射阳县农村居民大病保险实施办法

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1、射阳县农村居民大病保险实施办法(试行)为完善农村居民医疗保障制度，建立健全多层次农村居民医疗保障体系，有效提高农村居民重特大疾病保障水平，根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会［2012］2605号）和《江苏省新型农村合作医疗条例》等有关规定，研究制定全县农村居民大病实施办法(试行)。　一、开展农村居民大病保险工作的指导思想　　农村居民大病保险，是在新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可

2、以进一步放大新农合保障效用，是新农合的拓展和延伸，是对新农合的有益补充。通过开展农村居民大病保险工作，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次农村居民医疗保障体系，进一步减轻农村居民大病医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。二、实施农村居民大病保险工作的基本原则（一）坚持统筹安排，放大效应。充分发挥新农合、农村居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力。原则上，在不增加财政和群众负担的基础上，从新农合风险基金或结余基金中，划出一定比

3、例或额度作为农村居民大病保险资金，实现在新农合普惠基础上，为大病患者提供进一步优惠补偿，再对五保户、低保户等特殊困难人群进行医疗救助特惠，不断放大新农合的社会效益，切实解决农民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办农村居民大病保险，发挥市场机制作用，提高农村居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。（三）坚持责任共担，持续发展。我县农村居民大病保险保障水平要与全县经济社会发展、医疗消费水平及

4、承受能力相适应。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担农村居民大病风险的机制。强化年度收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步、全面覆盖、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。（四）坚持因地制宜，创新机制。在国家政策确定的原则下，结合我县实际，制定具体的农村居民大病保险实施方案。完善农村居民大病保险承办准入、退出和监管制度，不断完善支付制度，引导合理诊疗，建立农村居民大病保险稳健运行的长效机制。　　三、农村居民大病保险的资金筹集（一）筹资标准。根据我县经济社会发展水平、新农合筹资标准、农村居民大病发生

5、高额医疗费用情况、新农合实际补偿比，以及农村居民大病保险保障水平，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年我县农村居民大病保险筹资标准确定为每人10元。今后，可以根据新农合筹资标准和提高农村居民大病保险保障水平的要求，逐步提高农村居民大病保险资金筹集标准。（二）资金来源。按照县政府确定的年度农村居民大病保险筹资标准，从新农合风险基金或结余基金中划拨，作为农村居民大病保险资金，实行按季度拨付，在每季度第一个月底前划拨到位。（三）统筹范围。在省、市未统筹实施农村居民大病保险制度前，由县卫生局牵头，有关部门配合，

6、全县统一农村居民大病保险政策，统一组织实施，提高抗风险能力。四、农村居民大病保险的保障内容（一）保障对象　　农村居民大病保险的保障对象为当年度新农合参合人。（二）保障范围　　农村居民大病保险的保障范围要与新农合相衔接。参合人发生高额医疗费用，经新农合补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障。　　1、个人负担较重的合规高额医疗费用。参合人发生的高额医疗费用，包括住院和特殊门诊病例，经新农合补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过县统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入以上（按照县统计部门公布的

7、数据，以千元为单位，按就低原则，由县政府确定，下同）的医疗费用部分。2、未获赔偿的意外伤害合规高额医疗费用。参合人发生意外伤害（除自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违法犯罪等行为）产生的高额医疗费用，未经新农合补偿，又无第三人负担，超过县统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入以上，属于合规医疗费用的部分；应当由第三人负担的医疗费用，但第三人无法确定或者无支付能力的，超过县统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入以上、属于合规医疗费用的部分。合规医疗费用是指在新农合报销政策规定范围内的治疗、用药等项目费用，不在报销政策规

8、定范围的项目费用除外。意外伤害合规医疗费用不能在新农合基金中补偿，列入农村居民大病保险赔偿。（三）保障水平　1、个人负担较重的高额医疗费用赔付。高额医疗费用，经新农合补偿后，个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付；个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入两倍以上的合规医疗费用，按不低于60%赔付