可支付2.4个月为宜。也有的学者对医疗保险基金结余状态进行详细分类，设定医疗保险基金动态平衡区间，见表4-2和图4-2。表4-1医疗保险基金结余状态分类表结余率（I类地区）结余率（II类地区）结余状态下限上限下限上限过少12%20%偏少12%20%20%50%正常20%50%50%75%偏多50%75%75%100%过多75%100%注：I类地区指地级以上统筹、II类地区指县级统筹58 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究图4-2医疗保险基金动态平衡区间设置图注：I类地区但以上分析以理论探讨居多，目前我国学者并没有专门针对城乡居民基本医疗保险的系统分析。系统动力学理论以研究对象的行为特征及其内部运行机制为分析重点，运用系统动力模型绘制研究对象所在系统的因果关系，在进行系统参数设置基础上，用相关软件模拟系统内部变量改变对系统的作用。本章以城乡居民基本医疗保险为研究对象，利用系统动力学理论，从医疗保险基金筹集和供给两个角度构建城医保基金系统动力模型，以医疗保险基金适度结余为目标，模拟城乡居民基本医疗保险适度筹资标准和政策报销水平，为我国城乡居民基本医疗保险制度基金结余、筹资政策和医疗保险报销政策提供理论和现实依据。4.2模型设计4.2.1系统边界确定根据系统动力学研究理论，系统行为主要来源于其内部要素相互作用结果，与系统外部因素的改变没有直接或间接关系，另外系统外部因素改变同样与内部因素无关。因此，系统动力学分析的前提即确定系统边界，明确系统内部主要变量和外部变量。医疗保险制度运行系统不仅包括医疗保险费用标准制定、医保费用交纳和支出等环节，而且还包括经济发展、人口发展、医疗服务供应等其他系统，见图4-3。城乡居民医疗保险基金运行系统的界限主要包括以下内容：医疗保险个人缴纳费用、政府财政补贴、医保基金收入、支出与结余、天津市城乡居民参保人数、居民人均可支配收入、医保制度政策因素、居民身体健康程度、医疗服务供应水平，医疗服务价格水平等，此外，还有许多其他因素，如商业保险参保人数、参保量。59 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究医保基金运行经济发展系统卫生保障系统医疗保险系统人口发展系统图4-3城乡居民基本医疗保险制度运行结构图4.2.2模型变量因果关系在了解系统动力学知识基础上，针对本文研究内容进行因果关系分析。通过[199-202]文献整理可知，对医疗保险基金收入的产生作用的因素主要包括：参保率、参保者收入水平、缴费比例、财政补贴等；对医疗保险基金支出产生作用的因素主要包括：老龄化、参保者健康意识、参保者身体健康水平、消费心理、就医机构选择、医疗服务机构增加、医疗信息化完善、卫生机构服务能力、医药价格、医疗监管、医保政策宽松度等。为达到研究目的，我们将模型进行简化处理，其中我们不考虑骗保等道德风险因素；将医疗机构过度医疗、药品价格、检查设备更新引起的医疗保险基金支付调整为居民医疗费用；医疗资源配置效率问题调整为就医群体人数；综合而言，居民收入增加，医疗保险参保观念改善、参保人数增加、政府医疗保险财政补贴增加有利于促进医疗保险基金结余增加；人口老龄化加剧，参保人员身体健康程度恶化，就医人数增加，医疗保险需求提高、会促进医疗保险基金结余减少；结合前文对影响因素的分析，由此可以城乡居民基本医疗保险制度基金收支因果关系图4-4。60 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究医疗保险+基金筹集总额++++医疗保居民医疗财政医疗医疗保险险基金+保险费用保险基金基金结余补偿比交纳额度+补贴+++参保人口GDP+++就医便利+医疗保险程度基金支出+就医人口+++-居民可支配收入身体健康程度+居民医疗+费用支出图4-4城乡居民基本医疗保险基金收支因果关系图4.2.3系统动力学模型系统内部因素相互作用的关系构成了系统变化的反馈回路，但这仍只属于定性关系研究，这种研究未能完全确定系统内部变量变化程度及对其他变量影响程度，因此有必要对模型进行定量研究。因此，在系统中纳入水平变量、速率变量、信息流等因素，引入辅助变量，最终构成更加深入城乡居民基本医疗保险基金收支系统动力学流图（见图4-5）。61 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究基金累计结余率医疗保险政策补偿比基金累政府医计结余医疗保险基保财政医保基金金支出补贴比筹集就医总人均医疗人口费用财政支出卫生费用支出就医便利程度人口老龄GDP化程度GDP增长量人均医保身体健康基金缴纳参保总程度人口GDP增速个人医疗居民人均常驻总人口保险缴费可支配收出生死亡比入参保率人口人口人口出生率人口死亡率图4-5城乡居民基本医疗保险基金收支系统动力图4.2.4系统动力学方程的建立为了更好地分析城乡居民基本医疗保险基金运行机理，对系统内部参数进行设置，对医疗保险基金适度结余进行有效模拟，本文采用Vensim建模软件构建的系统动力流程图中的各因素的方程如下：(1)根据变量逻辑关系确定的方程医疗保险基金筹集=年人均医疗保险基金缴纳*参保总人口+财政支出*政府医保财政补贴比医疗保险基金支出总额=人均医疗费用支出*医疗保险补偿比*就医人数常驻总人口=总人口初始值+出生人口-死亡人口出生人口=常驻总人口*人口出生率死亡人口=常住总人口*死亡率GDP=GDP初始值+GDP增量GDP增量=GDP*GDP增速参保总人口=常驻总人口*参保率人均医保基金缴纳额=人均可支配收入*个人医疗保险缴纳比医保基金累计结余率=医保基金累计结余/年医保基金筹资总量医保基金结余=年医保基金筹资总额-年医保基金支出总额62 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究(2)根据变量间因果关系拟合的回归方程居民人均可支配收入=B*GDP+A财政支出=C*GDP+D卫生费用支出=E*GDP+F就医总人口=参保总人口*G+H就医便利程度=卫生费用支出*K+L身体健康程度=居民人均可支配收入*M+N人口老龄化程度=常驻总人口*P+Q人均医疗费用=R*身体健康程度+S*就医便利程度+T*人口老龄化程度+U4.3模型参数估计系统动力学模型参数获得主要有三种途径：一是通过国家政策文件、统计年鉴等文献梳理获得部分参数，如模型中参保率、GDP增长速度等变量；二是通过统计学、数学方法，如计量经济模型，如变量间有因果关系的模型参数确定；三是通过模型的参考行为特征或者专家评估估计参数值。本文天津市城乡居民基本医疗保险基金适度水平模型研究中，参数的选取主要来源于国家政策层面、天津市医疗保险政策梳理和天津市统计年鉴，样本初始数据和一些常数的确定主要通过人力资源社会保障局和天津市医疗保险研究会提供。4.3.1常数值的确定城乡居民基本医疗保险基金收支系统动力图中，需要确定的常数主要有四个：城乡居民参保率、城乡居民人口出生率、死亡率和GDP增速。(1)城乡居民基本医疗保险参保率。2010年天津市城乡居民基本医疗保险建立之初，居民参保率达90%，2013年参保率达96%以上，基本全覆盖。但制度理想水平总是与现实有一定差距，因此参保率设置为0.96；(2)根据天津市历年统计年鉴数据显示，天津市2007-2013年人口出生率均值为0.83%，人口死亡率均值为0.59%。2011年和2012年恰逢1980年代出生人口生育高峰期，2013年人口出生率和人口死亡率均出现下降趋势。随着城乡居民生活条件改善和生活观念改变，未来20年人口出生率会有一定幅度下降，人口死亡率也会降低，因此假定人口出生率为0.8%，人口死亡率为0.5%；(3)根据天津市历年统计年鉴数据显示，天津市近几年经济增长速度维持在63 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究7.8%左右，未来经济发展中，以GDP为主导的粗放型经济发展模式将被打破，整个社会将更加注重全面发展，因此，假定GDP增长速度假定为6.8%。4.3.2因果关系模型参数确定为了获得天津市城乡居民基本医疗保险基金结余系统仿真结果，我们利用天津市城乡居民数据资料对系统动力图中的方程参数进行模拟。由于天津市城乡居民基本医疗保险制度自2007年规划，2009年正式建立，但直到2010年才步入正轨，因此为使参数确定更加客观、准确，变量间关系拟合过程中，对于涉及城乡居民参保的数据资料采用2010年-2013年数据资料进行参数估计，对于天津市宏观变量之间参数确定采用2007年-2013年数据资料进行参数估计。(1)人均可支配收入与GDP参数确定对于城乡居民基本医疗保险，其参保对象为城镇和农村居民，相对于城镇职工，相对于城镇职工，未就业的城镇居民收入水平明显较低，同样农村居民以土地收入为主，其收入水平也不高。为了体现研究对象收入水平，以农村居民可支配收入作为城乡居民收入水平来进行测算。图4-6城乡居民人均可支配收入与GDP拟合结果由图4-6中二者关系拟合结果来看，随着国内生产总值提升，城乡居民收入也在逐步提高，而且城乡居民人均可支配收入与GDP拟合结果，指数拟合效果要优于线性拟合结果。因此将二者关系调整为指数形式：9E-05GDP人均可支配收入=4367e(2)财政支出与国内生产总值GDP参数确定一国财政支出水平主要受其国内生产总值GDP的影响，通过图4-7对二者关系拟合来看，自2007年以来，随着国内生产总值提升，天津市政府财政支出以一定比例在逐年提高。同时，从拟合效果来看，二者线性拟合结果要优于其指数拟合结果，因此将财政支出与国内生产总值GDP的关系确定为：年财政支出=0.2034*GDP-450.6964 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究图4-7政府财政支出与国内生产总值拟合结果(3)卫生费用支出和国内生产总值GDP的参数确定卫生费用支出体现了一个国家对本国卫生事业的关注程度，该指标同时与一国经济发展水平相关。自2007年以来，随着国内生产总值提升，天津市财政支出中卫生费用支出在逐年提高。图4-8卫生费用支出与国内生产总值拟合结果根据图4-8，卫生费用支出和国内生产总值GDP的拟合结果来看，多项式拟合结果要优于线性拟合结果，因此我们将二者关系确定为：2卫生费用支出=3E-07GDP+0.0052*GDP-1.7651(4)参保总人数和就医总人数的参数确定图4-9城乡居民参保总人数和就医人数拟合结果根据图4-9，随着参保总人数增加，就医总人数出现上升速度变缓，从长期65 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究来看，根据拟合结果来看，多项式拟合结果优于线性，因此将参保总人数和就医总人数的关系确定为：2就医总人口=-0.0019*参保总人数^+2.4674*参保总人数-686.86(5)就医便利程度和卫生费用支出的参数确定就医便利程度主要指参保患者就医路上需要时间、等待就医时间、就医接受服务便利情况等，本文主要用患者平均每次就医时长来表示患者就医便利程度。在调查过程中，采用问卷调查方式获得患者平均每次就医时长变量。同时，就医便利程度主要受医疗机构数量、分布、医疗机构资源等因素影响，而这些因素改善很大程度上取决于卫生医疗费用的提升。图4-10城乡居民就医便利程度与卫生费用支出拟合结果从图4-10可以看出，城乡居民基本医疗保险制度建立以来，随着卫生费用支出增长，城乡居民就医所用时间长度在减少，就医便利程度在提高。拟合结果中多项式方式要优于线性拟合结果，因此二者关系为：2就医便利程度=0.074*卫生费用支出^-17.76*卫生费用支出+1303.3(6)身体健康程度与居民收入水平之间关系参保人员身体健康程度会通过人均医疗费用上升直接影响医疗保险基金支出变化。为体现城乡居民参保人员身体健康程度，用就医人数占参保总人数比表示。同时我们假设参保人员身体健康程度受居民收入水平影响。图4-11城乡居民身体健康程度与收入水平拟合结果从图4-11可以看出，随着居民收入水平提高，参保患者就医人数比在提高，66 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究但就医人数提高速度在下降。上图中虽然从拟合统计指标来看，线性拟合结果优于对数形式，但就长期来看，居民就医人数应该有减缓趋势，因此将二者关系确定为：身体健康程度=0.1028*ln(人均可支配收入)-08507(7)人口老龄化程度与常住人口之间关系人口老龄化程度一般指指60岁以上老龄人口占总人口的比例。学者们曾经指出，从国家层面上，如果当地60岁以上人口占比达到10%或65岁以上人口占7%，则该地区应该被列为人口老龄化地区。根据资料显示，我国目前农村人口老龄化程度达15%，中国正逐步迈入老龄化社会。人口老龄化程度加重，会增加城乡居民对医疗保险整体需求，直接表现就是国家层面上人均医疗费用的上升。同时人口老龄化与我国“4-2-1”的家庭结构相关，我国人口基数较大，在人口总数提高的同时老年人口在以更快的比例增加，年轻一代负担加重。虽然我国医疗保险是现收现付制度，但为更好体现医疗保险中年轻一代对老年人医疗保障的负担程度，用老年人口抚养比指标来表示老龄化程度。图4-12城乡居民人口老龄化程度与总人口拟合结果图4-12显示，多项式拟合结果更能体现人口老龄化岁常住人口发展变化，因此，二者之间关系确定为：人口老龄化程度=8E-05*常驻人口^2-0.2019*常驻人口+141.24(8)人均医疗费用与身体健康程度、就医便利程度和人口老龄化之间关系身体健康状况、就医便利程度和人口老龄化程度都会对城乡参保居民医疗费用产生显著作用。通过前面指标界定和指标相关系数计算，人均医疗费用与三者相关系数较大，相关性较高。利用回归模型模拟结果，得到人均医疗费用表达方式如：人均医疗费用=-27440*身体健康程度-4.98*就医便利程度+8.87*人口老龄化程度+10342需要说明的是，为了简单方便，在4.2.4章节针对城乡居民基本医疗保险系统动力图设置的变量关系多为线性关系。在4.3章节中已被证明的是变量间关系67 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究不仅线性一种，因此以4.3章节中变量方程关系对4.2.4进行修正。4.3.3调控变量的确定在城乡居民基本医疗保险制度运行系统中，共设置3个调控变量，个人缴费占个人可支配收入比例a，医疗保险政策补偿比b，政府医保财政补贴比c。(1)个人缴费占个人可支配收入比例作为新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险统筹结果，城乡居民基本医疗保险个人缴费标准应以新农合为基础，并随着经济发展和居民收入水平提高而逐渐调整。由卫生部相关政策文件可知，2012年我国新农合制度参保者缴费标准为290元，其中个人缴纳50元，政府补助240元；2013年参保者缴费标准为340元，其中个人缴纳60元，政府补助280元。2007年新农合制度建立以来，农村个人参保缴费大概占农村人均可支配收入的0.5%；1998年国务院关于城镇职工基本医疗保险缴费率政策规定，职工所在单位医保缴纳费率为职工工资收入的六个百分点，职工本人医保缴纳费率占为工资收入的两个百分点。虽然文件中提到职工所在单位和职工个人的医保缴费率应随着经济发展水平变化进行适度调整，但多年以来，我国大部分地区职工医疗保险缴费率基本维持在职工收入的八个百分点。2010年至2014年天津市城乡居民基本医疗保险缴费个人缴纳标准分别为60元、60元、70元和80元，其占当年个人可支配收入比分别为0.60%，0.49%，0.50%和0.50%。对于城乡居民基本医疗保险制度而言，个人医保基金缴纳占个人可支配收入比以0.5%为基础相对较低，与城镇职工相一致的2%标准农民又无法接受，因此推断，城乡居民基本医疗保险筹资居民个人缴费占个人可支配收入比例应确定在0.6%~1.2%之间较为符合实际；学者们对我国医疗保险适度缴费水平展开过一定的研究，如贾洪波（2010）研究表明医疗保险适度缴费率应该从医疗保险供给、需求和经济效率三个角度进行适度性判断，使其与经济发展水平和医疗保险功能相适应，同时要有利于参保者基本医疗需求，有利于医疗资源利用和优化配置。城乡居民基本医疗保险以个人缴纳和政府补贴两种途径，参保群体覆盖成年人、学生儿童，并且以家庭年度缴费为主，因此，城乡居民基本医疗保险适度缴费水平只要指城乡居民参保者个人年度缴费占个人收入比。(2)医疗保险政策补偿比对我国卫生部门政策文件梳理可知，2011年我国新农合费用中医保基金报销比为70%，2012年该指标提高到90%。但根据学者们调研结果显示，新农合医保基金补偿比基本维持在50%-80%，很少有参保人员医疗费用报销能达到90%68 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究的高度。2010年至2013年，天津市城乡居民基本医疗保险住院政策补偿比分别波动范围为45%至65%，2014年调整为50%至80%，但重庆、宁夏城乡居民基本医疗保险住院政策补偿比达到了85%和90%。医疗保险政策补偿比是控制医疗保险基金结余的有效变量，该指标数值过低或者过高都不利于医疗保险制度功能发挥，综上，本文将城乡居民医保制度政策补偿比设定四个级别：50%、60%、70%、80%，同时在模型中分别固定政策补偿比，获得不同政策条件下需要的医疗保险人均筹资标准。(3)政府医保财政补贴比2010年至2013年，天津市城乡居民基本医疗保险制度缴费中，医疗保险政府财政补贴占财政支出比分别是0.23%，0.33%，0.42%和0.49%，并且该指标数值在逐年提高。根据未来城乡居民医疗保险基金筹集发展趋势，我们将医疗保险筹资过程中政府财政对医保基金补贴比分别设定为0.40%、0.50%、0.60%和0.70%进行仿真运算。4.3.4初始值的确定在城乡居民基本医疗保险制度运行系统中，共有3个状态变量需要设置初始值：医疗保险基金结余、GDP和城乡居民总人口。虽然前面系统动力学因果关系回归方程是由2007-2013年数据拟合，但天津市城乡居民基本医疗保险制度从2010年才正式建立，因此，设定2010年的数据为仿真的初始值。根据《天津统计年鉴》和《天津市国民经济和社会发展统计公报》和天津市人力资源社会保障局所提供统计数据，天津市城乡居民基本医疗保险基金系统动力模型中内部变量初始值见见表4-2。表4-2医疗保险系统模型变量初始值变量名初始值单位医疗保险基金结余17497万元GDP9224.46亿元总人口1299万人数据来源：天津市人力资源社会保障局4.4医疗保险结余率的仿真输出仿真时，在a，b，c参数的设置下，运用控制变量法，控制其中一个变量69 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究不变，对另外两个变量分别取值，仿真城乡居民基本医疗保险基金结余的数值。仿真的最终目的是得到趋于稳定的城乡居民基本医疗保险基金结余数值，得到医保基金结余率的较小的波动空间。但同时我国城乡居民基本医疗保险统筹是在国家主导下的居民参保模式，城乡统筹是未来发展趋势，因此，初始设定一个中期仿真周期：2010-2050年。仿真是基于反复试验得出相应结果的复杂过程，在a、b、c参数设置条件下，医疗保险基金结余率应有一个变化范围。从医疗保险制度可持续发展角度和医疗保险基金供需平衡角度，医疗保险基金累计结余率在相当长时间内应是一个稳定值，大于零，同时不能超过一定范围。根据医疗保险基金结余率的含义，以及城乡居民基本医疗保险可持续发展趋势，设定其最小值为0，最大值为50%作为仿真输出的阙值，仿真数值逸出时，即作为不合理结果。因此，设定医疗保险基金累计结余率仿真数据将要逸出时候的临界状态为最适当输出，设定医疗保险基金结余率在10年内波动幅度小于5%的参数为其最适当水平值。运用控制变量的方法，在医疗保险筹资过程中政府财政对医保基金补贴比分别为0.40%、0.50%、0.60%和0.70%的情形下，设置个人医疗保险基金缴纳比例系数a从0.6%开始逐渐增加，分别选取0.60%，0.70%，0.80%，0.90%，1.00%，1.10%和1.2%；医疗保险政策补偿比b从50%逐渐增加，分别选取50%、60%、70%、80%、90%。在a，b参数的设置条件下，进行医疗保险基金结余率的仿真测算。在c=0.40时，a=0.60，b=54.2的医疗保险基金累计结余率输出为原始输出，如图5.2所示。仿真时，先限定a=0.60，b从50.0开始逐渐增加，直至b=54.2出现数据逸出，则b=54.2时的医疗保险基金结余率输出即为临界状态；同理在c=0.50时，a=0.60、a=0.70、a=0.80、a=0.90、a=1.00、a=1.10、a=1.20等情形下，依次类推，以及c=0.60，c=0.70等情形依次类推。最终得出医疗保险基金结余率临界状态下的参数组合如表4-3所示。表4-3城乡居民基本医疗保险基金结余率临界状态参数组合c=0.40c=0.50c=0.60c=0.70a=0.60b=54.2b=56.4b=58.4b=60.0a=0.70b=56.4b=58.4b=60.0b=61.4a=0.80b=58.4b=60.1b=61.4b=62.5a=0.90b=60.1b=61.5b=62.6b=63.7a=1.00b=61.5b=62.6b=63.7b=64.6a=1.10b=62.6b=63.7b=64.6b=65.4政府财政对医保基金补贴比c一定时，随着个人医疗保险基金缴纳比例系数a增加，医疗保险政策补偿比b逐渐增加，但b增加的幅度在逐渐减小；个人医70 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究疗保险基金缴纳比例系数a一定时，随着政府财政对医保基金补贴比c的增加，医疗保险政策补偿比b逐渐增大，且b增大的幅度在逐渐降低。其中c=0.40时，a=0.60，b=54.2，c=0.50时，a=0.70，b=59.4，c=0.60a=0.90，b=69.5时三种临界状态下的医疗保险基金累计结余率输出，如图4-6所示。c=0.40a=0.60，b=54.2时结余率仿真输出c=0.50a=0.70，b=58.4时结余率仿真输出c=0.60a=0.90，b=62.6时结余率仿真输出图4-13不同参数设置条件下医疗保险基金结余率仿真输出结果图图4-6中，当参数c，a，b各自取合适值时，医疗保险基金结余率随时间的波动逐渐平缓，随参数变动的幅度也逐渐降低，最后渐进于某一定值。临界状态的医疗保险基金结余率随时间变化的变化率如表5.4所示，随参数变动的变动率如表4-4所示。71 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究表4-4医疗保险基金结余率随时间变化的变化率（%）年份参数a=0.60a=0.70a=0.80a=0.90a=1.00a=1.10b=54.2b=56.4b=58.4b=60.1b=61.5b=62.62025-20357.267.257.267.267.257.252030-20406.896.896.886.886.896.88c=0.402035-20456.346.346.336.346.346.342040-20505.605.605.595.595.595.592025-20356.456.456.466.466.456.462030-20405.975.985.985.975.975.97c=0.502035-20455.565.555.565.555.545.542040-20505.145.145.135.135.145.152025-20355.885.885.885.885.895.892030-20405.465.465.465.465.455.45c=0.602035-20455.235.235.225.225.225.232040-20504.424.424.414.404.404.402025-20355.365.375.375.385.375.372030-20405.025.025.025.035.035.02c=0.702035-20454.764.764.764.774.774.782040-20504.154.144.144.154.154.15由表4-4可知，取c=0.4%，c=0.5%时，取a，b参数的所有设置值，在设定的仿真周期内，任意10年的医疗保险基金累计结余率的变化率均大于5%；当c=0.6%时，取a，b参数的所有设置值，在设定的仿真周期内，在2040-2050年期间，医疗保险基金累计结余率的变化开始出现小于5%的情形；c=0.7%时，取a，b参数的所有设置值，在设定的仿真周期内，在2035-2050年期间，医疗保险基金累计结余率的变化开始出现小于5%的情形。其中c=0.6%是临界状态的医疗保险基金累计结余率仿真数据较早呈现满足稳定情形的现象，因此，取c=0.6%作为政府财政对医保基金补贴比的最适当参数。72 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究表4-5医疗保险基金结余率仿真结果随参数变化的变化率（%）a=0.80a=0.90a=1.00a=1.10(2)与(3)与(4)与年份参数b=58.4b=60.1b=61.5b=62.6(1)变动(2)变(3)变(1)(2)(3)(4)率动率动率203526.826.325.925.51.871.751.44204025.725.224.824.41.871.751.44c=0.40204525.324.824.424.11.871.751.44205025.124.624.223.91.871.751.44203526.425.925.525.21.781.651.20204025.625.224.724.51.781.651.20c=0.50204525.124.724.324.01.781.651.20205024.824.424.023.71.781.651.20203526.025.625.224.81.721.461.49204025.425.024.624.21.721.461.49c=0.60204524.924.524.123.81.721.461.49205024.624.123.823.41.721.461.49203525.725.324.924.51.711.621.38204025.224.824.424.01.711.621.38c=0.70204524.824.424.023.71.711.621.38205024.524.123.723.41.711.621.38由表4-5可知，在c=0.6%情形下，a=1.00%、b=61.5%与a=0.90%、b=60.1%所对应的医疗保险基金累计结余率变动只有1.46%，此时参数的变化对医疗保险基金累计结余率影响最小；而且与其他参数组合相比，此时医疗保险基金累计结余率的变动最小。所以，取a=1.00%、b=61.5%作为个人医疗保险基金缴纳比例系数、医疗保险政策补偿比最适当系数。此时，c=0.6%、a=1.00%、b=61.5%对应的医疗保险基金累计结余率应为适度水平，在仿真期间的最后10年，该指标从24.6%变化为23.8%。根据表5.5呈现的医疗保险基金累计结余率仿真数据变化趋势，在各个参数设定范围内，增加仿真周期，或者增大参数c，或者增大参数a，医疗保险基金累计结余率最终趋近于23%。4.5研究结果与国内外发展水平比较4.5.1医疗保险基金适度结余水平(1)医疗保险基金适度结余水平比较本章根据系统动力学理论构建模型，通过仿真得到天津市城乡居民基本医疗73 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究保险基金结余适度水平，研究表明当政府财政支出补贴比、医疗保险个人缴纳占比和医疗保险政策补偿比都会对城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平产生显著影响，当政府财政支出补贴比为0.6%，个人缴纳费用占收入比为1%，医疗保险政策补偿比为61.5%时，城乡居民基本医疗保险基金累计结余达到稳定状态，为23%，即医保基金的适度结余水平，累计结余可支付3-4个月李常印等学者通过全国数据模拟来测算，在考虑系统性风险、医疗费用增长等因素，我国[194]医疗保险基金累计结余率为20%，累计结余可支付月数为2.4个月；由此可知本研究与学者的研究基本接近。相关研究显示，通常国际上发达国家医疗保险储备金会小于15%。2007年财政部、卫生部和国家中医药管理局联合发表声明，明确要求当年新农合医疗保险基金当年结余控制在15%以内，累计结余率控制在25%以内，从表4-6、表4-7和表4-8可知，2011年新农合医疗保险基金当年结余率33.19%，可支付4.77个月，2013年我国城镇居民医疗保险基金当年结余18.16%，累计结余率75.57%，可支付11.08个月，城镇职工医疗保险基金当年结余18.74%，累计结余率115.12%，可支付16.73个月。2010-2013年天津市城乡及居民医疗保险基金累计结余由1.7%逐渐提升到10.6%，可支付月数由1.63个月提升到2.0个月，因此与国际发达国家相比，与我国新农合和城镇职工、城镇居民相比，城乡统筹后的天津市城乡居民基本医疗保险基金余额偏低，但仍在逐渐向适度水平发展。表4-62007-2011年城镇居民医疗保险基金收支（单位：亿元）资料来源：2008-2014年《中国统计年》，*部分来自于《中国劳动统计年鉴》74 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究表4-72004-2011年新型农村合作医疗保险基金收支（单位：亿元）资料来源：2009-2012年《中国卫生统计年鉴》表4-82004-2011年城镇职工医疗保险基金收支（单位：亿元）资料来源：2006-2014年《中国统计年鉴》4.5.2医疗保险个人缴费水平比较由前面分析可知，当城乡及居民医疗保险基金达到适度水平时，当政府财政支出补贴比为0.6%，医疗保险个人缴纳占比为1%，医疗保险政策补偿比为61.5%。2013年天津市城乡居民基本医疗保险政策补贴比为0.40%，医疗保险个人缴费比为0.6%，医疗保险报销比为56%高得多，因此，要使医疗保险结余率达到适度水平，必须在医疗保险筹资过程中提高政府财政补贴，提高个人缴费比75 第四章城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究例，同时适度提高医疗保险政策报销比。表4-9世界上部分国家医疗保险费率缴纳情况2000年以前（%）2000年-2009年（%）合计雇主雇员合计雇主雇员法国12.813.5512.80.75德国12.96.456.451477瑞典9.132.96.2318.478.869.61美国2.91.451.452.91.451.45新加坡1688日本8.24.14.18.54.254.25中国（职工）862资料来源：清华大学公共管理学院提供由表4-9可知，自1998年以来我国城镇职工基本医疗保险个人缴费率为职工工资总额的2%，十六年过去了，个人缴费比仍维持在2%这个水平；世界发达国家医疗保险缴费中，只有法国雇员个人缴费比为0.75%，美国为1.45%，其他国家参保者个人缴费比均偏高。我们测算当天津市城乡及居民医疗保险基金达到适度水平时，医疗保险个人缴纳占收入比为1%，该数值低于我国城镇职工个人缴费比，但这是由我国城乡居民收入水平偏低决定的。76 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究本章在第二章制度综合评价基础上，从政策工具视角和制度效能视角构建城乡居民基本医疗保险政策分析体系，对我国具有典型性地区的城乡居民基本医疗保险政策内容进行分析，探索城乡居民基本医疗保险制度构建过程中亟需解决的问题，为我国城乡居民基本医疗保险事业的发展提供理论支持。5.1研究背景城乡居民基本医疗保险政策是各省、市为实现城乡医疗保险统筹、提高城乡医疗保险管理与服务而出台的一系列公共政策支撑体系，是构建各地医疗保险制度的基本保障，是实现城乡居民基本医疗保险统筹公共政策目标的根本手段。如何通过有效政策工具的利用来提高医疗保险管理与服务，解决城乡居民基本医疗保险事业发展过程中的各种问题成为各省、市亟需解决的根本问题。2003年和2007年我国先后建立了“新农合”和城镇居民基本医疗保险。目前，我国并没有实现城乡居民基本医疗保险全国统筹，但在党和国家“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务，最终实现医疗保障制度框架的基本统一”的发展方向指导下，各地纷纷进行城镇职工和新农合整合，为城乡居民基本医疗保险整合积累了大量实践经验。城乡居民基本医疗保险统筹得到政府和社会各界的关注与重视，我国学术界对此研究也比较深入。但文献分析可以发现大部分学者都着眼于某一地区城乡居民基本医疗保险政策内容，实施效果、发展路径的研究，如尹爱田(2012)在“保基本、强基层”的战略目标的指引下，对山东省社会、经济状况和参保患者医疗[199]费用进行详细测算；李丛（2011）从覆盖人群、缴费标准、起付标准、保险待遇和费用控制五个方面对北京、上海和广州的城镇居民基本医疗保险展开对比[200]研究；[2]李佳佳、顾海等(2013)从福利经济学角度对医保城乡统筹制度模式[201]和福利分配效应进行了分析；仇雨临、郝佳（2011）对典型地区城乡医保统[202]筹制度经验和基本规律的总结，对城乡医疗保障制度的发展路径进行了构思；崔仕臣等（2013）对永嘉县城乡居民基本医疗保险制度模式、制度效果进行了分[203]析。但目前很少有学者从政策工具本身及政策工具的利用角度对城乡居民基本医疗保险政策体系进行系统分析。天津和重庆是我国直辖市中已经完成城乡居民基本医疗保险统筹中成果显著的典型代表。本研究借鉴扎根理论方法，以天津和重庆颁布的一系列城乡居民77 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究基本医疗保险政策文件为分析文本，从政策工具视角和制度效能视角对政策文件内容进行比较分析，有助于了解我国各地城乡居民基本医疗保险政策的关注点，发现城乡居民基本医疗保险制度中存在的问题。内容分析思路：选取城乡居民基本医疗保险政策文件作为内容分析的文本，根据政策工具理论制定分析框架，对政策文本进行编码，对政策文本编号进行归类和频数统计，根据统计结果分析现有城乡居民基本医疗保险政策的合理性，为城乡居民基本医疗保险制度的修订、完善和发展提供有效的政策建议。5.2.城乡居民基本医疗保险政策文本选择表5-1城乡居民基本医疗保险政策文本汇总编号政策名称文号1《天津市城乡居民基本医疗保险规定》津政发[2009]21号2《天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则》津人社局发[2009]23号3《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》津人社局发[2009]25号4《关于城乡居民基本医疗保险经办管理有关问题津人社局发[2009]30号天的通知》津5《城乡居民基本医疗保险参保缴费和待遇享受有津人社办发[2013]41号关问题的通知》6《关于提高城乡居民基本医疗保险筹资标准的通津人社局发[2013]57号知》1《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意渝府发[2007]113号见》2《关于调整我市城乡居民合作医疗保险管理体制渝府发[2009]93号的意见》重3《关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的渝府发[2010]283号庆指导意见》4《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》渝办发[2011]293号5《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办渝人社发〔2012〕127法》号按照内容分析步骤，对天津城乡居民基本医疗保险政策文件进行梳理。相关政策分别来自于天津市人力资源和社会保障局及相关直属机构网站公开颁布的关于城乡居民基本医疗保险的法律法规、意见、办法、通知公告等能体现政府政[204-205]策的文件。本研究通过政策文本梳理筛选出天津市有效样本6份，重庆市78 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究有效样本5份。具体情况见表5-1.5.3城乡居民基本医疗保险政策分析框架构建政策工具方法的研究最早可追溯到上世纪50年代，20世纪80-90年代得到快速发展。近几年随着学者们对政策工具方法研究的增加，他们对政策工具的理解不断深化，最新观点认为政策工具代表了公共政策制定者政治博弈的结果。迈克尔·霍莱特（MichaelHowlett）和拉梅什（M.Ramesh）认为政策工具是政府实[206]现政策目标的手段；澳大利亚学者欧文·E·休斯认为政策工具是用来调节政府[207]行为的机制和模式。5.3.1X维度：基本政策工具维度学者们普遍认同的政策工具划分标准主要有两种：一是迈克尔·霍莱特和拉梅什提出的将政策工具分为自主性工具、混合型工具和强制性工具三类；另外一种是麦克唐纳和艾莫尔（L.M.McDonellandR.F.Elmore）根据政策功能将政策内容划分为命令型工具、激励型工具、能力建设工具和系统变化工具。本研究运用罗斯维尔（Rothwell&Zegveld）（1985）的分类方法，将城乡居民基本医疗保险政策体系涉及的基本政策工具划分为供给型、环境型和需求型[208-210]三种类型，如图6-1所示。环境型政策工具影响城乡居民医疗保推动拉动险制度构建供给型政策工具需求型政策工具图5-1政策工具对城乡居民基本医疗保险制度作用示意图环境型政策工具虽不直接作用于城乡居民基本医疗保险事业发展，但会通过外部因素影响和渗透作用，为医疗保险事业快速发展奠定基础，创造条件，和提供相应的平台和空间。该类型政策工具包括医疗保险目标规划、一般性政策法规、医疗保险基金管理、经办服务管理、医疗机构服务管理、医保税收优惠、策略性措施等。供给型政策工具主要指政府通过资金、人才、机构设施、医疗技术、信息等资源要素的供给，推动城乡居民基本医疗保险事业的横向和纵向发展的政策。供79 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究给型政策工具是医疗保险产业稳定、持续发展的保障和推动力。供给型政策可细分为医疗保险财政补贴、医护人才培养、医疗机构（设施）建设、医疗保险三目和医疗信息系统建设等。需求型政策工具主要指政策通过采购、外包、贸易管制和海外机构管理等，减少外部因素对医疗保险市场的影响，降低医疗保险市场不确定性，从而拉动城乡居民基本医疗保险市场稳定发展的政策措施。需求型政策工具可细分为政府医疗保险采购、医疗保险服务外包、医疗保险地区管制、医疗保险海外机构等。5.3.2Y维度：制度效能评价维度制度效能指制度机制衔接、程序运转的终端反映，是制度作用发挥、价值彰显的衡量标准。制度效能表明了制度原则的规范要求，展示了制度功能的综合效[211]果和制度建设的未来方向。制度的质量决定着制度的效能，制度效能在于真[212]用，只有不断地运用，才能达到更加成熟。自2007年我国各地城乡居民基本医疗保险一系列政策不断出台，城乡居民基本医疗保险覆盖率和的保障水平得以提升，使国民身体健康程度得到保障，各地城乡居民基本医疗保险制度逐步构建。到目前为止，学者们对医疗保险制度效能的分析中具有代表性的包括张笑天（1996）从医保的社会效益和经济效益角度进行的研究；胡德伟教授从医疗保险的可及性、医疗费用和医疗质量对医疗保险政策进行评价；本研究结合我国国情、学者研究成果及十八大社会保障体系构建目标，以“制度效能”评价指标为Y维度，对我国城乡居民基本医疗保险政策进行再次细分，对政策实施效果进行综合研究。模型框架结构见图5-2。5.3.3二维分析框架的构建根据前文对政策工具和制度效能的定义，以政策工具作为X轴，制度效能变量作为Y轴，城乡居民医疗保险政策研究框架见图5-2。80 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究Y轴可持续机制医保目标规划效率机制医保财政补贴一般政策法规医保政府采购医护人才培养医保基金管理医保服务外包流动机制医疗机构建设经办服务管理医保地区管理医疗保险三目医疗机构管理医保海外机构医疗信息系统医保税收优惠医保政策制定医保层次策略医疗保障X轴供给型环境型需求型图5-2城乡居民基本医疗保险政策二维分析框架图5.4城乡居民基本医疗保险政策内容分析5.4.1城乡居民基本医疗保险政策文本内容编码根据政策分析框架，将天津市城乡居民基本医疗保险政策内容划分为三大类：供给型政策、环境型政策和需求型政策。根据X维度的分类要求，对天津市城乡居民基本医疗保险政策内容按照三级编码原则进行编码归类，编码中第一个数字代表政策文件编号，第二个数字代表政策第X条，第三个数字代表政策文本第X条第Y项，如天津市政策文本分析中“1-1-1”代表天津市第1个政策文件中第1条第1项内容，其余编码以此类推，形成政策文本内容分析单位编码表5-2。限于篇幅并未全部显示文本内容编码情况。81 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究表5-2城乡居民基本医疗保险政策内容编码编号政策内容城乡居民基本医疗保险政策文本内容分析单元编码《天津市城乡第一条，为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医1-1-11居民基本医疗疗保险制度……。保险规定》……第一条，为提高城乡居民基本医疗保障水平，……结合我2-1-1市实际，制定本细则。2-2-1第二条，《规定》第二条所称农村居民是指具有本市农业《天津市城乡户籍的全体居民。2-90-3居民基本医疗天2……保险规定实施津第九十条，对违规的定点医疗机构执业医师可以作出责细则》市令停止违规行为，纳入不诚信名单管理，取消其为参保患者提供服务资格的处理决定，并可要求所在单位和有关部门予以处理……………………《关于提高城第一条，为确保我市城乡居民基本医疗保险制度可持续发6-1-1乡居民基本医展，进一步增强基金保障能力，经市委、市政府批准，决6疗保险筹资标定提高城乡居民基本医疗保险筹资标准准的通知》……第一,根据……,结合……,开展重庆市城乡居民合作医疗保险1-1-11《关于开展城试点,建立覆盖全体城乡居民基本医疗保险制度。乡居民合作医…………疗保险试点的第四十一条，对试点过程中出现的新情况、新问题要及时1-17-2指导意见》向市城乡居民合作医疗保险领导小组报告。重……………………庆第十六,全市统一执行《重庆市医疗保险服务就医监督管5-5-1市《重庆市城乡理暂行办法》、《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育居民合作医疗5保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目保险市级统筹录》。5-7-1实施办法》第二十,建立大额补充医疗保险制度,具体办法另行制定。82 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究5.4.2城乡居民基本医疗保险政策X维度分析根据天津市城乡居民基本医疗保险政策内容三级编码进行编码归类，最终结果如下表5-3所示。整体来看，天津市和重庆市城乡居民基本医疗保险政策兼顾了供给型、环境型和需求型政策运用，但这三种政策工具的运用程度有明显差异。环境型政策工具占比最高，重庆环境型政策工具占总体75.76%，天津80.68%；其次为供给型政策工具，重庆占比17.42%，天津13.07%；最后是需求型政策工具，重庆6.82%，天津6.25%。因此，当前城乡居民基本医疗保险政策以环境型政策为主。表5-3城乡居民基本医疗保险政策工具X维度分布表工具工具条纹编码数量比例类型名称医疗保险财政补贴1-8-1，1-11-1，2-8-1，6-1-2…..12供给医疗机构人才培养N/A型政卫生医疗机构建设N/A13.07策工医疗保险三目供给3-19-11具医疗保险信息系统2-30-1，2-60-8，3-16-1……10医疗保险目标规划1-1-1，1-3-1，2-1-1，3-1-1……12医保一般政策法规1-2-1，2-2-1，3-2-1，5-1-1，……53环境医保基金管理法规1-5-1，1-5-2，2-79-1，2-80-1……12型政天津经办机构管理政策1-23-1，2-25-2，3-4-1，4-1-1……2580.68策工医疗机构管理政策1-27-2，2-71-1，2-88-1……..8具医疗保险税收优惠N/A医保政策制定策略1-3-2，2-9-1，3-22-1，6-1-1，……32需求政府医疗保险采购1-9-2，1-10-2，2-8-1，2-9-14型政医疗保险服务外包N/A06.25策工医疗保险地区管制2-18-1，3-13-1，3-14-1，，……7具医疗保险海外机构N/A合计176100医疗保险财政补贴1-5-1,4-4-2,4-4-3,……10供给医疗机构人才培养1-11-21型政17.42策工卫生医疗机构建设1-10-11具医疗保险三目供给1-10-2,1-12-1,3-3-2,…583 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究工具工具条纹编码数量比例类型名称医疗保险信息系统1-13-1,4-16-1,4-16-2,…6医疗保险目标规划1-1-1,2-1-1,4-1-1,……14医保一般政策法规1-4-1,2-4-1,3-1-1,……41环境医保基金管理法规1-7-1,1-9-1,1-9-2,……12型政经办机构管理政策1-15-1,1-15-2,2-4-2,…1175.76策工医疗机构管理政策1-11-1,1-11-3,1-12-2,…4具医疗保险税收优惠N/A医保政策制定策略1-2-1,1-3-1,2-3-2,……18政府医疗保险采购1-5-3,1-5-4,1-5-5,……6需求型政医疗保险服务外包N/A6.82策工医疗保险地区管制4-10-3,4-10-4,4-11-33具医疗保险海外机构N/A合计132100注：医疗保险“三目”指的是医疗保险用药药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录的简称第一，环境型政策工具过溢。在环境型政策工具中，一般政策工具占总政策一半以上，重庆为31.06%；天津30.11%；其次为策略性政策工具重庆为13.64%，天津18.18%。环境型政策工具占天津和重庆城乡居民基本医疗保险政策的绝大比例是由当前我国基本国情决定的。我国在20世纪50年代建立了公费医疗和劳保医疗相结合的职工医疗保险，然而受经济、社会和城乡二元体制的约束，城镇和农村居民的医疗保险保障一直较低。21世纪初，新农合和城镇居民医保制度逐步建立，我国医疗保险制度进入一个新的发展阶段，2007年之后城乡居民基本医疗保险统筹试点工作的展开，使得我国医保制度有了新突破。我国医疗保险目标规划已经相对比较明确，即先实现城镇居民和新农合的统筹，并最终实现城乡居民基本医疗保险制度和城镇职工制度的统筹。但各地城乡居民基本医疗保险目标实现和过程实施仍缺乏具体的操作方法和程序指导，需要宏观政策引导才能构建良好的医疗保险环境，同时需要策略性政策来协调。因此，目前城乡居民医保政策中多以参保人员范围界定、参保方式、缴费方式、政府补助、待遇管理、医保诚信、经办机构管理、基金管理等环境型政策为主，以期构建良好的医疗保险制度框架。84 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究医保税收优惠政策缺乏，形成政策真空状态。这说明我国目前的城乡居民基本医疗保险政策需要创新观念，激励非政府组织（NGO）和非营利组织（NPO）对医保事业的投入，利用税收等政策鼓励他们主动参加及投入到我国医疗卫生事业的建设工作。第二，供给型政策工具稍弱。供给型政策工具中医疗保险财政补贴和医疗信息系统建设占很大比例。医疗财政补贴重庆占比7.58%，天津6.82%；医疗信息系统建设重庆占比4.55%，天津5.68%。究其原因，一方面要实现城乡居民基本医疗保险统筹，必须增加财政补贴，并力求财政补贴与当地经济发展水平和医疗消费相适应，确定不同层次的补助标准，才能保证城乡居民基本医疗保障；另一方面，要实现城乡居民基本医疗保险资源整合，必须构建功能完善，无缝连接的网络系统，方便参保人员登记、身份审核、缴费和费用报销。因此信息系统建成成为各地城乡居民基本医疗保险统筹的重要基础。城乡居民基本医疗保险统筹，不仅需要统筹范围的扩大，更需要统筹质量的提升，使城乡居民切实得到真正实惠。医疗机构建设和医护人才培养政策缺失。重庆市医疗机构人才培养和卫生医疗机构建设都只有1条；天津市这两项出现真空。这说明各地在城乡居民基本医疗保险统筹过程中，目前更重视制度层面的建设，对基础建设重视不足。城镇居民和新农合政策的整合，要想真正达到城乡居民基本医疗保险的公平、效率及制度可持续发展，应增强对医疗机构和医护人才的投入，特别是增强对农村地区医[214]院、药店和医护人才的投入，缩小城乡差距。第三，需求型政策工具缺失。需求型政策工具在一定范畴内能够保证当地医疗保险可持续性，拓宽城乡居民基本医疗保险资金来源，保证城乡居民基本医疗保险基本保障的相关政策。政府医疗保险采购主要指当地政府为保证重度残疾、低保户和特困学生、儿童的医疗保险持续性而提供的全额补助或部分补助。医疗保险地区管制主要指参保人员外地就医或因治疗需要转外地医院等情况下医疗保险基金报销管理办法。从天津市和重庆市政策内容分析结果来看，这两项政策分别占重庆政策6.82%，天津市政策的6.25%。两个城市医疗保险服务外包和医疗保险海外机构政策完全没有涉及，而它们是推动城乡居民基本医疗保险制度的有力措施。5.4.3城乡居民基本医疗保险政策Y维度分析在X维度基础上，加入Y维度指标因素，从医疗保障程度、医疗保险层次性、医保流动机制、医保效率机制和医保可持续性机制几个维度分析天津市城乡居民基本医疗保险政策，得到下图5-3所示的二维分析结果。85 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究Y轴可持续1-13-11-3-1,1-5-1,1-3-0条机制（共计1条）3„(共计15条)2-30-1,2-60-8,3-1-23-1,1-30-1,1-30-0条效率机制16-1„(共计7条)1„(共计38条)1-5-2,1-25-2-18-1,3-13-1,3-流动机制0条1„(共计12条)14-1„(共计7条)1-10-1,1-15-1-2-1,3-2-1,3-3-2-8-1,2-9-医保层次1„(共计5条)1„(共计34条)1(共计2条)1-8-1,1-11-1,3-19-1-1-1,2-1-1,1-17-1-9-2,1-10-医疗保障1„(共计10条)1„(共计43条)2(共计2条)X轴供给型环境型需求型图5-3天津市城乡居民基本医疗保险政策工具二维结构图Y轴可持续1-11-2,1-10-1-7-1,1-9-1,3-1-0条机制1(共计2条)2(共计12条)1-13-1,4-16-1,4-1-11-1,1-15-2,2-4-0条效率机制16-2...(共计7条)2„(共计18条)流动机1-9-2,,3-12-2(共4-10-3,4-10-4,4-1-12-1(共计1条)制计2条)11-3(共计3条)1-5-1,1-5-1-4-1,3-1-1,4-5-1-5-3,1-5-4(共计医保层次2„(共计5条)1„共计28条)2条)1-10-2,3-3-2,4-1-1-1,1-8-1,2-1-1-5-5,1-5-$-医疗保障4-3„(共计8条)1„(共计40条)6...(共计4条)X轴供给型环境型需求型图5-4重庆市城乡居民基本医疗保险政策工具二维结构图图5-3和图5-4对比分析可知，重庆市医疗保障政策工具52条，占据政策工具整体的39.39%，其余依次为医保层次26.52%，效率机制18.94%，可持续机制10.61%，流动机制4.55%。天津市医疗保障政策工具55条，占据政策工具整体的31.25%，其余依次为效率机制25.57%，医保层次23.30%，流动机制10.80%，可持续机制9.09%。这表明我国各地城乡居民基本医疗保险政策仍以医疗保障为[215]主，同时注重医疗保险多层次发展，这与我国基本国情相符。在当前医疗保险制度试点阶段，为了扩大医疗保险覆盖范围，各地应根据当地经济发展实际情况，使筹资标准和保障水平与经济发展水平相适应，与参保人员医保消费水平相适应。同时，数据显示城乡居民基本医疗保险政策流动机制工具和可持续机制工具较少，特别是需求型政策中这两项政策工具出现真空。这与当前城乡居民基本医疗保险发展阶段相关，也是今后政策制定的方向。当城乡居民基本医疗保险政策86 第五章城乡居民基本医疗保险制度效能研究发展到成熟阶段，各地应从可流动性，持续性角度进行制度的维护，如参保人员地域间流动性、医保基金跨区间报销性、医保基金可持续性、医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系制度衔接等问题。因此，城乡居民基本医疗保险政策流动[216]性和可持续性是我国各地医保政策需要强化环节题。因此，城乡居民基本医疗保险政策流动性和可持续性是我国各地医保政策需要强化环节。5.5本章小结政策工具使用是城乡居民基本医疗保险制度实施的有效途径。本部分从政策工具视角和制度效能视角构建城乡居民基本医疗保险政策分析体系，对天津市城乡居民基本医疗保险政策内容进行分析，研究结果发现：第一，从X维度研究结果发现，天津市城乡居民基本医疗保险政策兼顾了供给型、环境型和需求型政策运用，但其中环境型政策工具占比偏高，供给型政策工具次之，需求型政策工具最低。第二，从Y维度研究结果发现，天津市医疗保障政策工具55条，占据政策工具整体的31.25%，其余依次为效率机制25.57%，医保层次23.30%，流动机制10.80%，可持续机制9.09%。这表明我国各地城乡居民基本医疗保险政策仍以基本医疗保障为主，同时注重医疗保险多层次发展，这与我国基本国情相符。同时，数据显示城乡居民基本医疗保险政策流动机制工具和可持续机制工具较少，城乡居民基本医疗保险政策流动性和可持续性是我国各地医保政策需要强化环节，这一观点从政策工具视角印证了前面章节研究结论。87 第六章研究结论和政策启示第六章研究结论和政策建议6.1研究结论和启示6.1.1城乡居民医疗保险制度促进医保制度统筹城乡居民基本医疗保险制度是消除我国医保制度碎片化，提高医疗保险统筹层次的必然选择。从目前研究来看，我国城乡居民基本医疗保险制度发展取得很大进展。一是越来越多的省市开始构建城乡居民基本医疗保险制度，制度规模逐渐壮大起来；二是城乡居民基本医疗保险首次消除参保者身份限制，将城乡居民纳入一个医疗保障体系，实施统一参保、统一报销制度，促进了我国医疗保险制度统筹层次的提升；三是城乡居民基本医疗保险制度以家庭为参保主体，加大贫困群体、伤残人士、学生、儿童参保覆盖率，同时也使得外出务工、投资经商等流动人员参保选择性增强，参保覆盖率提升使得更多居民享受医保福利。6.1.2城乡居民基本医疗保险区域发展差异较大城乡居民基本医疗保险制度综合评价结果显示，受经济发展水平和居民收入水平影响，我国各省市医疗政策保障、制度可持续性等差距较大：一是参保缴费制方面。城乡居民基本医疗保险缴费采取政府和个人两部分构成，为了吸引不同收入居民参加城乡居民基本医疗保险，各地纷纷采取多档缴费机制，但政府和个人缴费基数和缴费比例并没有统一设定，这很容易造成政府医保制度缴费拍脑袋决策模式，使得各地城乡居民基本医疗保险参保缴费没有判断政策依据；二是医疗保险补偿方面，虽然各地区都在不断提高医疗费用政策报销比，但有的地区社区医院住院医疗费用政策报销比已经达到95%，但有的地方维持在75%水平。城乡居民基本医疗保险参保缴费和费用补偿没有统一的标准，同时各地经济和收入差异，使得其他地区城乡居民基本医疗保险制度设立时只能根据当地进行设置，各地不能进行比较，不利于医疗保险统筹层次提高。88 第六章研究结论和政策启示6.1.3城乡居民医保制度引导性功能有待完善制度综合评价研究显示，为了引导居民根据自己收入情况参保，根据病情需要合理选择就医，城乡居民医保制度参保缴费采用多档缴费机制，政策报销水平采用向基层医疗机构倾斜政策，医疗机构级别越低，医疗费用补偿比例越高。研究发现一是城乡居民医疗保险缴费过程中90%的参保者选择低档缴费标准，大部分参保者不愿意选择更高档次参保模式；二是参保患者就医医疗机构选择上，大部分患者仍旧选择三级医疗机构就医。这两种现象都说明城乡居民基本医疗保险制度引导性功能发挥不足。调研结果表明，城乡居民基本医疗保险引导性功能发挥不足一是因为参保者对制度性质了解不足，很多参保者采取盲目随从方式选择低档缴费方式；二是医疗保险制度向基层医疗机构倾斜力度不够，费用报销差距较小，对参保就医患者不能形成吸引力，或者基层医疗机构资源配备有限，医护人才缺乏，参保患者很多情况只能选择三级医院就医。6.1.4城乡居民医保真实保障水平有待提高城乡居民基本医疗保险真实保障水平研究表明，目前我国城乡居民基本医疗保险水平远低于政策保障水平，城乡居民基本医疗保险真实保障水平受起付线、缴费级别、医院级别、患者年龄、医疗费用等因素的影响显著。我国城乡居民医疗保险保障水平较低，究其原因：一是医疗保险制度设定不够细化。参保患者医疗需求受年龄和身体健康程度较大，如年轻人身体较好，医疗需求较低；老年人身体较差，医疗需求更高。但目前城乡居民医疗保险制度医疗保险参保缴费和医疗费用报销方面并没有考虑患者年龄和身体健康因素，使得有医疗需求的老年人得不到更多的医疗保障。二是医疗保险制度建设过程中，政策制定者更多站在管理者角度关注政策保障水平的高低，而从来没有站在参保患者的角度考察真实保障水平；各省市医疗保障水平比较也更多的是政策保障水平比较，而非真实保障水平比较。6.1.5城乡居民基本医疗保险基金可持续性较差近几年有的专家学者认为我国基本医疗保险基金结余绝对数较大，结余过多，但以天津市为例的城乡居民基本医疗保险基金适度结余水平研究显示，天津市城乡居民医疗保险制度建立以来，其基金结余虽然在逐年提升，但仍没达到适89 第六章研究结论和政策启示度结余水平。天津市城乡居民基本医疗保险基金为了达到适度结余水平，需在医疗保险筹资过程中提高政府财政补贴，提高个人缴费比例，同时适度提高医疗保险政策报销比。天津市城乡居民基本医疗保险基金结余较低主要原因在于个人缴费较低，政府财政负担较重，医疗费用补偿水平确在逐年提高，同时该制度建立最初几年，制度建设需要大量基金支持。医疗保险基金结余过多、过少都不好，医疗保险基金结余过多，参保居民医疗保障水平达不到应达到标准，医疗保险基金结余过少，直接影响医疗保险制度的可持续性。因为医疗保险制度设置上的差异，各地医疗保险基金结余可能存在一定差异，但为了医疗保险制度可持续性，医疗保险基金仍需维持在适度水平。6.1.6城乡居民基本医疗保险政策工具种类失衡制度效能研究显示，目前我国城乡居民基本医疗保险政策兼顾了供给型、环境型和需求型政策运用，但其中供给型和需求型政策工具利用较低；同时各地政策仍以基本医疗保障为主，注重医疗保险多层次发展，但政策流动机制工具和可持续机制工具较少，这一观点从政策工具视角印证了前面章节研究结论。政策工具种类失衡，环境型政策工具偏高是由我国城乡居民基本医疗保险政策发展现状决定的，其实施主要通过宏观政策引导构建良好的医保发展环境，如参保人员范围界定、参保方式、缴费方式、政府补助、待遇管理、医疗费用结算、医保诚信、经办机构管理等都是为了营造乐意良好的医保环境；供给型政策工具偏弱，主要体现在政府财政补贴和医疗信息系统建设考虑较多，但医疗机构建设和医护人才培养政策缺失；需求型政策工具最低体现体现了目前制度建设仍以社保部门、医疗机构供给型为主，从市场需求角度考虑较少，如考虑了政府医疗保险采购，为保证重度残疾、低保和特困家庭学生、儿童的医疗保险持续性而提供的全额补助或部分补助，但医疗保险服务外包和医疗保险海外机构政策完全没有涉及，这两项政策指向明确，能够成功推动城乡居民基本医疗保险发展。6.2政策建议在城乡居民基本医疗保险制度构建过程中，各省市应根据当地社会、经济现状，从顶层设计出发，确定制度参保缴费和医疗费用报销政策工具的具体内容，提高城乡居民基本医疗保险经办管理层次，使制度建设取得最大程度发展。但该制度作为一个复杂的系统工程，其运行及发展受到多方面影响。通过以上分析，我们可以发现城乡统筹医疗保险制度综合评价单元之间差90 第六章研究结论和政策启示距较大，是因为我国医保制度发展与运行受到多方因素影响。为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，在未来制度改革中，应努力做到以下几点。6.2.1加强城乡居民基本医疗保险制度顶层设计城乡统筹医疗保险制度是一个复杂的系统，医疗问题改革和医疗服务体系完善仅仅靠民众或制度自由运行是不能够解决的，特别是医疗体系相关主体的功利[217-218]主义和垄断足以影响制度改革效率。因此城乡统筹医疗保险制度效果发挥需要政府部门宏观主导，医保、医院和医药部门需相互配合，相互合作。医疗保险政策的颁布应以适度为主，尽量消除政策福利性趋势，使制度筹资和支付更加科学、理性，医保监管更加有力；医院方面，加强医院管理有效性，减少过度医疗；医药方面，进行药品生产流通体制改革，改善药品价格虚高问题。加强医疗保险制度顶层设计，建立政策长效运行保障机制。从顶层设计出发，人社局部门牵头，联合医保经办机构、医疗机构构，从医保政策制定开始，构建医疗保险政策宣传机制、医疗机构政策执行监督机制、医保基金管理机制、医保政策医药保障机制、医保政策执行流程机制等，还要从医生和患者角度出发，构建医疗服务机构绩效评价机制、医患沟通机制提高政策参与主体政策接受能力等[219-221]；在政策执行过程中，应即时根据其存在问题和政策参与主体的政策实施效果反馈意见对政策内容和执行方式不断进行修正与完善，进一步明确政策目标和方向，提高患者的就医满意度、提高政策的推广速度，促进群众对于政策的认知程度，确保医保政策长效运行，切实提高政策运行绩效。6.2.2积极完善城乡居民基本医疗保险筹资机制[222]为提高城乡居民基本医疗保险制度保障水平，提高制度可持续性，应进一步完善制度筹资机制：借鉴城镇职工医疗保险缴费政策，根据区域经济发展和居民可支配收入水平，明确城乡居民基本医疗保险年度个人缴纳基数。进入21世纪以来，在国家加大农业支持力度基础上，我国农民居民收入得到明显提升，因此应根据地方经济和居民收入水平情况，设定适当的个人缴纳基数，或者设定多档次缴费模式，避免因收入的不合理分配而使社会经济的发展受到限制，尽最大努力提高医疗保[223-225]险缴费与经济发展适应能力；明确政府和个人出资比例，适当提高个人缴费比例，建立城乡居民基本医疗保险筹资分担机制；规范城乡居民收入测算制度，细化城乡居民医疗保险筹资和政策补偿制度。91 第六章研究结论和政策启示目前我国缺乏系统、明确的城乡居民收入核算机制，部分城乡居民隐性收入较多，医保缴费只占其全部收入的很小比例；有些城乡居民拥有的资源较少，同时没有创业能力，但必须按照全部显性收入缴纳保险费。规范城乡居民收入测算制度可根据不同收入水平限制最低缴费级别参保人数比例，建立医疗保险费用报销水平与筹资水平相挂钩的激励机制，引导参保者提高缴费级别，合理提高参保者医疗保险风险共担意识；其次可根据参保者收入、年龄、性别、生活质量评估结果[228-229]确定参保人员医保缴费基数和政策报销水平。缴费基数确定后，个人缴费金额比例和政府补贴比例虽然固定在一定水平，但社会医疗保险筹资水平会稳定提高。积极开拓医疗保险基金筹资途径，如探索开征烟草税、环境污染税(费)、药[226-227]企特种营业税等特种税，作为城乡居民基本医疗保险筹资的补充来源；6.2.3积极完善城乡居民基本医疗保险报销机制进一步细化医疗费用报销政策，科学设置阶梯型医疗保险费用补偿比。具体而言，应该考虑参保人员参保档次和就医年龄等条件，合理利用医疗保险政策工[230]具，以满足不同收入、年龄、健康程度居民医疗需求。举例来说，20-35岁青年群体身体状况良好，医疗费用相对较低，可适度降低这部分群体的门诊和住院政策范围内报销比；55-75岁老年群体，由于人体生理因素变化，其身体健康状况明显下降，可适度提高该群体门诊和住院政策范围内报销比，实现医疗保险年龄和代际之间的平衡；扩大不同医疗机构费用报销差距。目前同一缴费级别参保者在不同级别医院就医住院报销比差异在5%-10%之间，这个差距对患者就医引导性仍有一定限制，应扩大该比例，如15%-20%；[231]切实建立一级医院守门人制度，使报销政策进一步向一二级医院倾斜，建立严格的分级诊疗和双向转诊制度，引导患者小病到一、二级医院就医；6.2.4构建城乡医疗保险保障水平考核机制医疗保障水平考核机制是提高参保患者医疗保障的有力举措。为了探索我国居民医疗保险真实保障水平和政策保障之间差距，切实提高参保患者医疗保险真实保障，应推动城乡居民医疗保险真实保障水平考核机制的构建：（1）将医疗保险真实保障水平指标纳入制度考核体系，淡化医疗保险政策[241]报销比。医疗保险政策范围内报销比属于名义报销比，但该指标通常高估参保群体保障水平，为真实反应参保群体医疗保险保障水平，应从参保患者感受角92 第六章研究结论和政策启示度出发，推动城乡居民医疗保险真实保障水平考核机制的构建，客观反映医保制度效果，才能降低政策制定者和参保患者医保感受差异，逐渐消除政策制定者和[232]参保患者对政策认知偏差。（2）设定医疗保险政策范围内保障水平和真实保障水平差距的考评范畴。由论文第三章研究内容可知，目前我国医疗保险政策范围内保障水平受医保政策工具影响及患者参保档次、年龄、医疗机构选择等因素影响，使得患者医疗保障水平与政策保障水平存在显著差距，即我国医疗保险存在保障水平幻觉。为有效解决这一问题，可考虑通过制定更加严谨政策的方式，科学设定医疗保险政策范围内保障水平和真实保障水平差距的考评范畴，将二者差距控制在可接受水平，如将二者差距设定为五个水平：I级水平：0%-5%，理想水平，表示医疗保险政策范围内报销比和患者真实保障水平差距很小，二者基本一致；II级水平：6%-10%，适度水平；III级水平：11%-15%，可接受水平；IV级水平：16%-20%，警惕水[241]平；V级水平：21%及以上，危险水平。同时，由于我国区域经济、社会发展不平衡，具体到某一个地区而言，应根据当地现实情况适度调整医疗保险真实保障水平和政策保障水平的考评范畴，使其在当地政府部门和参保居民均可接受的范畴内变化，一旦二者考评范畴超过了危险水平，就应该立刻运用有效措施对其进行再次调整，以最大程度保证二者之间差距在适度水平内波动。6.2.5构建城乡医疗保险基金平衡预警机制根据当地经济发展实际，有效控制医保基金结余水平。为维持城乡医保制度平衡发展，应尽量使城乡医保基金累计结余率维持在20%左右，为达到这一目标，各地区应根据当地经济、人口特征和社会医疗资源，确定适合本地医保制度发展的基金结余水平，并根据该指标变化对政府补偿、个人筹资等变化等进行相应的[233-237]调整。[238]建立医疗保险基金预警机制，保障基金随时间的动态平衡。具体而言，即根据累计基金结余率划分基金预警范畴，如根据基金变化设置过少、偏少、正常、偏多、过多等阶梯型预警区间，根据累计基金结余程度对医疗保险费率、费用报销水平、政府补助等因素进行调整，使医保基金维持在动态平衡状态；提升医保基金统筹层次，减少基金外部风险。通过人社局等组织相关部门整体规划协调，构建跨区域全国医保管理和结算平台和网络管理平台，促进全国医[239-240]保经办机构全面无缝接轨，以医保基金统筹层次提升抵抗基金外部风险。93 第六章研究结论和政策启示6.2.6加强居民医疗保险政策工具的合理利用研究以天津市城乡居民基本医疗保险政策内容为研究对象，根据研究结果提出相应的政策建议，以期为其他省市城乡居民医保制度构建提供理论指导。第一，减少环境型政策工具利用力度，提高供给型政策工具利用效率。财政资金支持方面，加大对城镇和农村居民医疗保险财政补贴和金融支持，建立医疗保险财政投资机制，加大对城乡居民基本医疗保险资金投入；医护人才和医疗机构方面，制定相应的政策和措施，增加卫生医疗领域财政支持力度，增强医疗机构建设，重视医护人才培养，保障医疗保险制度运行过程中医护人才供应和医疗机构的供应；医疗保险信息系统方面，充分依托和利用现代信息网络技术，提升医疗卫生网络系统建设，以无缝链接为原则，构建满足各部门动态管理需要的信息化管理平台，以满足医保基金管理部门、医疗机构、患者等多部门需要；医疗保险“三目”方面，在当地财政资金充足的条件下，适当扩展医疗保险用药药品、诊疗项目和服务设施所包含的内容，让城乡居民切实享受制度统筹带来的实惠。创新医疗保险税收优惠政策方面，通过税收政策充分调动企事业单位、非政府组织等部门对医疗保险事业的参与，增强医疗保险活力。第二，重视需求型政策工具的拉动力和带动作用。大力强化政府采购发展模式的动能。目前，我国政府采购并没有形成真正的技术创新政策工具，各地政府应该严格执行采购法，提高政府采购在城乡居民基本医疗保险中的应用，从根本上建立创新带动型医疗保险政府采购发展模式。积极促进城乡居民基本医疗保险服务外包创新，充分利用现代服务业发展，通过与企事业单位、民间组织、志愿者组织合同委托，创新医疗保险服务外包模式，降低国家和地方财政负担。第三，重视政策工具在城乡居民基本医疗保险中的综合运用。根据当地城乡居民医疗保险制度现状以及当地经济发展水平、居民医疗消费水平划分合适的参保人群，确定恰当的筹资标准和报销比例，选择恰当的医保政策工具，从政策顶层设计出发，构建涵盖政府、经办机构、医疗机构、参保人群等多维度、系统性的政策体系，以保证城乡居民基本医疗保险制度运行的多层次、流动性及可持续性。增强政策工具内容的细化和可操作性。地方上现有一些策略性措施过于笼统，不便于操作和落实。各地应根据实际情况，细化政策工具的相关内容，提高政策的系统性、操作便利性。94 第六章研究结论和政策启示6.3研究不足与展望6.3.1进一步优化城乡居民基本医保评价指标体系制度综合评价的准确性在很大程度上取决于评价指标体系的合理性，由于城乡居民基本医疗保险制度复杂性，制度评价原则和评价标准具有多样性，学者们对医疗保险制度评价的认识不统一，今后应随着城乡居民基本医疗保险制度的发展，在实证分析基础上，构建更加完备的指标结构，进一步完善、优化评价指标体系。6.3.2加强城乡居民基本医疗保险评价方法研究在我国因医疗保险省级统筹，不同省份参保居民个人健康信息，医保缴费、医保基金报销、医保基金结余等信息不能共享，无法得到全国其他省份的城乡居民基本医疗保险运行数据，天津市内也只能得到全市每年制度运行数据，市内分区数据也不能获得，针对单一评价单元的年度数据，评价方法上只能选择纵横向拉开档次法、微观个体数据频数分析、系统动力分析等方法进行多维度分析。因此在今后城乡居民基本医疗保险制度研究过程中，一是加强医疗保险信息系统建设，加强数据信息的完备性；二是加强对制度评价方法的多维度研究，丰富医疗保险制度评价方法理论。6.3.3进一步增强研究结论的普适性本文主要以天津市为例，对我国城乡居民基本医疗保险制度进行研究，但由于城乡居民基本医疗保险制度受区域经济发展水平和居民收入水平等因素的影响，各地筹资机制和补偿机制有一定差距，本文的研究结论具有一定的局限性，今后，随着城乡居民基本医疗保险制度建设区域的增加，可增加具有较强典型性和可比性的区域，对它们的城乡居民基本医疗保险制度进行研究，增加研究结果的普适性和实用性。6.3.5进一步细化研究尺度本文虽然引入成都和重庆市用来与天津市制度进行比较，但我国目前还有很多省市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并没有整合，仍是分制而建。可见，由于省市间的差异，天津市城乡居民基本医疗保险制度发展经验并95 第六章研究结论和政策启示不一定完全适合其他省市的要求，因此，今后应进一步加强其他省市进行专门研究，进一步提高研究成果针对性。96 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附录附录附录1：2010-2014年天津市城乡居民基本医疗保险政策内容表1天津市城乡居民基本医疗保险政策缴费变化历程每人每年缴费个人缴纳政府补助年份人群层次（元）（元）（元）第一档560330230成年人第二档3501601902010第三档22060160学生、儿童1005050第一档580330250成年人第二档3701602102011第三档24060180学生、儿童1005050第一档1000600400成年人第二档7003004002012第三档47070400学生、儿童1205070第一档1130610520成年人第二档8303105202014第三档60080520学生、儿童58060520111 附录表2天津市城乡居民基本医疗保险报销比例变化历程年份报销项人群筹资层起付标准报销上一级医院二级医院三级医院目次限住院医成年居民560元11万65%60%55%疗保障350元一级：0元9万60%55%50%220元二级：300元7万55%50%45%学生、儿100元三级：500元18万65%60%55%童2010门诊医成年居民560元40%疗保障350元35%800以上3000元220元30%学生、儿100元30%童住院医成年居民580元一级：100元11万65%60%55%疗保障370元二级：300元9万60%55%50%240元三级：500元7万55%50%45%学生、儿100元18万65%60%55%童2011门诊医成年居民580元40%疗保障370元35%240元800以上3000元30%学生、儿100元30%童住院医成年居民1000元11万65%60%55%疗保障700元一级：300元9万60%55%50%470元二级：400元7万55%50%45%学生、儿120元三级：500元18万65%60%55%2012童-门诊医成年居民1000元2013疗保障700元470元600以上3000元50%学生、儿120元童住院医成年居民1130元80%70%60%疗保障830元75%65%55%600元70%60%50%2014学生、儿580元500元18万80%70%60%童门成年居民1130元65%60%55%诊特殊830元60%55%50%112 附录病医疗600元55%50%45%保障学生、儿580元65%60%55%童门成年居民1130元（急）诊830元50%大额医600元3000元疗救助学生、儿580元童113 附录附录2：天津市城乡居民医疗保险数据资料表3天津市宏观经济发展指标农村居民财政卫生总人口人口出人口死财政预算GDP（人均GDP人费年份（万生率亡率支出（亿亿元）（万元）均纯收入用支出人）(‟)(‟)元）（元）（亿元）20075252.76111547109.967010.17.915.86674.3333.120086719.01117657134.447910.88.135.94867.7241.9220097521.85122861252.858687.68.35.71124.2854.2220109224.46129971012.0110074.98.185.581376.8470.07201111307.28135583448.5612321.28.586.081796.3390.53201212893.88141391251.8014025.58.756.122143.21105.91201314370.16147297623.37158418.286.002549.21128.94表4天津市城乡居民基本医疗保险制度运行指标居民个医疗保当年医当年医疗当年医疗人缴纳政府财政险基金疗保险医疗费用保险基金保险基金人均医疗年份总额补贴（万累计余基金余总额(万筹集（万支出（万费用（元）（万元）额（万额（万元)元）元）元）元）元）201097652356523113891141174976511269889.995619.922011137681340005920213994315235-2262322690.236027.37201219486636938894781682814182026585382673.415671.7220132657714218312165020123110636064540427901.735399.00成年居就医便参保总人民学生儿童就医人口利程度身体健人口老龄年份数（万（万人）（万人）（分康程度化程度（%）（万人）人）钟）2010476.44302.42174.0248.0241410.08%12.002011491.52303.13188.3853.5428810.89%12.302012510.97310.17200.8067.4723413.20%13.402013543.95312.30231.6579.2621614.57%14.80114 附录附录3：天津市城乡居民参保患者调查问卷第一部分参保人员对城乡居民基本医疗保险政策知晓度、满意度A1.您是否清楚城乡居民基本医疗保险基本内容？题项非常清楚清楚一般不清楚完全不清楚A.医保政策缴费档次B．医保政策缴费标准C.医保政策报销程序D.不同医疗机构费用报销水平A2.参加城乡居民基本医疗保险以来，您对以下几方面满意度非常满意满意一般不满意非常不满意A.医疗保险政策额个人缴费B.医疗保险政策报销水平C.医院就医交通便利程度D.医院就医等待时间E.医院就医药品齐全程度F.医院医护人员服务态度G.您对医院整体满意度H.您对城乡居民基本医疗保险制度整体满意度第二部分参保人员对城乡居民基本医疗保险的感受和支持B1.明年您是否还会继续参加城乡居民基本医疗保险？①愿意②不愿意③说不好B2.您是否会调高缴费档次？①会②不会③说不好B3．您对天津市城乡居民基本医疗保险制度发展还有什么建议？__________________________________________________________________115 发表论文和参加科研情况说明发表论文和参加科研情况说明发表论文(1)导师第一作者，本人第二作者，高层次人才社会性别平等认知影响因素及其传导机制分析—基于天津市的调查，妇女研究论丛，2014.1；(2)导师第一作者，本人第二作者，医疗保险制度评价指标体系构建及其应用研究—以天津市城乡居民基本医疗保险制度为例，中国行政管理，2015.1；(3)本人第一作者，导师第二作者,完善天津市城乡居民基本医疗保险制度对策建议.宏观经济管理,2015.7.(已录)(4)本人第一作者，导师第二作者，城乡统筹医疗保险真实保障水平研究—基于天津市的实证分析.中国卫生政策研究.2014.9；(5)导师第一作者，本人第二作者，中国城乡居民基本医疗保险制度统筹实践及存在问题研究，社会保障研究(北京).2015.5（已录）(6)导师第一作者，本人第二作者，糖尿病“按人头付费”支付模式效果分析—慢性疾病医疗改革新视角.中国农村卫生事业管理.2014.9；(7)本人第一作者，导师第二作者，糖尿病参保患者医疗保障水平差异比较研究—基于天津市糖尿病病种调研分析.中国农村卫生事业管理.2014.11.参加科研情况[1]天津市城乡居民基本医疗保险实施效果评价研究，天津市人社局重点课题，2013.6-2014.8,执行负责人。[2]医疗保险政策评价方法的研究—以天津市糖尿病管理政策为例，天津市人社局重点课题，2013.6-2014.8，执行负责人。[3]毕业生就业稳定性评价机制与对策研究,天津社科重大项目,2013.9-2014.4,主要负责人，负责整体报告撰写。[4]天津市高层次留学人员回国影响因素分析项目，天津外专局项目，2012.7-2013.12，核心成员,负责实证研究章节撰写。[5]借力首都人才优势，促进天津社会发展.天津市人才工作领导小组办公室项目,2013.7-3013.10,核心成员，负责一章内容撰写。[6]迁安市西部工业园区循环经济发展战略规划.迁安市西部工业园区项目.2013.4-2013.11重要核心成员,负责循环经济评估章节撰写。[7]社会组织参与社会管理机制研究，天津市教委社科重大目,2014.9-2015.1.,重要核心成员，参与问卷设计和数据分析工作。116 致谢致谢时光荏苒，三年博士生活即将结束。回想三年读博时光，痛并快乐着。当初为了实现自己教书育人和做好科学研究的理想，进一步规划职业生涯，取得事业上的进步，毅然决然辞职，重拾课本，重坐教室。经历了三年的学习，在毕业之即，心中对三年经历的所有的一切充满了感激与感恩。首先，感谢我的恩师张再生教授。张再生老师和蔼谦逊、知识渊博、思维敏捷。在三年读博过程中，恩师丰富的科研经验使我受益匪浅，对我学业和思想上的进步进行有力指导；恩师严谨的教风、高尚的为人品格、对专业领域知识孜孜不倦的追求给了我莫大的鼓舞，激励我在以后科研路上继续前进。感谢我的师母王老师在业余时间对我思想上和生活上的指导，教会了我很多生活中的道理，为我读博过程提供了精神动力；张老师、师母、贝贝相亲相爱幸福的家庭生活犹如一缕温暖的阳光，使我对未来生活有了更直观的理解和感受。感谢天津大学每一位师长，你们的无私传授与帮助为我打下了坚实的基础。你们的帮助我我铭记在心。感谢天津人力资源社会保障局领导和天津医疗保险研究会刘俊秘书长、赵蕴在我论文收集数据过程中给予的极大帮助；感谢吴云青、刘春华、李祥飞、宁甜甜、牛晓东、白彬、刘刚、邵菲、绍辉、刘明瑶、李亚男、强馨元等同门在学术上给我的支持和帮助；感谢石家庄经济学院李国柱老师、李从欣师姐、天津大学李小静在学习和生活给予的帮助。感谢刘嘉玥和王博，和你们一起生活的日子我永远难忘。感谢所有的博士同学，我会一直记得你们的情谊。感谢父母的养育之恩和读博过程中你们对我的支持，我会努力工作报答你们的爱！感谢兄弟、姐妹在生活中对我们的支持。感谢我的爱人在生活上给我的支持和帮助，在我写作烦恼之际过来给我加油。最后，感谢论文的外审老师和在百忙中参加我论文答辩的各位老师，你们辛苦了，谢谢！徐爱好2015年5月于天津大学117 天津大学博±学位论文麵■Ｉ圓１１＊１０１２２０９０８２＊
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