自贡居民大病保险实施办法

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1、自贡市居民大病保险实施办法（代拟稿）为进一步完善居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据省政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、省人力资源社会保障厅《关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》（川人社发〔2017〕61号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。一、总体要求居民大病保险是在居民基本医疗保险的基础上，通过向商业保险公司再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，旨在发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分

2、担大病风险的机制，实现基本医疗保障的可持续发展，减轻群众大病医疗费用负担，逐步解决广大群众因病致贫、因病返贫的问题。全市统一制订居民大病保险政策、统一筹资管理、统一运行居民大病保险。二、筹资机制（一）资金来源。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中列支。（二）筹资标准。结合中省文件规定以及我市经济社会发展总体水平、基本医疗保险筹资标准、大病医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保障水平等因素，居民大病保险筹资标准控制在60元/人·年以内，具体筹资标准通过招标确定。以后年度由市医保主管部门、财政部门根据中省文件规定、医疗费用合理增长、医保

3、政策调整和大病保险实际报销水平等因素进行测算，对筹资标准实行动态调整。三、保障内容（一）保障对象。我市居民基本医疗保险的参保人员。（二）保障范围。在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对报销基本医疗保险医疗费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括：在定点医疗机构发生的、符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2018年版）、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分。实施按病种

4、付费的，按医疗服务价格主管部门核定病种收费标准执行。合规医疗费用的确定按照中省规定实行动态调整。（三）起付标准。居民大病保险起付标准根据我市上一年度农村居民人均可支配收入进行动态调整，由市医保主管部门、财政部门共同向社会公布。2019年大病保险起付标准为1.2万元，即居民在一个保单年度内住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到1.2万元及以上的，由大病保险按分段支付标准支付；年内已享受大病保险政策再次住院发生的自付合规医疗费用，按累计个人自付费用的相应支付标准减去已支付金额后支付。2019年建档立卡贫困人员起

5、付标准暂维持7500元不变。（四）支付比例。大病保险实行分段支付，支付比例为：按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用1.2万元—2万元的部分按50%支付，2万元（含2万元）—5万元的部分按60%支付，5万元及以上的部分按65%支付。以后由市医保主管部门、财政部门根据起付标准的调整和大病保险运行情况适时调整，报经市政府同意后执行。四、承办方式（一）规范招标，公平竞争。居民大病保险通过公开招标由中标的商业保险机构承办。由市医保局作为招标人，通过公开招标，选定1家商业保险机构承办全市居民大病保险。招标内容主要包括具体支付比例（或筹资

6、标准）、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等，要合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。（二）规范投标，严格准入。商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质，在我市设立分支机构；配备熟悉我市

7、医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具有较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。（二）规范合同，遵守约定。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，承担经营风险。合作期限为3—5年，一个标段结束后须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同可按项目期限签订或一年一签，合同内容需调整的，应严格按规范程序调整，原则上不得上调起付标准，不得下调支付比例，因基本医疗保险政策调整、医疗成本费用增长等因素确需调整的，由市医保主管部门、市财政局在国家规定标准范围

8、内适当调整，报经市政府同意后执行。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且基本医疗保险或大病保险政策有调整时，可以调整下一年度筹资标准，下