盛国光教授诊疗慢性肝病的学术思想与临床经验研究

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UDC5135210HubeiUniversityofOlineseMedicineti:t§!fYit:XDOCfORALDISSERTATION~00J'Cf!15ti~ff't~'ti~f~~·~7ft~~~~~~~~*~~~Jf~TheStudyofAcademicthoughtandClinicalexperienceonchronichepaticdiseasesbyShengGuoguanghJf1£!it£;g:-tt.-Jtitm~*~*;g,AA#:~oo~•~~*~~tf~*1i-:-t.1f.*1i.~14-(-t-*-)~;f;f-:tf~fl:5f4-~~~~~:t~~~~M~~~~~jii)j~t$~·~*~=o-.n~fL.FJ+B *A~~=m£~~~~**~4~~~w~~*fi~~~I~~*~~~~~*-~T~~~~m~~#~~~w~~~*·*~*~~*~~~A~-~~~~·~-~~~~~~-,~~~*~«~~~~~~*~~~~·fi~~ft~~~~~~~~#~on*x~~~~ili~~~~A~~~,~~~~xo/~T~~~~~-*A*~-~~*~~~~~~*~*A*m·~1ftitx1t~1¥-~:tM_&;-vrff,)A~~B;f.AJc.±1~WHtt?t§~7c.~ff:1d*-f~L1tffl~1iii*~~;t,&p:~1X1J;fx.1%l~ft~x,ft~~ft*x•~oo~~oo;~~~~~•~tt*x~±$~~~~~.PT~*m~rp,~rp~Jt.1tl?.t-&1*-w~1Ir.itx;~~PJ~).~1ioo*~~dt~~f1X-NI3n~~~~~$~~*-~•«~oo~%~~±~x±x~*~lli~•~»~~~-~~~{X.o/1!1f4#-:Jt1K111.~--i9fJEJiJT~*A$1i~x!J!z~~~«cr1!1~1ftitx~x~til$».c1*:b1ii-x1'£M-~fo-Jtt:trJtt.~Jt)~Xft:;/1-~.t6M-t--~~iJiU:~ift'.,.o-lf-)Jlt~El 目录中文摘要.....................................................IAbstract....................................................IV中英文缩略词表...............................................X前言.....................................................1第一部分盛国光教授学术渊源..................................31盛国光教授简介..........................................32盛国光教授学术渊源......................................4第二部分盛国光教授学术思想..................................71四诊合参，重视审察病机..................................72辨病与辨证相结合，强调整体..............................73临证肝病，注重脾胃......................................84用“和”的理念指导中医肝病临床..........................95从毒痰瘀论治慢性肝病...................................106注重肝病的调养.........................................12第三部分盛国光教授诊疗慢性肝病的临证经验...................131慢性乙型肝炎，解毒化痰消瘀补虚.........................131.1病因病机..........................................131.2治疗原则..........................................131.3辨证论治..........................................141.4典型病例..........................................181.5体会..............................................192肝纤维化，分期论治.....................................192.1气郁血滞，疏肝解郁活血............................192.2气虚血瘀，解毒益气化瘀............................202.3痰瘀互结，解毒化痰行瘀,软坚通络...................21 2.4典型病例..........................................212.5体会..............................................223肝硬化腹水，益气健脾，化湿行水.........................223.1病因病机..........................................223.2治疗法则..........................................233.3典型病例..........................................233.4体会..............................................254肝癌，扶正祛邪，重视从脾虚论治.........................254.1病因病机..........................................254.2治疗法则..........................................264.3典型病例..........................................284.4体会..............................................285脂肪肝，祛湿化痰，活血化瘀，强调综合调治...............295.1辨证论治..........................................305.2特色疗法..........................................315.3基础治疗..........................................315.4典型病例..........................................315.5体会..............................................316盛国光教授饮食调护慢性肝病的经验.......................326.1强调饮食有节......................................326.2辨证调护，注重调养脾胃............................336.3体会..............................................33第四部分盛国光教授诊治肝硬化腹水患者的经验信息挖掘研究.....351资料与方法.............................................351.1资料..............................................351.2研究方法..........................................351.3统计学方法........................................362结果...................................................36 2.1肝硬化腹水患者临床症状、体征表现..................362.2肝硬化腹水患者舌象、脉象分布规律..................362.3肝硬化腹水患者证型特点............................372.4肝硬化腹水患者用药规律............................383讨论...................................................393.1名老中医病案信息挖掘在学术继承中的意义............393.2肝硬化腹水常见症状的分析..........................393.3肝硬化腹水中医证候要素及规律的分析................403.4盛国光教授诊疗肝硬化腹水用药规律的分析............403.5问题与展望........................................41第五部分海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎临床研究............441资料与方法.............................................441.1临床资料..........................................441.2方法..............................................442结果...................................................472.1病例入选情况......................................472.2两组临床疗效比铰..................................472.3两组治疗前后症状情况..............................472.4两组血清ALT、AST值治疗前后变化情况...............472.5两组血清HBVDNA转阴情况..........................473讨论...................................................483.1问题的提出........................................483.2海珠益肝方的基础及临床研究........................483.3慢性乙型肝炎中医证治规律..........................483.4海珠益肝加味方组成、功效及药理研究................503.5海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎安全有效............51结语....................................................53参考文献....................................................55 文献综述....................................................57致谢....................................................68个人简历....................................................69 中文摘要目的：我国是慢性乙型肝炎的高发地区，共有3千多万发病人群。慢性乙型肝炎反复发作，难以根治，易于发展成肝硬化、肝癌，每年因肝硬化、肝癌死亡人数达40万。肝癌位于恶性肿瘤病死率的第二位，每年诊断的肝癌人数高达15万，发生主要与乙型病毒性肝炎相关。流行病学资料表明，原发性肝癌HBsAg阳性者占80%以上，80%以上有肝硬化的背景。脂肪肝是多种原因引起的肝脏脂肪变性，进一步发展可致脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化的发生。慢性肝炎患者30%发生肝硬化，大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，转为失代偿期。腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的标志，是肝硬化的主要并发症，常导致患者生存质量下降，并易致腹腔感染与肾功能衰竭。有腹水者病死率明显升高，预后极差。盛国光教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承导师，三十多年来致力于慢性肝病的临床诊疗与研究工作，积累了丰富的临床经验。我有幸跟师侍诊，纳其所授，获益颇多。通过研究总结盛师诊治慢性肝病的学术思想、辨证思维、临证经验，以期进一步提高中医药治疗肝脏疾病的临床疗效，丰富中医肝病的治疗理论和学术水平。方法：秉承“拜名师、读经典、做临床”的师承理念，通过定期临床跟师，学习中医经典，全面收集整理名老中医盛师的论文、著作、讲稿、病案资料、心得体会等资料，分析总结盛师学术渊源、辨证论治规律、慢性肝病临证经验和学术思想。采用回顾性研究及信息挖掘技术，建立保存完好的76例肝硬化腹水患者病案数据信息库，运用SPSS13.0进行描述性分析，挖掘盛师肝硬化腹水临床诊疗规律及用药经验。临床研究采用随机对照设计方法，验证海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎的疗效。选择符合诊断标准的慢性乙型肝炎患者46例，随机分为2组。其中治疗组患者口服恩替卡韦0.5毫克/次（空腹），一日一次，同时给予海珠益肝加味方，临症加减，水煎300ml，日两次，分早晚温服。对照组患者口服恩替卡韦0.5毫克/次（空腹），一日一次。均以3个月为1个疗程，服药1个疗程后判断I 疗效。分别在治疗前、疗程结束后检测相关指标，评价其疗效及安全性。结果：盛师勤求古训，博览群书，学术思想渊源于中医古籍经典理论及历代医家。学术思想主要有：①四诊合参，重视审察病机。“审察病机”是辨证论治的关键环节，医者治病首先要明确疾病的病因病机。所谓“治病必求其本”，只有抓住求疾病的本质，对症下药，方有良效；②辨病与辨证相结合，强调整体。立法选方，既要注重局部，更须重视整体，应通过整体调节以促进病变的恢复，使阴阳达到相对平衡；③临证肝病，注重脾胃。强调从治脾胃出发论治肝病；④用“和”的理念指导中医肝病临床。通过调节人体五脏、气血阴阳及经络的偏盛偏衰的状态，使之趋于相对平衡；⑤从毒痰瘀论治慢性肝病。治疗慢性肝病时，提出解毒祛瘀、扶正祛瘀、扶正解毒、化痰祛瘀、化湿祛瘀、软坚散结祛瘀等法；⑥注重肝病的调养。从中医养生学理论出发，重视饮食和情志调养。慢性肝病的临床经验主要有：①提出慢性乙型肝炎的病因病机为“毒、痰、瘀、虚”。湿热疫毒侵袭人体，损肝及脾，痰湿郁滞，瘀血阻络，久病耗损正气，导致肝脾肾亏虚。确立了解毒、化痰、消瘀、健脾益气补虚的治则；②肝纤维化，分期论治。根据初、中、末期三个阶段之虚实不同进行辨治；③肝硬化腹水，益气健脾，利湿行水。肝病传脾，肝脾俱病，久病及肾，肝脾肾功能失调、气血水停于腹中是鼓胀的基本病机。主张消腹水不可见水逐水，应以中焦脾为重心，牢牢抓住脾虚这个关键，健脾益气；④肝癌，扶正祛邪，重视从脾虚论治；⑤脂肪肝，祛湿化痰，活血化瘀，强调综合调治；⑥慢性肝病治疗，强调饮食有节，辨证调护，注重调养脾胃。信息挖掘研究：肝硬化腹水病情复杂，症状多变，从本次研究来看，常见症状有腹胀、乏力、纳差、肝区不适、胁肋胀痛、黄疸、口干、口苦等。肝硬化腹水患者可归纳为4类证型：气滞湿阻，水湿困脾；湿热蕴结，气滞、血瘀、水停；脾肾阳虚湿阻，气滞、血瘀、水停；肝脾肾亏损，阴虚水停。每一类均为复合证候，特点为虚实共存。盛师诊疗肝硬化腹水的用药思路是理气健脾活血利水，与肝硬化腹水常见症状、舌脉及气滞湿II 阻、水湿困脾、湿热蕴结、气滞、血瘀、水停证等常见证型相吻合。临床研究：研究表明，海珠益肝加味方可明显改善慢性乙型肝炎患者的症状及肝功能，其中对乏力、纳差、腹胀的改善较为明显，能减轻肝脏损害，抑制病毒复制。临床综合疗效比较，治疗组总有效率明显优于对照组，海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎安全有效。再次验证了慢性乙型肝炎“毒、痰、瘀、虚”的病因病机理论及治疗法则，体现了中医中药的治疗优势。结论：盛师学术思想有渊源，中医肝病理论知识丰富。在慢性肝病（慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化腹水、脂肪肝、肝癌）的病因病机、发病特点、辨证施治及遣方用药上积累了独到的见解及经验，并收到了良好的临床疗效，应积极挖掘与传承盛师诊疗慢性肝病学术思想与临床经验。解毒、化痰、消瘀、补虚是治疗慢性乙型肝炎的基本大法，海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎安全有效。主题词：学术思想；临床经验；慢性肝病；名老中医经验；盛国光；海珠益肝加味方III TheStudyofAcademicthoughtandClinicalexperienceonchronichepaticdiseasesbyShengGuoguangSpeciality：InternalmedicineoftraditionalChinesemedicineAuthor：XujiangliangSupervisor：ShengguoguangAbstractObjective:ChinaisahighincidenceareaofchronichepatitisB,atotalofmorethan30millionsofpatientsofincidence.Itisdifficulttocure,itiseasytodevelopintolivercirrhosisandlivercancer,andthedeathtollis400,000everyyear.Livercancerrankedinsecondregardingpatientswithmalignanttumor,atotalofupto150,000.Theepidemiologicaldatashowedthatabove80%livercancerpatientshavingpositiveHBsAgandmostofthemhavingfattyliver.Fattyliveriskindofliversteatosiswithavarietyofcauses,furtherdevelopmentcanleadtotheoccurrenceoffattyhepatitis,liverfibrosisandcirrhosis.Themajorityofpatientswithdecompensatedhepaticcirrhosiswithin10yearswilldevelopintoascites.Theoccurrenceofascitessymbolizesanimportantphaseinthedevelopmentofliverdiseaseandisamajorcomplicationofcirrhosis,whichoftenleadstoadeclineinthequalityoflifeofpatientsandispronetocauseabdominalinfectionandrenalfailure.Mortalityrateofpatientswithascitesincreasessignificantly,andtheprognosisispoor.ProfessorShengGuoguang,whowasgrantedasthefifthbatchofthenationaltraditionalChinesemedicineexpertacademicexperienceinsuccession,hasbeencommittedtoclinicaldiagnosisandtreatmentandresearchofchronicliverdiseaseforthirtyyears,IV withawealthoftheoreticalknowledgeandclinicalexperience.Ihavegreathonortoservehimandhasbenefittedalot.ThroughstudyingProfessorSheng’sacademicthought,syndromedifferentiationandclinicalexperienceofthetreatmentofchronicliverdiseases,IintendfurtheringtheclinicaleffectofTCMtreatmentofliverdiseases,inthehopeofenhancingthetreatmentofliverdiseasesinTCMandacademiclevelinTCM.Methods:adheringtotheideaof"followingtheteacher,readingtheclassics,doingclinicalresearch",Iwouldadoptregularclinicalstudywiththeteacher,learnclassicalChinesemedicine,haveacomprehensivecollectionofoldtraditionalChinesemedicineProfessorGuoGuangSheng’spapers,books,lecturenotes,medicalrecorddata,experienceandotherinformation.Besides,IwouldanalyzeandsummarizeProfessorShengGuoGuang’sacademicorigin,therulesofsyndromedifferentiationandtreatment,theclinicalexperienceandacademicthoughtofchronicliverdisease.Usingretrospectivestudyandinformationminingtechnology,medicalrecorddataof76casesofpatientswithcirrhosisascitesweresetuptocarryoutadescriptiveanalysisanalyzedbySPSS13.0.instudyingProfessorSheng’sclinicaldiagnosisandtreatmentoflivercirrhosisascitesandexperienceofdruguse.Byarandomizedcontrolleddesignmethod,ItrytoverifytheefficacyofthetreatmentofchronichepatitisBusingHaizhuYiganJiaweidecoction.46casesfittedinthediagnosticcriteriaofchronichepatitisBpatientsaredividedinto2groups,thetreatmentgroupweregivenoralentecavir0.5mg/(fasting),onceaday,whilegivenHaizhuYiganJiaweidecoction300ml,twiceaday,inthemorningandintheV evening.Meantime,thecontrolgroupweregivenoralentecavir0.5mg/(fasting),onceaday.Thetreatmentofbothgroupslasts3monthsfor1course,after1courseoftreatmenttheefficacywasevaluated.Bytestingtherelevantindexbeforeandafterthetreatment,theefficacyandsafetywereevaluated.Results:ProfessorShengholdinggroundforoldandbeinglearnedinbooks,hisacademicthoughthasoriginatedfromancientChineseclassictheoryandancientphysicians.Hisacademicthoughtsareasfollows:(1)thecombinationofall,payattentiontoexaminethepathogenesis."Examiningpathogenesis”isthekeyaspectofthedialecticaltheoryofgovernance,thepathogenesishasadirectroleinguidingtheclinicalprescriptionmethod.TheTCMtreatmentsofcertainsyndromeadoptedbymedicinehealerscanworkonlybyadjustingtothepathogenesis;(2)todistinguishdiseaseanddialecticalcombination,emphasizingtheoverall.Intermsofchoosingmedicine,Medicinehealersshouldnotonlypayattentiontothelocal,butalsomustpayattentiontothewhole.TheyshouldpromotetherecoveryofthelesionbytheoverallregulationinordertoreachtherelativebalancebetweenYinandYang;(3)tonoticetheclinicalsignificantinfuenceofthetreatmentofthespleenandstomachuponthetreatmentofthesyndromeoftheliver;(4)toguidetheclinicaltreatmentofliverdiseasesinTCMwiththeideaof“harmony”.TCMtreatmentshouldgraspthewhole,startingfrom“examining”,adjustingitsstateofimbalanceandgraspingthedynamicchange;(5)totreatchronicliverdiseasefromtoxin,phlegmandbloodstasis.Intreatingchronicliverdisease,itwasadvocatedtosuchmethodsasdetoxificationandremovingbloodstasis,strengtheningbodyVI resistanceandremovingbloodstasis,resolvingphlegmandremovingbloodstasis,rightinganddetoxification,resolvingdampnessandremovingstasis,softeningfirmknotsandremovingbloodstasis;(6)payattentiontonursetheliverdiseasebacktohealth.FromthepointofviewofTCMtheory,dietandemotionalhealtharestressed.CompliedwiththetraditionalideasfromsuchTCMclassicsas“NeiJing”and“GoldenChamber”,Itshouldbeemphasizedthebalancedandmoderatedietofdiversification.Chronicliverdiseaseclinicalexperiencesinclude:(1)thedeficiencyisthecauseofliverdisease.“ThebodywillkeephealthywiththeexistenceoffavorableQi”,“AsthemaliciousQicongregates,thebodywillbesick.”TheinvasionofthemaliciousQiandweakeningofthefavorableQi,aswellastheconflictbetweenthetwokindsofQi,willrunacrossinthewholeprocessofthepathogenesisofchronichepatitisB.TheetiologyandpathogenesisofchronichepatitisBvirusistoxin,phlegm,bloodstasisanddeficiency,basedonwhichthemethodsoftreatmentofdetoxification,resolvingphlegm,removingstasis,strengtheningspleenandsupplementingQideficiencywereestablished,(2)hepaticfibrosis,stagesoftreatment.ItwastreatedinthreedifferentstagesaccordingtotheQidifferentiation,inthebeginning,inthemiddleandintheend;(3)thepathogenesisoflivercirrhosisascitesdiseaseistypicaloftheweakvirtualreality,Qideficiencybloodstasisandwaterstop.Attackingandsupplementationisthegeneralguidelineoftreatingbuldging.Payattentiontothespleendeficiency,undertheguidelineofsupplementingQiandstrengtheningspleen,andresolvingdampnessandreplenishingwater.(4)forhepatocellularVII carcinoma(HCC),theinteractionandmutualtransformationofphlegm,toxinandbloodstasisjointlypromotetheoccurrenceanddevelopmentofHCC.RulesoftreatmentistostandthefavorableQiandtoremovemaliciousQi,andtopayattentiontoreinforcespleenregardingtheproblemofspleendeficiencyandtorevitalizeQiandstandthefavorableQi;(5)fattyliver,Itshouldbetreatedbyeliminatingdampnessandphlegm,promotingbloodcirculationtoremovebloodstasis,emphasizingcomprehensiverecuperationundermedicaltreatment;and(6)thetreatmentofchronicliverdiseaseemphasizesdietsection,dialecticalnursing,andpaysattentiontonursespleenandstomach.ResearchonInformationMining:livercirrhosisascitesdiseaseiscomplex,withavarietyofsymptoms,fromthisstudy;thecommonsymptomsarebloating,fatigue,anorexia,liverdiscomfort,hypochondriacribpain,jaundice,drymouth,mouthpain.Cirrhoticpatientswithascitescanbeclassifiedintofourcategoriesofsyndrome.ProfessorShen’sideasofdiagnosisandtreatmentlivercirrhosisascitesarebasedonthedampheat,Qistagnation,bloodstasis,waterstop,addingandsubtractingaccordingtotheactualdegreeofthedisease.TherulesoftreatmentareinvigoratingspleenandregulatingQi,promotingbloodanddiuresis,beinginlinewithcommonsymptomsofthelivercirrhosisascitesdisease,whichalsocoincidewithsuchcommoncategoriesofsyndromeastongueandpulse,Qistagnationwetresistance,waterwettrappedspleen,accumulationofdampheat,Qistagnation,bloodstasis,waterstop.Clinicalresearch:researchshowsthatHaizhuYiganJiaweidecoctioncanobviouslyimprovethesymptomsandliverfunctionofVIII patientswithchronichepatitisB,especiallythenoticeableimprovementofthefatigue,anorexia,abdominaldistension,andcanreducethedamagetotheliver,andcaninhibitviralreplication.Asforthecomparisonofclinicalcomprehensiveefficacy,treatmentgroup’seffectiveratewassignificantlybetterthanthatofthecontrolgroup,whichdemonstratedthesafenessandeffectivenessofusingHaizhuYiganJiaweidecoctioninthetreatmentofchronichepatitisB,andagainverifiedtheetiologyandpathogenesistheory,thatis,toxin,phlegm,bloodstasisanddeficiency,andtreatmentprinciple,ofthechronichepatitisBvirus,embodyingtheadvantagesofChinesemedicine.Conclusion:thereisasourceofacademicthoughtintheProfessor’sShengdivision,andhasrichclinicalexperience,Professor’sShengdivisionhavingaccumulateduniqueinsightsandexperience,andhavingreceivedthegoodclinicalcurativeeffect,intermsoftheetiologyandpathogenesisofchronicliverdisease(chronichepatitisB,liverfibrosis,livercirrhosis,ascites,fattyliver,hepatocellularcarcinoma(HCC),aswellaspathogenesis,syndromedifferentiationandherbalprescriptionmedication.Consideringthis,weshouldactivelyexploreandinheritShengdivisionindiagnosisandtreatmentofchronicliverdiseaseacademicthoughtsandclinicalexperience.Detoxification,phlegm,bloodstasisanddeficiencyisthebasiclawforthetreatmentofchronichepatitisB,HaizhuYigandicoctiontreatmentforchronichepatitisBissecuredandeffective.Keywords:academicthought;clinicalexperience;chronichepaticdiseases;ExperienceofoldveterandoctorsofTCM;ShengGuoguang;HaizhuYiGanJiaweifangIX 中英文缩略词表英文缩写英文全名中文名称CHBChronicHepatitisB慢性乙型肝炎HBVHepatitisBVirus乙型肝炎病毒HBsAgHepatitisBsurfaceantigen乙型肝炎病毒表面抗原HBeAgHepatitisBeantigen乙型肝炎病毒e抗原TCMtraditionalChinesemedicine中医HZYGJWhaizhuyiganjiaweifang海珠益肝加味方ILIimmunologicalliverinjury免疫性肝损伤HCCPrimaryhepatocellularcarcinoma原发性肝细胞癌NAFLDNonalcoholicfattyliverdisease非酒精性脂肪肝LCCirrhosisoftheliver肝硬化IFNInterferon干扰素X 前言中医肝病是一个有着丰富传统理论与临床经验积累，且在现代迅速新兴发展的学科。传统中医肝病辨治范围包括肝气、肝火、肝风、肝热、肝郁、肝阳、肝虚、肝厥、肝实等，其中涉及到中医临床病证主要有肝癖、黄疸、肝着、积聚等。随着时代的变迁，疾病谱的变化，尤其是近30多年以来，特别是以乙型肝炎的慢性化、相继流行和广泛传播，严重危害人们的身心健康。乙型肝炎是被世界卫生组织列为全球第九大引起死亡的疾病，HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。我国属HBV感染高流行区，2008年4月21日卫生部公布，[1]我国1-59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%。慢性乙型肝炎反复发作，难以根治，易于发展成肝硬化、肝癌，每年因肝硬化、肝癌死亡人数达40万。肝癌位于恶性肿瘤病死率的第二位，每年诊断的肝癌人数高达15万，发生主要与乙型病毒性肝炎相关。脂肪肝是多种原因导致的肝脏脂肪变性坏死，进一步发展引起脂肪性肝炎及肝纤维化的发生。慢性肝炎患者30%发生肝硬化，大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，转为失代偿期，是肝硬化的主要并发症，并易致腹腔感染与肾功能衰竭，有腹水者病死率明显升高，预后极差。抗病毒是慢性乙型肝炎治疗的关键，在西医药抗病毒疗效不佳的免疫耐受期，中医药能整体调节个体失衡状态，提升临床治疗效果，具有明显优势和特色。我国肝硬化主要是由乙型病毒性肝炎引起，发展成肝硬化的年发生率为2%-6%，严重影响威胁患者的生命健康。腹水是失代偿期肝硬化的标志，有腹水的患者生存质量明显下降，病程进展较快。由于肝硬化腹水的发病机制极为复杂，中医针对肝硬化腹水病程进展的不同阶段所出现的“证”1 进行辨证论治，行之有效，体现了动态化、个体化特点。肝癌中医药治疗目的，在于控制肝癌生长和术后复发，延缓病情的进展，改善患者的生存质量，由于副作用较小，显示了较好的疗效。脂肪肝是多种原因引起的肝脏脂肪变性，严重可致脂肪性肝炎及肝纤维化的产生。中医从辨病与辨证相结合思路出发，采用综合调治，体现了较好的治疗优势。盛国光教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承导师，中医肝病理论知识丰富，三十多年来致力于慢性肝病的临床诊疗与研究工作,在慢性肝病（慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化腹水、脂肪肝、肝癌）的病因病机、发病特点、辨证施治及遣方用药上积累了独到的见解及经验。我有幸跟师侍诊，秉承“拜名师、读经典、做临床”传统，遵循中医自身发展的规律，以中医肝病传统理论与临证经验为基础，通过研究总结盛师诊治慢性肝病的学术思想、辨证思维、临证经验，以期进一步提高中医药治疗肝脏疾病的临床疗效，丰富中医肝病的治疗理论和学术水平。2 第一部分盛国光教授学术渊源1盛国光教授简介导师盛国光（1953年-），出生于中医世家，男，主任医师，教授，博士生导师。湖北省中医院肝病研究所名誉所长，国家中医优秀临床人才。1982年毕业于湖北中医学院中医系，毕业留校在附属医院外科从事临床及教学工作，1985年转入肝病研究所，一直从事中医及中西医结合防治肝病的临床、科研及教学工作。多年来主编或参编学术专著5本，发表及交流学术论文30余篇，招收指导硕士生10名，指导博士生12名。先后主持或参加完成科研课题12项，为国家“九五”科技攻关课题负责人。获科研成果5项，获科技奖7项，其中湖北省卫生厅科技进步二等奖、三等奖各1项，国家中医药管理局科技进步三等奖1项，湖北省人民政府科技进步二等奖3项、三等奖2项。获国家发明专利1项。1995年被评为“全国青年中医百杰”，1996年被卫生部授予“全国中青年医学科技之星”称号，2005年7月作为客座教授到台湾高雄长庚医院讲学，2007年获国家中医药管理局“全国优秀中医临床人才”称号。学术兼职有世界中医药联合会肝病专业委员会副会长，中国中医药学会武汉分会理事，中国中西医结合传染病学会委员，湖北省中西医结合学会肝病专业委员会主任委员，《中西医结合肝病杂志》编委，国家自然科学基金课题及国家药品监督局中药新药评委。盛师从事中医医、教、研工作三十余载，学验俱丰。擅长中西医治疗肝胆疾病，积累了丰富的临床经验，形成了诊治肝胆疾病的特色理论。研制出了海珠益肝胶囊、丹山消脂颗粒等制剂，并申请了发明专利，开发为院内制剂，取得良好的临床效益。牵头组织全国16家中医院制定了国家十一五重点专科“肝癖”治疗方案及临床路径，已由国家中医药管理局发布及推广。同时积极建言献策，恪尽职守，为湖北省中医院国家肝病临床基地、国家中医药管理局中医肝肾论治重点研究室及中医肝胆病重点学科学科的建设作出了较大的贡献。盛师医德高尚，治学严谨，为人师表，全3 心全意为患者服务，是我们学习的榜样。2盛国光教授学术渊源盛师学术思想渊源于中医古籍经典理论及历代医家。三十余年来，在临床、教学、科研工作中，精勤不倦，攻读古典医籍，致力于中医肝病事业。经常强调学习《内经》的重要性，《内经》包括了阴阳五行学说、藏象学说、经络学说、整体观、辨证论治及治未病等内容，形成了一套完整的中医理论体系，指导着中医学的逐渐完善和进步发展，为中医学理论之根本。后世医家的学术思想，探本求源，无不根于《内经》。“治未病”是中医理论体系中重要的组成部分之一，提出了一种较高的医学境界。《素问》曰：“病虽未发。见赤色者刺之。名曰治未病”，《灵枢》曰：“故曰，上工治未病。不治已病，此之谓也。”中医治未病有两层含义，一是未病先防，强调了预防疾病的重要性；一是既病防传，或既病防变，突出了根据疾病的现状及其发展规律和发展趋势，早期、有预见性的合理治疗，防止疾病的发展和传变。盛师继承和发挥了这一学术思想，对于许多慢性肝病患者，辨证论治，常用《温病条辨》中“热之邪易伤津耗液，务必先安未受邪之地”及《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论指导临床用药。结合“治未病”的思想，盛师认为“血病治气，痰病治瘀”，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。气为血之帅，血为之母，气行则血行，气耗则血脱。大出血的患者，有时用补血的办法，难以奏效，可从补气摄血着手，效果明显。痰与瘀为病理性致病产物，又是致病因素，相互关联。《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”湿热疫毒之邪贯穿于慢性乙型肝炎的全过程，瘀阻肝脾，影响肝的疏泄和脾的健运功能。或肝郁化火煎熬津液成痰，或脾失健运水湿停聚为痰，反复发作，迁延难愈。痰阻气滞易致瘀血阻络，中医有“怪病多痰”、“怪病多瘀”、“百病皆生于痰”、“百病皆生于瘀”的说法。在临床中发现，对于反复发作慢性乙型肝炎，即使患者没有瘀血体征，在解毒化痰的方药上配用化瘀之品，疗效明显，基于此，研制了海珠益肝胶囊。4 盛师推崇中医“和”的理念，并结合《内经》的理论及张仲景《伤寒论》中的方药及辨证思想，在临床实践中加以灵活运用。小柴胡汤为《伤寒论》中经典方，是和解少阳法的代表方。全方由柴胡、人参、黄芩、半夏、生姜、大枣、甘草等组成，治疗伤寒少阳病。症见往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、口苦、心烦喜呕、咽干等。盛师将小柴胡汤临床运用不局限于和解少阳的范畴，常用于治疗慢性乙型肝炎、脂肪肝、胆囊炎、[2]肝癌等疾病，获得了较好的疗效。临床常见到某些慢乙肝患者，肝功能正常，没有明显的临床症状，呈免疫耐受状态，无证可辨。盛师强调以“和”为贵，不要一味解毒攻伐，等待时机，待免疫应答的产生，进行辨证论治，多发联用求平衡。关于慢性乙型肝炎的病因病机及辨证论治，目前认为发病有因外感湿热邪毒，七情内伤所引，或为饮食失节，劳欲过度等。《金贵要略》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，清代吴又可《瘟疫论》曰“疫气盛行⋯⋯能传染”，“某气专入某脏腑经络，专发为某病”。湿浊蕴久生毒，同时毒邪兼夹湿热。在大量的临床实践中，盛师认为，湿热毒侵或热邪耗伤阴液，灼津成痰；或湿热困阻阳气，水湿停聚为痰，毒与痰搏，毒仗痰势，痰助毒威，相互为患，胶结难解。其根本在于正气亏虚，《素问评热病论》曰“正气存内，邪不可干⋯⋯正气稍衰者，触之即病”，《瘟疫论上卷原病》曰“本气充满，邪不易入”，《医宗金鉴》曰“人感邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多偏不齐也”。提出慢性乙型肝炎病因病机为湿热疫毒侵袭人体、损肝及脾，痰湿郁滞，瘀血阻络，久病耗损正气，导致肝脾肾亏虚，即毒、痰、瘀、虚的理论，治疗以解毒、化痰、消瘀、补虚为主。[3]关于臌胀的病因病机及辨证论治，《灵枢》曰:“足太阴虚则臌胀”，[4]《素问》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸腹胀大，皆属于热”，同时《素问病机气宜保命集》曰:“是以热气内郁,不聚而散,所以叩之如鼓也”[5]。朱丹溪提出:“脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化”,[6]从而“清浊相混，隧道壅塞，湿热相生，遂成胀满”。将臌胀归于六淫5 外袭、七情内伤、饮食不节、房劳致虚等。张仲景提出治水的总则:“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，《金匮要略》有“肝水”、“肾水”、“脾水”的述论。《内经》有“中满者，泻之于内”、“去菀陈莝”、“洁净腑”、“塞因塞用”等。张仲景认为鼓胀治疗以攻下为主,曰“病水腹大，小便不利，其脉沉绝，有水，可下之”。朱丹溪曰“宜大补中气行湿,必用大剂参术，佐陈皮、茯苓、苍术之类。”李东垣创立了“中满分消丸”。通过古典医籍的学习及临床实践研究。盛师提出臌胀的基本病机：肝病传脾，肝脾俱病，久病及肾，肝脾肾功能失调，气血水停于腹中。同时主张消臌胀之腹水不可见水逐水，应以中焦脾为重心，健脾助运，从而使脾气健运，水湿得消，治疗应标本同治，攻补兼施。盛师熟读李东垣的《脾胃论》及张仲景的《金匮要略》，临证注重脾胃。李东垣认为脾胃为元气之本，气机升降之枢纽，创立脾胃内伤论，提出“人以脾胃为本”，《脾胃论》序曰：“百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始”。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”,进而提出臌胀“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散”。《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当之实脾。”“知肝传脾”者，一方面，邪郁于肝，肝失疏泄条达，肝气横逆犯胃，影响脾胃的升降和正常运转；另一方面，邪犯肝胆或湿热熏蒸，使胆汁不能疏泄下行，注入肠中，影响脾胃运化水谷。盛师临证注重脾胃在其临床实践中得以充分体现，如黄芪、太子参、白术、茯苓等健脾益气药在诊疗慢性肝病处方中出现的频次相当的高；慢性乙型肝炎益气补虚；肝硬化腹水培土通阳；肝癌攻补兼施；都是肝病治脾理论的体现。总之，盛师勤求古训，博览群书，精习《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》等经典，深思其理，临证之时，收效胜意。学术思想活跃，广罗博采，并在临床实践中不但完善、发展与创新。6 第二部分盛国光教授学术思想1四诊合参，重视审察病机扁鹊提出了“四诊法”，即：望、闻、问、切。清代吴谦著《四诊心法要诀》，介绍了中医的望、闻、问、切四种诊断方法。四诊是治病求本的基础和前提，是客观、准确、系统、全面、突出重点去搜集临床资料的主要方法，是中医辨证施治的重要依据。《四诊心法要诀》曰：“为弟子者，由是而学，熟读习玩，揣摩日久，自能洞悉其妙，则造精微通幽显也，无难矣。”古今名医成就者，都在四诊上有很高的造诣，《六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。因此，诊治疾病过程中，四诊应缺一不可，否则就容易遗漏重要的症候信息，影响医生的判断，这就要求我们必须“四诊并重”、“四诊合参”、“四诊并用”。在四诊并重的基础上，盛师在临证中注重望诊，许多肝病患者可通过望诊了解病情，《四诊心法要诀》曰：“肝病善怒，面色当青，左有动气，转筋胁疼。诸风掉眩，疝病耳聋，目视惶惶，如将捕惊。”察觉病者从性情、面色变化到将会出现的各种临床症状，对临床指导意义很大。在肝病诊疗中，盛师注重舌脉，察舌包含“察舌质"和“察舌苔”，《辨舌指南》指出：“外淫内伤，脏腑失和，则舌上生苔。故白苔者，病在表；黄苔者，病在里；灰黑苔者，病在肾。舌色由白而黄，由黄而黑者，病日进；苔色由黑而黄，由黄而白者，病日退。”“舌边色青者，有瘀血郁阻也”。善用经典理论，常用小柴胡汤加减用药，《伤寒论》曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”若舌苔黄厚者，则不予小柴胡汤，可酌用半夏泻心汤或大柴胡汤。对于有些全身症状不十分明显的疾病，在舌上则有明显的变化，甚至有些病不表现其他症状或者表现的很迟，而在舌脉上却可以显露出来，或者很早就已表现。慢性乙型肝炎患者，虽然缺少典型临床症状和体征，但7 舌象和脉象的变化往往较易观察到。临证之时，可以采取诊舌脉的方法辨证施治，如此即可执简达繁，且客观易行。“审察病机”是辨证论治的关键环节。医者治病首先要明确疾病的病因病机，所谓“治病必求其本”，只有抓住疾病的本质，对症下药，方有良效。《素问》曰：“审察病机，无失气宜。”张介宾认为：“机者，要也，变也，病变所由出也。”表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理。审证求机是根据“有诸内必形诸外”的理论，在搜集四诊资料的基础上，采用取象比类的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。如慢性肝病重症和迁延不愈的患者，病变多在血分，由于湿热疫毒病邪由气分入血分产生的不同病理变化。或因气滞至血瘀，或热毒炽盛入血而耗血动血，或病程已久，正气不足，湿热疫毒病邪侵入血络。从临床实际的临证过程来看，病机是辨证的依据、论治的基础，是理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁，症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”是论治必须遵守的原则。“求机”的过程，就是辨证的过程，“审证求机”是辨证的基[7]本要求。病机对临床立法组方有直接的指导作用，中医对相应证候所确立的治法，是通过调整病机而起到治疗作用。因此，把握病机是提高中医临床疗效的关键。盛师认为，脏腑病机在辨证论治起着主导作用，临证必须熟练掌握，准确运用，尤应明确常用脏腑病机的类证之间的联系和鉴别，治疗才有针对性。如肾气不固与肾不纳气，肾虚水泛与肾阴亏虚等，认识脏腑病机，应从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论等指导临床，如脾为后天之本，补脾宜加运化；肝体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补应有泻。2辨病与辨证相结合，强调整体辨病是对疾病本质和特异性的认识，有利于掌握病变发生发展的特殊规律，把握疾病的重点和关键，加强治疗的针对性。辨证是指从整体观念出发，把通过望、闻、问、切四诊方法所得的各种资料，对疾病进行综合8 分析、归纳、推理、判断，进而获得对疾病某一阶段病情的综合认识。慢性肝病临床症状复杂，变化多端，治疗较为棘手。盛师在治疗慢性肝病过程中，提倡应在临证时详细收集四诊资料，辨明病情的阴阳表里寒热虚实和气血脏腑，同时要辨明病情演变及病情变化规律，只有辨证准确，方可正确施治，提高临床疗效。注重辨证施治的同时，提倡辨病与辨证相结合，特别强调以病统证。认为病为本，证为标；病为纲，证为目；病贯穿全程，而证属阶段，辨病施治与同病异治有相互补充的关系。主张中西医结合，充分利用现代化的检测手段及客观指标，可以判断预后及疗效，避免盲目性，不漏诊及误诊。中医学理论体系的两个基本特点，即整体观念和辨证论治，主张治病求本。人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五官等组成的有机联系的整体，局部病变往往是整体的病理反映。盛师认为，立法选方，既要注重局部，更须重视整体，应通过整体调节以促进病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，如胁痛、肝区不适等可通过疏肝解郁治疗，以治病求本。调节整体平衡还要求对各种治疗措施和方药的运用适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现偏颇。如攻邪时须注意勿伤正，补虚时注意勿留邪，清热注意不伤阳，散寒注意不伤阴，补脾注意不碍胃等。3临证肝病，注重脾胃肝脏的病变，易累及脾胃，盛师在临床中发现慢性肝病患者大多伴有脾胃运化功能失调的表现，并非由“肝”的机能失调所致，往往涉及到脾、胃。《黄帝内经》曰“有胃气则生，无胃气则死”，突出了脾胃后天之本的重要性。《内经》曰“食气入胃，散精于肝”。许叔微《类证普济本事方》曰：“要当平肝气使归经则脾不受克，脾为中州土⋯⋯抑肝补脾，渐可安[8]愈”。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤。脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃气虚，易致病邪入侵，不能散精于肝，或脾虚失运，土壅木郁，皆可引起肝病。《难经》曰“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”强调“肝病实脾”。张锡纯《医学衷中参西录》9 曰：“欲治肝者，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，强调了从脾胃出发论治肝病。慢性肝病，病程长久，常伴有不同程度的脾胃症状，如脘腹胀满、纳差、恶心、肢软乏力、形体消瘦、大便稀溏等，故肝病从脾胃论治有其临床上的实际意义。盛师临证多加用健脾和胃、化湿运脾（胃）、燥湿醒脾（胃）、消食护脾（胃）等方药。若脾胃虚弱，常加用白术、黄芪、太子参、茯苓、山药等益气健脾；湿浊中阻、中满者常加用薏苡仁、木香、砂仁等燥湿醒脾；谷物不化、纳呆者常加用炒山楂、鸡内金、神曲、炒二芽消食护脾胃。善用张仲景所创主治少阳病的小柴胡汤及《太平惠民和剂局方》所载逍遥散，小柴胡汤方中柴胡、黄芩疏理肝胆之气，人参、半夏、[9]甘草健脾和胃；逍遥散将柴胡、白芍、当归等疏肝柔肝之品与茯苓、白[10]术、甘草等健脾益气诸药配伍，均为肝病治脾胃的典范。盛师认为，治疗慢性肝病，注重脾胃调养，须牢记治未病的理念，包括未病先防和既病防变。《内经》曰：“厥阴不治，求之阳明。”大多数肝病，在发病之初，邪气初盛，正气尚不衰，在此阶段及时辨证治疗，防微杜渐，可阻止病情进一步发展，收到事半功倍的疗效。临证多喜用太子参、白术、茯苓等以补后天之本。因肝属木，赖脾土以培滋，肾水以灌溉，正所谓“肝肾同源”是也。临床多喜用五味子、肉苁蓉、枸杞等煦养先天之本。4用“和”的理念指导中医肝病临床盛师认为，“和”的思维观念在中医体系中的体现有以下几个方面：八法之和；天人之和；五行生克制化合乎节度；阴阳以平为期；营卫气血[11]以和为贵；中焦如衡非平不安；少阳为枢调和为用。人是一个以五脏为中心的有机整体，在其时间和空间的运动中，维持一个相对动态的平衡。中医治病，应从整体上把握，从“证”入手，调治其失衡的状态，把握其动态变化。顺应异法方宜，因时制宜，因人制宜，因地制宜。临床上常用桂枝汤、黄连阿胶汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等方药，其目的在于通过调节人体五脏、气血阴阳及经络的偏盛偏衰的状态，10 使之趋于相对平衡，体现了中医治疗疾病“和”的理念。对慢性乙型肝炎患者，病毒的清除与机体免疫状态低下、过激相互关联。因此，只有免疫功能处在适度的状态，转氨酶在正常的2～5倍之间，才有利于病毒的清除。盛师提出解毒、化痰、消瘀与扶正诸法联用，才能达到祛邪已病的目的，使机体恢复到一种平衡协调的状态。创立了海珠益肝加味方，临床疗效显著。对于脂肪肝患者，临床上常以小柴胡汤及丹山消脂方为治疗的基本方，配合运动及饮食治疗，调治其偏胜偏衰的状态，从而恢复人体正常的生理功能。“通阳不在温，而在利小便”及“益火之源，以消阴翳”，指出了阳气与水湿之间的关系。临床上治疗肝硬化腹水脾阳虚损的患者，在重用健脾利湿药的基础上，常加上一味桂枝，以健脾培土、通阳化气，使机体达到一种自行调节的平衡状态，疗效甚好。对晚期肝癌患者来说，正气虚衰的程度和性质因人而异，有五脏虚损偏重的不同，有阴阳气血亏损的差异。正虚与邪实相互影响，相互关联，可因虚而瘀，亦可因瘀致虚，形成恶性循环。盛师认为中医药治疗肝癌宜当扶正祛邪，兼而施之，临证常用黄芪、当归补益气血，配用白花蛇舌草、半枝莲解毒抗癌，以阻断其恶性循环，控制或延缓病情的进展，从而改善患者的生存质量。5从毒痰瘀论治慢性肝病慢性肝炎病程长，临床症状复杂。古人有“怪病多痰”、“怪病多瘀”、“百病皆生于痰”、“百病皆生于瘀”的说法。盛师查阅了大量的古代文献，并通过临床实践证实：慢性乙型肝炎病机为湿热疫毒之邪侵袭人体，损伤肝脾，或热邪灼津为痰，或湿邪困阻阳气，水湿停聚为痰，痰阻气滞，瘀血阻络，导致毒、痰、瘀互结；肝纤维化是一切慢性肝病发展至肝硬化的必经阶段，其发病过程是气滞痰凝→入血阻络→痰瘀互结→水湿内停逐步发展的过程，痰浊可出现在气、血、水三个阶段，痰凝血瘀贯穿于疾病始终；肝癌为气血阴阳失调，11 复因感受邪毒、情志郁结、饮食损伤、宿有旧疾等因素，日渐损伤人体正气，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于肝脏，相互搏结，日久积渐成块如岩。痰、毒和瘀相互影响，相互转化，共同促进了肝癌的发生、发展。“活血不嫌其早”，“以安未受邪之地”，因此，在治疗慢性肝病时，提出解毒祛瘀、扶正祛瘀、扶正解毒、化痰祛瘀、化湿祛瘀、软坚散结祛瘀等法。6注重肝病的调养在慢性肝病的治疗过程中，注重辨证施治的基础上，盛师从中医养生学理论出发，重视饮食和情志调养。认为在慢性病的治疗过程中，饮食不当及情志失常，是导致疾病发生及病情加重的重要因素，不利于疾病的康复。秉承了《内经》、《伤寒论》等传统思想理念，强调饮食平衡、情志适度的观念。具体做到以下几个方面：饮食有节，合理调摄，少食辛辣及肥甘厚味，忌酒，同时注意均衡营养，亦不可暴饮暴食；起居有常，强调肝病患者早睡，少熬夜，宜节制房事，房事过度，则肾精亏耗，肾为肝之母，肾气乃伤，不利于肝病治疗和恢复；适当进行活动，调养情操；肝病患者多有情志失常，应注意自我调节，修生养性，心情舒畅，不为七情所伤，以利于病情治疗和康复。12 第三部分盛国光教授诊疗慢性肝病的临证经验秉承“拜名师、读经典、做临床”的师承理念，通过定期临床跟师，学习中医经典，全面收集整理名老中医盛国光教授的论文、著作、病案资料、学术观点等资料，分析总结盛师独到的临证经验和学术思想，并提出了自己的认识及体会,主要包括以下六个方面。1慢性乙型肝炎，解毒化痰消瘀补虚乙型肝炎是世界流行性疾病，我国是乙型肝炎的高发地区，预计我国有乙肝病毒携带者有0.93亿以上,现症慢性乙型肝炎患者约2千万以上,[12]其中10-20%可发展为肝硬化，1-5%可演变为肝癌，不仅造成巨大的经济损失和资源消耗，也给人们的身体健康和社会生产力造成严重威胁，是我国目前面临的最严重的公共卫生问题之一。抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎主要的治疗手段，国内外公认有效、具有抗病毒作用、并广泛应用于临床的药物是干扰素和贺普丁等核苷类似物。由于目前西医抗病毒治疗尚未解决某些难题，如病毒变异、耐药、停药后反跳、免疫耐受等，中医对慢性乙型肝炎的治疗发挥了多方面的优势。中医认为慢性乙型肝炎属祖国医学“肝着”等范畴，肝着或作肝著，又名肝胀。着，邪气留着之意。肝着是以右胁胀痛不适，右胁下肿块，用手按捺捶击稍舒，伴有神疲乏力、纳食减少等主要表现的疾病。《金匮要略》曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”《圣济总录》论肝着:“千金谓病患常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热者是也。夫食气入胃，散精于肝，淫气于筋。今风寒客于肝经，不能散精，气血凝留，故着于胸上，其未苦时，但欲饮热者，盖血得温则行，遇寒则涩也，陈橘皮汤主之”。《灵枢》曰：“肝胀者，胁下满而痛引小腹”。1.1病因病机患者素体虚弱，复因外感邪毒、情志郁结、酒食损伤、劳逸过度等因素，致肝脏失于疏泄，气血郁滞，邪气留恋，著而不行，发为肝着。肝主疏泄，藏血，肝脏疏泄功能失常，气机郁滞，气滞则血瘀。疏泄13 功能失常，邪气易留恋于肝脏，导致病情的进一步发生与发展。肝木乘脾，或复因饮食不节，致脾失运化功能，脾气虚弱；脾失运化，滋生内湿，形成脾虚湿阻；久居湿地，或因气候变化，感受湿邪，日久蕴而化热，形成湿热；肝体阴而用阳，受邪日久，易耗伤阴液，肝肾同源，肝阴不足易致肾阴亏耗，形成肝肾阴虚证；素体阳虚者，湿邪易从寒化，寒湿为盛，阴盛则阳虚，形成脾肾阳虚证，或阴虚日久及阳，形成脾肾阳虚证或阴阳两虚证。盛师认为，乙型肝炎病毒作为一种杂气致病，由表入里，由气入血，易损肝及脾至肾，引起一系列的虚实夹杂的病理变化。正虚是病情缠绵难［13］愈、迁延反复的内在因素，邪实是导致肝炎转为慢性的首要条件。外感邪毒、情志郁结、酒食损伤、劳逸过度等是致病的因素，素体虚弱是肝着发病的基础。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。盛师查阅大量的文献，并通过长期的临床实践，发现邪侵正虚，正邪交争贯穿于慢性乙型肝炎的发病全过程。邪之所凑，其气必虚；邪之所至，耗伤正气；湿热毒邪蕴结体内，阻遏中焦，影响脾胃，致脾胃虚弱，失于健运；湿热毒邪易于化热，耗气伤阴，久病必虚，导致肝、脾、肾亏虚。临床上许多慢性乙型肝炎患者，长期有乏力、腰膝酸软等症状，加用太子参、黄芪、枸杞子、菟丝子等扶正补虚的中药，能取得较好临床治疗的效果。提出慢性乙型肝炎的病因病机为：毒、痰、瘀、虚，即湿热疫毒侵袭人体、损肝及脾，痰湿郁滞、瘀血阻络，久病耗损正气，导致肝脾肾亏虚。1.2治疗原则盛师确立了解毒、化痰、消瘀、健脾益气补虚的治则，同时须综合考虑虚、实、气、血、阴、阳，结合脏、腑进行辨证论治。首辨虚实，次者气血，再者阴阳，最后脏腑。虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚，实有气滞、血瘀、湿热、痰湿。气有气滞和气虚，血有血瘀和血虚。气滞在肝，为肝气郁滞，气虚在脾，为脾气虚弱；血瘀在肝，肝失疏泄，气滞则血瘀，血虚在脾，脾为气血生化之源。湿在脾，湿热则与肝胆脾胃均有关系。脾主升清，运化水液，胃主降浊，脾胃虚弱，不能升清降浊，不能运化水液，14 内湿滋生，蕴而化热，形成脾胃实热证；肝胆与脾胃相邻，湿热易熏蒸肝胆，形成肝胆湿热证，两者统属于湿热蕴结证。阴虚在肝肾，阳虚在脾肾。气虚、血虚在脾，治以健脾益气、健脾补血。阴虚者在肝肾，滋肾养阴柔肝，阳虚者在脾肾，治以温补脾肾。实证要明辨气滞、血瘀、湿热、痰湿之不同，气滞、血瘀在肝，治以疏肝理气活血，湿热要注意清泄肝胆脾胃之湿热。1.3辨证论治1.3.1肝郁脾虚症状：胁肋胀满，精神抑郁，面色萎黄，纳差，乏力，腹胀满，大便溏薄不爽，舌淡，苔白腻，脉弦细。治法：疏肝健脾，兼行气化痰组方：柴胡10g，郁金10g，陈皮10g，茯苓15g，叶下珠10g，海藻10g，炒枳实10g，白芍10g，炒白术15g，炒二芽各10g若气郁化火，见有胁肋灼痛，心烦急躁易怒，口干口苦，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数者，可加丹皮10g、炒栀子8g，疏肝清热；若气郁化火伤阴，见胁肋隐痛，口干心烦，睡眠差，舌红苔薄，少津，脉弦细者，可加当归10g、沙参15g、枸杞15g、夜交藤15g、生龙牡各20g，柔肝养阴安神；若有胃失和降，见恶心呕吐，反酸者，加法半夏10g、砂仁6g、苏梗10g，和胃止呕；若有乏力，四肢无力，气短兼气虚者，可加生黄芪20g、太子参15g、灵芝15g，益气扶正。体会：该类证候为慢性乙型肝炎的最常见证候，治疗以健脾益气疏肝为主。大部分慢乙肝患者时间日久，都会或多或少出现脾虚症状，西医属细胞免疫功能低下的症状。肝与脾在生理上相互依赖，相互为用。故在临床上辨证应用“健脾扶正益气疏肝”法治疗慢性乙型肝炎，对于肝功能复常、提高白蛋白水平、改善临床症状等方面有良好疗效。1.3.2肝胆湿热15 症状：胁痛，腹胀，身目黄或不黄，口苦，小便黄，舌淡，苔黄腻，脉弦滑。治法：解毒行气化痰，利湿退黄组方：茵陈30g，茯苓15g，白术12g，法半夏10g，藿香10g，陈皮10g，白花蛇舌草15g，炒栀子10g，炒枳实10g，叶下珠10g，海藻10g，炒二芽各10g若热毒偏重，烦躁口干，加滑石20g、连翘15g、知母10g；湿邪重，恶心，苔白厚腻，加炒苍术8g、薏苡仁20g、厚朴10g、砂仁6g；衄血加白茅根15g、旱莲草15g；胁痛加橘红10g、郁金10g；便秘大便不通，加大黄8g；黄疸明显加用金钱草15g、赤芍20g。体会：肝胆湿热是慢性乙型肝炎的比较常见的证候，主要用于湿热蕴结中焦,湿重于热之阳黄证。临床多表现为湿重于热，热重于湿的较少，肝功能多中重度损害。对于总胆红素小于171umol/L的患者应用中药解毒化痰，利湿退黄，部分患者的症状及黄疸能够得到明显改善。对于总胆红素大于171umol/L的患者，单纯应用中医药治疗仍然存在一定的困难，需要采取中西医联合的治疗方法。1.3.3肝阴不足症状：胁部隐痛，纳差，口干，乏力，心中烦躁，偶有头晕目眩，舌红，少苔，脉细弦。治法：养阴柔肝组方：生地15g，麦冬15g，沙参15g，枸杞15g，当归12g，郁金10g，白芍10g，五味子10g，叶下珠10g，白花蛇舌草15g若心中烦热，易怒，四肢掌心发热汗出，可加炒山栀8g、丹皮12g、酸枣仁15g，清虚热，养心神；若出现头晕目眩，视物不清，颜面潮红、耳鸣等属肝阳上亢之征者，16 可加菊花15g、生地15g、女贞子15g，以益肾清肝；若男子出现遗精、滑精，女子月经不调、腰痛酸软，加补骨脂15g、杜仲15g。体会：该方为驱邪补肾之方，根据“肾元充实则驱邪外达，毒清邪去即益肾固本”的原则立法，用于慢性乙型肝炎和乙肝病毒携带者，尤适于肝肾阴虚患者。1.3.4脾虚湿阻症状：形体偏胖、胁肋闷重不适，倦怠乏力，纳差食少，便溏或胸脘痞满，全身重着，口淡不渴或口渴不欲饮，或有恶心欲呕，舌淡，苔白厚腻或黄腻，脉濡。治法：健脾化痰利湿组方：藿香15g，半夏10g，白蔻仁8g，厚朴10g，叶下珠10g，海藻10g，茯苓15g，白花蛇舌草15g，白芥子6g，莪术10g若热象重，口干口渴，小便黄赤，舌苔黄厚，可加竹茹12g、黄连6g、知母10g；若出现四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，可加生黄芪20g、鸡内金10g、炒白术10g、炒二芽各10g；若畏寒喜暖，四肢不温，食少便溏，脾肾阳虚者，加附子8g、干姜10g、菟丝子10g、仙灵脾10g。体会：该证候主要由于脾虚不能运化痰湿所致，临床症状表现相对轻缓，多不出现黄疸，肝功能多轻中度损害。临床分清脾虚与湿阻的轻重主次，对于用药至关重要。应用中药健脾化痰利湿，多能取得明显的效果。1.3.5脾虚瘀阻症状：倦怠乏力，纳差食少，面色晦暗，皮肤见有瘀斑瘀点或少量出血点，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩细。治法：解毒消瘀，健脾益气补虚组方：叶下珠10g，海藻15g，茯苓15g，白花蛇舌草15g，白芥子6g，莪术10g，太子参15g，枸杞子15g，赤芍15g，丹参20g，泽兰15g，17 白术15g若湿热疫毒之邪侵袭人体日久，则损肝及脾，或热邪耗伤阴液，灼津为痰；或湿邪困阻阳气，水湿停聚为痰。可出现痰阻气滞，瘀血阻络，见有胸闷咳嗽，胁下积癖，加全瓜蒌15g、生牡蛎30g；兼有气滞者，加陈皮10g、厚朴10g；齿衄、鼻衄等出血者，加旱莲草15g、小蓟10g、枸杞子15g；舌质光红无苔者，加生地15g、沙参15g、五味子10g。体会：该方由海珠益肝加味方加减组成，针对慢性乙型肝炎的病因病机为毒、痰、瘀、虚而设，把补虚、解毒、化痰、消瘀相结合，具有清热解毒、化痰消瘀作用，临床显示较好的疗效1.4典型病例高某，男，31岁，主诉肝区不适伴恶心厌油半月余，外院诊断为“慢性乙型肝炎重度”，以常规西医治疗，效不显。症见：肝区不适，身目俱黄，纳差，乏力，口苦，恶心，厌油，脘腹胀满，大便干，舌暗红，苔黄稍腻，脉弦。辅检：乙肝大三阳，ALT313U/L，AST129U/L，TBil78.68umol/L，ALB36g/L，HBVDNA4.4×10copies/ml。中医诊断：肝着，肝胆湿热；西医诊断：病毒性肝炎慢性乙型重度，治法：解毒化痰，利湿退黄，处方：茵陈30g，厚朴10g，茯苓15g，丹参15g，黄芩15g，法半夏10g，藿香10g，陈皮10g，海藻10g，炒栀子10g，炒枳实10g，叶下珠10g，大黄8g，甘草10g，炒二芽各10g。7剂，日一付，水煎服，同时予以恩替卡韦口服抗病毒治疗。7日后复诊，患者肝区不适好转，偶有腹胀，无恶心厌油，大便正常，舌质红，苔白腻，脉弦。肝功能：ALT93U/L，AST67U/L，TBil42.3umol/L。守上方，去藿香、栀子，加薏苡仁20g、连翘15g。7剂，水煎服。三诊：患者临床症状体征基本消失，食纳进步，精神复常，体力恢复，尿黄转淡，舌淡，苔白，脉弦。复查：ALT56U/L，AST47U/L，TBil20.4umol/L。后去炒栀子及大黄，加太子参15g、白术15g。14剂，日一付，水煎服。按：患者为慢性肝炎急性发作，同时出现黄疸，肝功能中重度损害。18 主要由于湿热蕴结肝胆,且湿重于热，为典型的肝胆湿热证。方药为茵陈蒿汤及甘露消毒丹加减，方中海藻、叶下珠解毒化痰，后期患者湿热邪毒已去，肝功能基本正常，后期去苦寒清利之品，防止损伤脾胃，主要以健脾益气扶正为主。1.5体会通过跟师学习，结合慢性乙型肝炎的中西医治疗进展，在既往中医药防治慢性乙型肝炎临床工作中，大致可分为两大类，一类是与西药尤其是抗病毒西药（干扰素、核苷类药物）联合应用于具有抗病毒指证的患者；一类是中医药发挥主体作用，应用于各种病情的慢乙肝患者，尤其在目前西医药疗效不佳的免疫耐受期，中医药治疗有明显优势和特色。西药抗病毒治疗完全应答率不高是目前慢性乙型肝炎防治中的难点，应发挥中医药整体调节个体状态的优势，提高临床疗效。2肝纤维化，分期论治肝纤维化是慢性肝病的共同病理学基础，是形成肝硬化的必经病理阶段，其特征是以胶原为主的细胞外间质成分合成增多和或降解相对不足而在肝内过量沉积。中医学虽无肝纤维化病名，但依其临床表现可归入“积聚”等范畴。患者素体虚弱，复因外感邪毒，情志失调，酒食所伤，虫积及它病之后，肝脾受损，脏腑失和，气滞血瘀，痰湿内结，积聚不散而成。积聚日久不愈，可产生变证。积聚后期，正气愈亏，气滞、血结、痰凝、湿阻愈甚，日久不散，积聚成岩；日久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，发生血证；若湿热瘀结，脉络受阻，胆汁不循常道而泛溢，出现黄疸；气血瘀阻，致三焦不化，水湿泛滥，停于腹中，发为鼓胀；故积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等密切相关。盛师认为，本病病位主要在肝脾，与肾关系密切。首先，辨虚实，实证有气滞、血瘀、湿热、寒湿不同，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚区别。其次，辨气血，病初在气或气血同病，病久入血。最后，要根据初、中、末期之不同进行辨证。积聚初期，以邪实为主；中期，邪实正虚；末期，瘀结不去，以正虚为主。19 病变初起毒邪入肝，肝失疏泄，气郁而血行不畅，瘀血阻络；继而肝病传脾，肝郁脾虚，由气郁渐至气虚，且瘀血阻络加重，此乃本虚标实、气虚血瘀；病情发展，脾气亏虚，脾失健运，湿聚为痰，形成痰瘀互结之势：痰瘀互结日久，或郁而化热，湿热为患，或耗气伤阴，致肝肾阴虚。盛师治疗肝纤维化，常根据初、中、末期三个阶段之虚实不同进行辨治。虚证治以健脾益气，养血柔肝，滋水涵木，温阳补肾；实证治以疏肝理气，活血化痰，清热化湿，或温化寒湿。在气者治以疏肝行气，在血者治以活血。积聚初期治以消散为主，中期以宜消补兼施；后期当以扶正为主，兼以消散。积聚治疗上均可兼顾运用软坚散结化痰之法，但始终要注意顾护正气，不宜攻伐太过。临床可根据上述中医病机的不同演变阶段，分别予以辨治。2.1气郁血滞，疏肝解郁活血慢性肝炎肝纤维化初期患者，一般肝脾稍大，软而不坚，只有轻度胁痛或肝区不适。症见：右胁隐痛，或肝区不适，口干，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦或弦细。治则：疏肝解郁，理气活血。方用柴胡疏肝散加减，处方：柴胡10g，枳壳10g，郁金10g，黄芩10g，白芍10g，当归10g，茯苓15g，丹参15g，炒二芽各10g，法半夏10g，甘草6g。治疗应慎用青皮、枳实等破气之品，防耗伤正气。若为病毒性肝炎患者，可加用蛇舌草、半枝莲、板蓝根、叶下珠等具有抗病毒作用的中药；若血吸虫病患者，可加用槟榔、南瓜子等具有杀虫作用的中药。2.2气虚血瘀，解毒益气化瘀慢性乙型肝炎肝纤维化初、中期患者。症见：纳差，乏力，肝区不适，面色晦暗，肝脾肿大，舌淡，有瘀斑，苔薄白，脉细或弦细涩。治则：解毒益气化瘀，自拟解毒益气化瘀方加减，处方：太子参15g，黄芪15g，茯苓15g，白术10g，丹参15g，赤芍15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g，叶下珠10g，泽兰15g，甘草6g。此期患者瘀血阻滞，正气己虚，宜标本兼治，攻补兼施。活血化瘀，勿化瘀过猛，“肝脏宜补不宜伐”，攻伐太过则伤正。药以平和为主，慎用三棱、莪术、蜈蚣等破血之药。黄芪为补肝20 气之要药，早、中、晚期肝硬化，具有气虚、阳虚、气阴两虚者，均可使用。配合人参可增强疗效；配合丹参，可软肝缩脾，而且活血化瘀的作用成倍增加；用之得当，又能滋阴；对于湿热邪毒，水湿内停证，有清利邪毒的作用。应从整体上把握正邪的盛衰，攻补结合，补之有节，攻之有度，使机体恢复到平衡的状态。2.3痰瘀互结，解毒化痰行瘀，软坚通络慢性乙型肝炎肝纤维化中、后期患者。由于病情迁延日久，血瘀日重，阴血渐伤，则肝体变硬。张锡纯谓：“肝恶燥喜润，燥则肝体变硬”。症见：乏力，纳差，齿出血，腹胀，尿黄，舌质紫暗瘀斑，脉沉涩或沉弦。治则：解毒化痰行瘀，软坚通络。自拟抗纤软肝方加减，处方：海藻15g，茯苓15g，丹参20g，白术15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g，三七末3g，叶下珠10g，炙鳖甲30g，生牡蛎30g(先煎)。盛师指出，软坚散结宜缓图，药性亦缓和，效则守方，渐收其功。软缩肝脾不能猛攻，如水蛭、三棱、莪术等猛攻会造成出血，损伤肝细胞，需用时，必须配伍益气或滋阴药。常用软肝缩脾药有牡蛎、鳖甲、穿山甲、丹参、三七、海藻等。张锡纯谓：“活血药中尤以三七之化瘀生新者最为紧要之品”，三七长期服用，能取得较好疗效。2.4典型病例黄某，女，48岁，2014年4月17日就诊，患者有慢乙肝病史10余年，1年前在外院诊断为“肝炎肝硬化乙型代偿期”。主诉：反复乏力1年。症见：乏力，腰膝酸软，睡眠差，肝区不适。脉细弦，苔薄黄，舌淡。辅检：彩超提示：肝硬化，脾大；乙肝小三阳；肝功能：ALT69U/L，AST51U/L，TBil38.6umol/L，ALB33g/L。中医诊断：积聚，气虚血瘀，兼有湿热，西医诊断：肝炎肝硬化乙型代偿期。治法：清热解毒，益气化瘀。处方：泽兰15g，太子参15g，生牡蛎30g(先煎)，丹参15g，茯苓15g，黄芩15g，连翘15g，生薏苡仁20g，叶下珠10g，黄芪15g，枳壳10g，炙鳖甲30g，白术15g。14付，水煎服，日一付。二诊：14天后，乏力及肝区不适好转，偶有恶心，睡眠差。守上方加21 苏梗15g，酸枣仁15g，炒二芽各10g，7付，水煎服，日一付。三诊：7天后，乏力及肝区不适好转，无恶心，睡眠差。守上方，去苏梗、黄连，加枸杞子15g、炒二芽各10g。14付，水煎服，日一付。按：患者由于病程已久，且反复发作，肝脏持续受损而致纤维形成，脉络瘀阻。此期患者正气己虚，宜标本兼治，攻补兼施。方中黄芩、叶下珠、连翘解毒。用平补之太子参、白术、茯苓、黄芪益气健脾扶正，而无燥热之嫌。炙鳖甲重用至30g，既可滋阴又可活血，《本草纲目》云“下瘀血，破症积”。与丹参配伍养血活血，消瘀散结，有软坚活血之功，同时亦有养血滋阴之功，使血脉通畅，积块消除，气血平衡，阴阳调达。2.5体会活血化瘀是治疗肝硬化的主要手段，它贯穿于整个治疗过程中。活血化瘀药，具有扩张肝脏血管，增强肝内血液循环或增加肝脏血流量的作用，从而减少病变部位的缺血，改善肝脏的供氧，防止肝细胞的坏死，加速病灶的吸收和恢复，达到生白蛋白目的。但对活动期肝硬化效果不好，有伤络破血，诱发出血及肝昏迷之危险。在临床上，常见肝纤维化恢复期患者，伴发持续残留黄疸（胆红素升高）。西医目前均强调针对病因治疗及对症治疗，常用降黄利胆的药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、茴三硫等，但疗效有限。肝纤维化伴发持续高胆红素血症，称为“残留黄疸”，属于中医“黄疸”范畴，此期黄疸是在“积聚”基础上并发的，多处于虚实夹杂阶段，正虚邪实。扶正容易助邪，驱邪难免伤正，故黄疸难退。中医药治疗“黄疸”经验丰富，针对正虚邪实的病机，盛师常用大剂量的黄芪、太子参、全瓜蒌、丹参、赤芍等，扶正驱邪并举，疗效肯定。3肝硬化腹水，益气健脾，化湿行水肝硬化腹水属于中医“鼓胀”病范畴，系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所致，临床以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的一种病证。多因积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病22 情大多较重，预后一般欠佳。3.1病因病机盛师认为，肝病传脾，肝脾俱病，久病及肾，肝脾肾功能失调、气血水停于腹中是鼓胀的基本病机。本病本虚标实，虚实夹杂。病理因素主要有气滞、瘀血、水湿。喻嘉言曰“胀病不外乎水裹、气结、血瘀”。初期多以气滞湿阻为主；湿从热化，形成湿热蕴结证，湿从寒化，出现寒湿困脾证。后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，呈现瘀热互结，肝肾阴虚，脾肾阳虚之象。本病往往日久形成，正气耗损，而且脾主运化水湿，脾胃气虚，水湿内停；气为血帅，气滞则血瘀，因此病位主要在肝、脾、肾三脏，病机特点为本虚标实，气虚血瘀水停。鼓胀的辨证要点主要有：辨缓急，鼓胀虽然病程较长，但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证。若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证；辨虚实，鼓胀虽属虚中夹实，虚实并见，但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来，鼓胀初起，新感外邪，腹满胀痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露显著时，多以实证为主。鼓胀久延，外邪已除，腹水已消，病势趋缓，见肝脾肾亏虚者，多以虚证为主；辨气滞、血瘀、水停的主次，以腹部胀满，按压腹部，按之即陷，随手而起，如按气囊，鼓之如鼓等症为主者，多以气滞为主；腹胀大，内有积块疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红丝赤缕者，多以血瘀为主；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，或见腹部坚满，腹皮绷急，叩之呈浊音者，多以水停为主。以气滞为主者，称为“气鼓”，以血瘀为主者，称为“血鼓”；以水停为主者，称为“水鼓”。3.2治疗法则攻补兼施是鼓胀的治疗总则。鼓胀初起属肝脾失调，以邪气盛为主，病程相对较短；久病肝脾肾损伤，正虚为主。邪盛标实者须辨气、血、水之偏盛。本虚者当分阴阳之不同。标实者，用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。本病的共性病机特点为气虚血瘀水停，故需注意采用益气、活血、23 健脾、利水的基本治法。脾之运化水湿功能对水液代谢平衡有着重要作用，若脾失健运，不能运化水湿，或肝病及肾，肾阳亏虚，不温脾阳，脾之运化无力，将导致水湿内停，腹大如鼓。盛师主张消腹水不可见水逐水，应以中焦脾为重心，牢牢抓住脾虚这个关键，健脾益气。古人云：“见肝之为病，知肝传脾”，只要脾气得健，则水湿难以内停。切不可图一时之快，擅用攻伐，如水蛭、三棱、莪术等，需用者，必须配伍益气滋阴药。更不可峻下逐水，如大戟、芫花、甘遂等，以免伤及正气。临床常见晚期肝硬化腹水患者，表现为形体消瘦、气短乏力、腹胀大、纳呆、便溏、下肢水肿、肝脾大等症状体征，以益气健脾，利湿行水为主，常用中药黄芪、太子参、白术、茯苓、茯苓皮、泽泻、薏苡仁、猪苓等。喜用力薄具有清补作用的太子参，茯苓其性平，味甘淡，具有健脾和胃，渗湿利水之功，配合太子参益气健脾补肺，使脾肺生理功能正常。茯苓连皮使用，量至30g，茯苓皮性平，能利水消肿，其行水而不耗气，助猪苓、泽泻等利水渗湿，通利小便。有肝气郁结者，加柴胡、枳壳、当归、白芍。水为阴邪，易困脾阳，脾阳亏虚亦及肾阳。“通阳不在温，而在利小便”，“益火之源，以消阴翳”。盛师治疗肝硬化腹水脾阳亏虚患者，在健脾渗湿利水基础上，加上一味通阳化气之桂枝，疗效甚好。3.3典型病例王某，男，52岁。患慢性乙型肝炎15年，有肝硬化病史3年。主诉：反复腹胀2年。症见：腹胀，肝区不适，乏力，纳差，口淡，消瘦，体力下降。辅检：肝脏彩超提示：肝硬化腹水，脾大；乙肝小三阳；肝功能：ALT61U/L，AST52U/L，TBil38.7umol/L，ALB28g/L。中医诊断：鼓胀，脾虚气滞，血瘀水停，西医诊断：肝炎肝硬化乙型失代偿期。治则：健脾益气，活血化瘀，行气利水。处方：黄芪、茵陈各30g，炒白术15g，炙鳖甲30g，丹参、泽泻各15g，炒二芽各10g，连皮茯苓30g，薏苡仁20g，白茅根15g，大腹皮15g。水煎服，日一付，7剂。二诊：腹胀好转，饮食转佳，乏力，睡眠差。继用上方，加酸枣仁24 15g。水煎服，日一付，14剂。三诊：腹水基本消失，腹胀好转，偶有腰膝酸软，纳食一般，乏力，睡眠差。守上方，去白茅根、大腹皮及茯苓皮，加太子参15g、枸杞15g。水煎服，日一付，14剂。按：本患者由于肝病日久及脾，脾运失健，水湿内停，病久人络，血瘀阻络所致。方中黄芪益气健脾，鳖甲重用30g，既可软坚散结又可活血，《本草纲目》曰“下瘀血，破症积”，与丹参相配养血活血，消瘀散结，有软坚活血之功。薏苡仁、炒白术、茯苓健脾，使脾运化水湿功能恢复正常，气机调畅，水湿得化，大腹皮行气利水，连皮茯苓健脾利水，助泽泻、猪苓等利水渗湿，通利小便，白茅根利尿，诸药共奏健脾益气、活血化瘀、行气利水之功。恢复期加用太子参15g、枸杞15g，以健脾补肾扶正收功，用之获效3.4体会肝硬化腹水是一个比较复杂的症候群，总的来讲，是正虚邪实，虚实夹杂，肝脾肾三脏受损，全身气血功能失调，导致脉络瘀阻，三焦壅塞，水湿瘀血停留的全身性疾病。治疗不能简单从事，要全方位考虑，辨证要准确，把握阴阳气血虚实之孰轻孰重，灵活施治，方能奏效。肝硬化腹水应注意慎用攻伐破瘀之药，腹水消退后，宜大补脾土，土为中州，土能生万物。一般应从补阴阳、气血方面着手进行治疗，如用黄芪、太子参、当归、白芍、枸杞等，能兼顾阴阳、气血、脾胃、肝肾等方面，为培补气血之主要药物。黄芪为补气之圣药，补肝气之要药，能补五脏诸虚，益元气，温养脾胃。黄芪利水消肿治肝硬化腹水有独特的疗效，只要辨证准确，可加大黄芪用量，使用黄芪必须掌握其适应症、禁忌症。不是所有肝病都用黄芪，否则助阳生火，加重病情而变为坏证。4肝癌，扶正祛邪，重视从脾虚论治原发性肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。临床主要表现为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛、发热，并常伴有乏力、纳差、消瘦、腹胀、目黄等症状。根据临床进展大致可分为初、中、晚期。由于大部分患者不能及时发现、早期诊断，90％的肝癌患25 者确诊时已属中晚期而无法手术。4.1病因病机本病与中医学的肝积、积聚、鼓胀等证皆有类似之处。多由于正气内虚、阴阳失调，复因感受邪毒、情志郁结、饮食损伤、宿有旧疾等因素日渐损伤人体正气，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于肝脏，相互搏结，日久积渐成块如岩，形成肝癌。肝癌属于本虚标实，多是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚、局部属实的疾病。盛师认为，初期邪盛而正虚不显，以气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等实邪为主要表现，中晚期由于实邪逐渐耗伤人体气血津液，气血阴阳失调逐渐突显。邪愈盛而正愈虚，正愈虚而邪愈盛，两者互相影响，形成本虚标实、虚实夹杂之证。病位在肝，与脾、肺、肾密切相关。4.2治疗法则肝癌中医药治疗目的，在于控制肝癌生长和术后复发。盛师指出，扶正祛邪是肝癌的治疗总则。肝癌属于虚实夹杂证，以虚证为主，扶正贯穿于肝癌治疗的始终，不宜过度攻伐。初期，扶正与祛邪并重；中晚期以扶正为主，祛邪为辅。扶正虽有气血阴阳之不同，但调理脾胃是关键，脾胃为气血生化之源；补肾是根本，肾为先天之本，肝肾亦同源。肝癌疼痛时慎用破血之品，以免损伤已伤之肝，导致出血，以柔肝行气止痛为宜。祛邪莫过于攻伐，要“衰其大半而止”。4.2.1活血解毒，祛痰散结在疾病初中期，患者主要表现：右胁肋或胀或痛，乏力，纳差，脘腹胀满，口干，小便黄，舌红，苔白或白腻，脉弦细。中医辨证：毒痰瘀结。治法：活血解毒，祛痰散结。方药：炙鳖甲30g（先煎），龙葵15g，白蚤休15g，丹参15g，生牡蛎30g，白术15g，茯苓15g，法夏10g，太子参30g，薏苡仁20g，炒二芽各10g，蛇舌草15g。气滞血瘀证明显者，合柴胡疏肝散；痰凝血瘀证明显者，合温胆汤加减；湿热毒蕴证明显者，合茵陈蒿汤加减；寒湿内盛证明显者，合茵陈术附汤、实脾饮加减。26 体会：祛邪虽有湿痰瘀毒之区别，但软坚散结是重点。诸邪之中，痰是关键，化痰尤为重要，而痰最易与瘀结，化痰的同时切莫忘记祛瘀，化痰祛瘀兼顾，其结易散。强调使用活血化瘀之品时要慎重，不可攻伐太过，过于峻猛之剂，则易致吐血便血，反致病情恶化，危及生命。4.2.2扶正祛邪，软坚散结在疾病的中晚期，患者主要表现：右胁肋疼痛或拒按，腹部硬块癥结，乏力，气短，消瘦，腹胀，胸闷，胃脘胀满，恶心纳少，腰膝酸软，爪甲不华。中医辨证：正虚邪结。治法：扶正祛邪，软坚散结。方药：太子参30g，当归10g，山药15g，灵芝15g，丹参20g，炙鳖甲30g（先煎），黄芪20g，白术15g，茯苓15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g。加减：肝郁脾虚证明显者，合逍遥散加减；肝肾阴虚证明显者，合六味地黄丸加减；脾肾阳虚证明显者，合真武汤加减；气阴两虚证明显者，合一贯煎加减；气血两虚证明显者，合四物汤加减。同时可根据患者具体症状，辨证加减用药：疼痛，加青皮、白芍；发热，加青蒿、大青叶；大便干结，加大黄、郁李仁、柏子仁；咽干口渴，加葛根、沙参；胃脘痞满胀痛，加枳实；腹胀，加厚朴、枳实；食少纳呆，加鸡内金；出现腹水，加大腹皮、猪苓、陈葫芦；黄疸，加茵陈蒿汤、茵陈五苓散；恶心、呕吐，加陈皮、竹茹、姜半夏、旋复花（包）；失眠，加夜交藤、酸枣仁。对于肝癌腹胀明显者，可用消胀散（由甘草、大戟、黄芪、沉香、厚朴、槟榔等）外敷，具有行气导滞，扶正化瘀的功效。醋调，以纱布包裹，敷于肚脐。每日1次，每次1袋，保留24小时。肝区疼痛，可用肝宁1号膏外敷，方法：将药物制成中药饼，敷贴在肝区，具有行气活血，消肿止痛功效，每日一次，每次4小时，15次为1疗程。体会：气血亏虚是肝癌形成和发展的根本，又以肝脾肾三脏亏损为著，临床症见纳呆腹胀、气短、消瘦、胸闷心慌、胃脘胀满、恶心纳少、腰膝酸软等；气滞血瘀、痰湿聚集又为肝癌之标，患者常见脘腹胀满、胁肋疼痛拒按、黄疸，实乃本虚标实也。根据疾病的发展进程，正邪之盛衰，辨27 证施治。中期，正虚邪恋，宜当扶正祛邪，软坚散结；病至晚期，则正气不支，不耐攻伐，治当扶正为要，偏重健脾益气、滋养肝肾等。中晚期肝癌的治疗宜标本兼顾，4.2.3重视从脾虚论治人体正气一旦虚衰，邪气乘虚而入，邪正相搏，留而不去，易发生肿瘤。《医宗必读》曰“积之成也，正气不足而邪气踞之”，《诸病源候论》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。脾胃为气血生化之源，是后天之本，脏腑经脉四肢百骸均有赖于脾胃功能的健旺。盛师认为，肝癌可归于脾虚证论治。《难经》曰“脾之积，名日痞气。在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤⋯⋯肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积”。《脾胃论》曰：“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若是痛也，甚则亦大痛，有是，则脾胃虚也。”《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱，饮食不节或生冷过度，不能克化，致积聚结块”。《寓意草》曰：“若只单单腹胀，则为难治。而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气虚微致。”“脾居中州，主灌四旁，脾为湿土，滋生万物，脾润则长养脏腑”，脾的健旺与否，与肝癌的发生有一定的因果关系。脾虚的进一步发展与邪气交争，气滞日久，气有余便生火；脾虚而生湿，湿蕴日久，形成湿热中阻；或湿热黄疸，或水湿停留。肝癌的早期症状，如腹泻、乏力、腹胀、消瘦等，肝癌的晚期症状，如腹水、黄疸、恶心欲呕、低热等，都属于中医“脾胃”范畴，都可从脾论治。故健脾是扶正和顾护阳气的根本，为肝癌治疗的重点，盛师临证常用药物如下：生黄芪、太子参、茯苓、白术、丹参、当归、灵芝、陈皮、薏苡仁、甘草等。4.3典型病例刘某，男，56岁，主诉肝区不适3月余。有慢乙肝病史20余年。症见：肝区不适，面色晦暗发黄，纳差，口淡，乏力，消瘦，小便黄，大便溏薄。体检：皮肤巩膜黄染，肝肋下3cm，表面凸凹不平，质硬，舌淡，28 苔薄白，脉弦细。CT提示肝右叶占位性病变，原发性肝癌，门静脉癌栓形成，腹膜后淋巴结肿大；AFP256μg/L，ALT112U/L，AST79U/L，TBil28umol/L。中医诊断：肝癌，正虚邪结，西医诊断：原发性肝癌，治法：扶正祛邪，软坚散结。方药：太子参15g，当归10g，山药15g，灵芝15g，丹参15g，炙鳖甲30g（先煎），黄芪20g，白术15g，茯苓15g，炒二芽各10g，蛇舌草15g，半枝莲15g。14剂，日一付，水煎服。二诊，肝区不适稍缓食欲好转，精神进步，大便成形，舌淡，苔薄白，脉弦细。上方去当归，加茵陈24g，继服14付。三诊，诉食纳进步，偶有肝区不适，精神复常，体力恢复，尿黄转淡，大便正常，舌淡，苔薄白，脉弦细。辅检：AFP2816μg/L，ALT92U/L，AST57U/L，TBil21umol/L，上方加薏苡仁20g、生牡蛎30g，14剂，日一付，水煎服。四诊，患者自觉临床症状基本消失，饮食基本正常，二便如常，皮肤巩膜黄染消失。后以上方依法加减，继续治疗。按：肝癌发生多与感受湿热邪毒、长期饮食不节、嗜酒过度以及七情内伤等一系列因素引起机体阴阳失衡。气血亏虚是肝癌形成和发展的根本，脏腑功能失调则是肝癌发生的内在因素，正虚邪恋，本虚标实。应根据疾病发展进程，正邪之盛衰，辨证施治。本患者为肝癌晚期，出现纳差，口淡，乏力，消瘦，大便溏薄，皆脾虚之证。脾虚是发病机理中的关键，脾虚导致正气亏损，同时肝癌邪毒更易耗伤人体正气。宜健脾益气，扶正祛邪，软坚散结。待正气渐复，方可攻击。辅以清热利湿解毒，活血化瘀，软坚散结治法，自然收效。4.4体会肝癌与脾虚有着密切的联系，痰热互结、湿郁化热、水液内停、瘀血滞留等皆可由脾虚发展而来。脾虚是其本，瘀血、湿热、水液是其标。同时肝癌邪毒易耗伤人体正气，加重脾虚，形成恶性循环。《医学心语》曰“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食。然后用药攻其积，斯为善治”。《医学入门》曰：“善治癜瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气，宁扶29 脾胃正气，待其自化”。故治疗肿瘤一味强调清热解毒等，易损伤正气，导致阳气不足。特别是晚期肝癌患者，形瘦骨枯，正气大伤，宜健脾益气扶正，以延缓生机。5脂肪肝，祛湿化痰，活血化瘀，强调综合调治脂肪肝在中医学中多以“肝癖”为病名。其病因为饮食不节、过食油甘厚味、久卧久坐、酒湿过盛等，引起肝失疏泄，脾失健远，湿邪内生，痰浊内蕴，肾精亏损，痰浊不化等；病理基础与痰、湿、瘀、积有关；病位与肝、脾、肾三脏相关。盛师牵头制定了《国家中医药管理局“十一五”重点专科肝癖诊疗方案》，将其分为以下3种类型：肝郁脾虚，痰湿阻滞：肝区不适，易疲倦，头身困重，嗜卧乏力，胸脘痞闷，食欲不振，恶心，呕吐，厌食油腻，口粘不渴，便稀不爽，舌苔白腻，脉滑有力；痰阻血瘀，湿郁化热：胁肋胀痛触痛明显而拒按，或牵引肩背，伴纳呆恶心，厌食油腻，口干口苦，腹胀少尿，或有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。湿郁血瘀，肝阴不足：肝区不适，胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，易疲倦，舌质紫暗有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦细数。临床治疗以祛湿化痰、活血化瘀为主，兼顾虚实、寒热、阴阳。从辨病与辨证相结合思路出发，采用专方论治或基本方（小柴胡汤、丹山消脂颗粒）加减治疗，辅以针刺、运动、饮食等，强调综合调治。5.1辨证论治5.1.1肝郁脾虚，痰湿阻滞治则：疏肝活血，健脾化湿组方：丹参15g，泽泻15g，海藻15g，生山楂10g，决明子15g，白术10g，苡仁20g，柴胡10g5.1.2痰阻血瘀，湿郁化热治则：活血化瘀，清热化痰组方：丹参20g，泽泻15g，海藻15g，生山楂10g，白术15g，虎杖15g，茵陈15g30 5.1.3湿郁血瘀，肝阴不足治则：祛湿化瘀，活血滋阴组方：丹参30g，郁金10g，生山楂10g，三七末3g（冲服），虎杖15g，女贞子15g，泽泻15g5.2特色疗法5.2.1丹山消脂颗粒：丹参、决明子、生山楂按3：2：1进行配伍，沸水冲泡10分钟后，频服，以茶代饮。该药已申请国家发明专利，开发为院内制剂。5.2.2肝病治疗仪：激发脏腑经络气机，有效改善肝脏微循环。5.3基础治疗5.3.1节饮食、戒酒：肥胖者要控制饮食、降低体重；嗜酒者应坚决戒酒。5.3.2运动疗法：体重超重和胰岛素抵抗患者，以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度动态运动。5.3.3调畅心情体会：中医药对脂肪肝治疗较有优势，盛师临床诊疗通过综合调治，无论是在改善临床症状体征，还是在恢复肝功能等方面都显示了好的治疗效果。5.4典型病例蔡某，男，45岁，主诉反复肝区不适3年。症见：形体肥胖，肝区不适，腹胀，纳可，易疲倦，大便溏薄。舌淡，苔白腻，舌边有齿印，脉弦滑。B超提示轻度脂肪肝；ALT92U/L，AST68U/L，TC7.11umol/L，TG4.67umol/L。中医诊断：肝癖，肝郁脾虚，痰湿阻滞。治法：疏肝活血，健脾化痰化湿，方药：柴胡10g，陈皮10g，决明子15g，丹参20g，泽泻15g，海藻15g，生山楂10g，白术15g，苡仁20g，五味子10g，甘草6g，水煎服，14剂，同时嘱患者清淡饮食，适当运动。二诊，患者肝区不适好转，大便成形。舌淡，苔白腻，舌边有齿印，脉弦滑。辅检：ALT73U/L，AST58U/L，守上方，加厚朴10g，水煎服，14剂。三诊，患者体重减少1公斤，肝功能31 正常，精神好转，未诉特殊不适，予丹山消脂颗粒冲服。按：脂肪肝多由于过食肥甘厚味，或情志失调，或久病体虚，引起肝失疏泄、脾失健运，致湿邪、痰浊、瘀血等病理因素淤积于肝所致。本患者符合肝郁脾虚、痰湿阻滞证，故予以疏肝活血、健脾化痰化湿法则。《本草正义》：“丹参，专入血分，其功在于行气活血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而微瘸破”。决明子性甘、苦、咸、微寒，归肝、大肠经，功效为清肝、润肠通便。山楂性酸、甘、微温，归脾、胃、肝经，功擅活血化瘀化积消食。丹参与山楂配伍功在活血、化瘀、行气。《医学衷中参西录》：“山楂，味之甘微酸，性平，皮赤肉红黄，故善入血分而化淤血之要药。若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤为和平也”。同时配合饮食及运动，效果显著。5.5体会脂肪肝是多种原因引起的肝脏脂肪变性，进一步发展可致脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化的发生。首先应控制原发病及去除致病因素，进行针对病因的治疗，如糖尿病、高血压、肥胖症等，同时须合理善事会摄生。中医治疗以化湿清热、疏肝理气、健脾化痰、活血化瘀、补肾益精等为主，兼顾虚实、寒热、阴阳。从辨病与辨证相结合思路出发，采用专方论治或基本方加减治疗，体现了较好的治疗优势。6盛国光教授饮食调护慢性肝病的经验在慢性肝病的治疗过程中，注重辨证施治的基础上，盛师重视饮食调摄。认为在慢性病的治疗过程中，饮食调摄不当，是导致疾病发生及病情加重的重要因素，不利于疾病的康复。《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第[14]二十四》曰：“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能危害”，《素问举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，⋯⋯惊则气乱⋯⋯思则气结”，《素问·上古天真论》“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病案从来”。因此，饮食及情志调摄对于疾病的调治，特别是慢性肝病的康复有着极其重要的。盛师秉承了《内经》、《金匮要略》等传统思想理念，强调饮食平衡、适度和的多样化。32 6.1强调饮食有节《金匮要略》：“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾”，《素问·至真要大论》：“夫五味入胃，各归所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，感先入肾”，《内经》“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，骨气劳，肌短，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮驰，精神乃决”。认为饮食五味过于偏好，易造成脏腑之间的平衡失调，导致肝病反复发作或缠绵难愈。反之，饮食之味调理得当，则脏腑就会得到充分滋养，有利于慢性肝病的恢复，使气、血、筋、骨处于健康状态。同时强调肝病患者要禁酒，对疾病初愈者，不应贪食。《灵枢·论勇》：“酒者水谷之精，熟谷之液，其性剽悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横。”《素问·热论》云：“病热少愈，食肉则复，多食则遣，此其禁也”。6.2辨证调护，注重调养脾胃《灵枢·五味》：“五味各走其所喜，谷味酸，先走肝，谷味苦，先走心，谷味甘，先走脾，谷味辛，先走肺，谷味咸，先走肾。⋯⋯五味所入：[15]酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”。张仲景言：“所食之味，若得宜则益身”。脏腑的五行属性各异，具有不同的生理特性和功能代谢，因此，对五味具有不同的选择性。同时，更加强调针对虚实及不同证型而进行饮食调护。《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》言：“补肝之法，⋯⋯补不足，损有余，是其义也，余脏准此”。对于肝病实证患者，采用“肝苦急，急食甘以缓之”，多食味苦食品以泄之；对于肝虚证患者，因酸入肝，故宜采用“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则。肝郁气滞证，应戒防郁，适当活动或行腹部按摩；瘀血阻络证强调勿进食坚硬油炸、带刺等饮食,以预防出血；肝肾阴虚证，宜进食润燥生津之品。《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，临床上大部分慢性肝病患者，不同程度存在“脾虚”的状态，如神疲乏力易倦、纳差、33 腹胀、面色晦暗、大便溏薄等。因此，慢性肝病的饮食调养尤其应该重视脾胃之气的调护，勿使饮食伤脾。所谓食伤脾，是指如果不注意饮食忌宜或过度暴饮暴食，则容易损伤脾胃功能，导致运化失常，以致痰湿内生，气血瘀阻，或营卫气血化源不足，疾病乃生。正如《内经》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《金匮要略》曰：“贪食，食多不消”。因此，盛师主张，对于慢性肝病患者，每餐不宜过饱，适度而已。6.3体会孙思邈言：“夫为医者，当先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗[16]不愈，然后命药”。对于慢性肝病患者，应注重饮食调养，食物养生、食之忌宜、食物治疗与药物治疗密不可分，这样才有利于疾病的康复。34 第四部分盛国光教授诊治肝硬化腹水患者的经验信息挖掘研究中医针对肝硬化腹水病程进展的不同阶段所出现的“证”进行辨证论治，行之有效，体现个体化、动态化特点，但由于缺乏客观化和规范化的辨证论治标准，随意性较大，其疗效亟待提高。本研究采用临床流行病学调查及系统聚类分析的方法，通过回顾性病例研究分析，处理肝硬化腹水（肝炎肝硬化失代偿期）患者中医四诊信息及相关检查数据，探讨盛师诊治肝硬化腹水患者的中医证型特点及分布规律，总结临床经验，进而挖掘其学术思想，并加以推广，提高中医药治疗肝硬化腹水临床疗效。1资料与方法1.1资料1.1.1一般资料共收集盛国光教授亲自诊治76例患者的资料，76例均为2012年6月至2014年12月在湖北省中医院肝病科住院及门诊就诊的肝硬化腹水患者，其中男49例，女27例，年龄(52.45±9.76)岁；病程(4.05±2.19)年。其中68例为乙型肝炎病毒感染者，8例为丙型肝炎病毒感染者。[17]1.1.2肝硬化腹水诊断标准符合中华医学会传染病与寄生虫病学会及肝病学分会2000年联合修订的诊断标准。1.1.3排除标准及纳入标准排除标准：①年龄小于18岁，或者大于65岁，②非病毒感染的肝硬化，③并发肝性脑病Ⅱ度以上或上消化出血患者，④患有肝癌及其他严重的肝胆疾病，合并严重的心、脑功能障碍或重症糖尿病。纳入标准：①符合肝硬化腹水的诊断标准，②年龄在18-65岁之间，③肝炎病毒感染病史明确。1.2研究方法1.2.1临床信息采集内容包括一般资料、症候(症状、体征、舌、脉)，以及中医辨证、治法、选方、用药等。1.2.2信息数据库的建立运用EpiData3．02数据输入软件，对患者的一般资料、症候及中医辨证、治法、选方、用药建立信息数据库。35 [18]1.3统计学方法计算肝硬化腹水患者主要症状体征指标及中医辨证用药的检出率，选取检出率大于10％或检出率在10％以下但有临床意义的指标，综合成47个症状体征指标，转换成标准化症状、体征指标进行系统聚类分析，同时对检出率大于10％中药，依据其贡献率的大小及中医专业知识进行归纳分析。所有数据都在SPSS13.0统计软件包上处理。2结果2.1肝硬化腹水患者临床症状、体征表现经聚类和对主成分贡献率大小加以归纳，列出主要症状体征频率及频数，可以看出腹胀、乏力、移动性浊音、纳差、脾大、肝掌、下肢浮肿、小便少等出现的频率均大于75%（见表1）。表1肝硬化腹水患者临床症状、体征及其频率症状和体征频数（n）频率(%)症状和体征频数频率(%)腹胀7598.6肢体困重4052.6乏力7497.3口干3850.0移动性浊音7092.1睡眠障碍3748.7纳差7092.1身黄3546.1脾大6990.7面色晦暗3242.1肝掌6889.5口苦3039.4下肢浮肿6585.5蜘蛛痣2938.1小便少6281.5腹痛2836.8肝区不适5876.3肝区叩击痛2532.9少气懒言5572.3腹静脉曲张2026.3腰膝酸软5471.1胸闷1621.1目黄5369.7心悸或气短1215.8尿黄5167.1低热810.5恶心欲呕4863.1渴不欲饮67.9胁肋胀痛4457.9齿衄或鼻衄56.62.2肝硬化腹水患者舌象、脉象分布规律从采集的临床数据中，可以看出肝硬化腹水患者舌象分布中常见舌质有舌红、舌淡红、舌暗红，其中舌红、舌淡红为主；常见舌苔有苔薄白、苔白、苔薄黄、苔白腻、苔黄腻、苔黄，以苔薄白、苔白为主。肝硬化腹水患者常见脉象有脉弦、脉滑、脉细、脉弦滑、脉数、脉滑数，以脉弦最为常见，因弦脉为肝病应征之脉（见表2、表3）。36 表2肝硬化腹水患者舌象分布规律舌象频数（n）频率（％）舌红4356.6舌淡红3242.1舌暗2026.3舌紫暗1317.1舌边瘀斑1013.1苔薄白4863.2苔薄黄2634.2苔白腻2026.3苔黄腻1519.7少苔810.5表3肝硬化腹水患者脉象分布规律脉象频数（n）频率（％）脉弦3951.3脉滑2026.3脉细1722.3脉弦滑1519.7脉弦细1013.1脉数67.9脉滑数56.6脉细涩33.92.3肝硬化腹水患者证型特点对76例患者依据症状和体征的相关程度进行系统聚类分析，结合专[19]业知识，同时参考肝硬化的中医辨证标准，主要分为4大类：①气滞湿阻，水湿困脾；②湿热蕴结，气滞、血瘀、水停；③脾肾阳虚湿阻，气滞、血瘀、水停；④肝脾肾亏损，阴虚水停(见表4)。37 表4肝硬化腹水患者主要症状和体征聚类分析结果类型例数聚类结果136腹胀，乏力，纳差，肝区不适，胸闷，胁肋胀痛，肢体困重，口苦，尿黄，移动性浊音，小便少，舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦或脉滑221腹胀，乏力，纳差，口苦，口干，身目尿黄，胸闷，恶心欲呕，低热，睡眠障碍，面色晦暗，肝区叩击痛，腹壁静脉曲张，肝掌或蜘蛛痣，移动性浊音，脾大，下肢浮肿，小便少，舌暗或紫暗、苔薄黄或黄腻、脉弦或脉弦滑312腹胀，乏力，纳差，少气懒言，腰膝酸软，睡眠障碍，目黄，头晕，心悸或气短，渴不欲饮，移动性浊音，脾大，下肢浮肿，小便少，舌暗或淡，舌边有齿痕或瘀斑，苔白腻或薄，脉细涩或脉弦细47腹胀，乏力，肝区不适，口干，面色晦暗，腰膝酸软，低热，齿衄或鼻衄，身目尿黄，便干，小便少，蜘蛛痣或肝掌，移动性浊音，脾大，舌红或暗，少苔，脉弦细或数2.4肝硬化腹水患者用药规律(见表5)。表5肝硬化腹水患者中药使用频率分析中药频次（n）频率（%）中药频次（n）频率(%)茯苓7497.3陈葫芦5572.3白术7497.3虎杖5065.8茵陈7294.7柴胡4863.2丹参6990.8鸡内金4660.5茯苓皮6990.8黄芩4559.2薏苡仁6889.4蒲公英4457.9大腹皮6889.4生牡蛎4052.6麦芽6788.1鳖甲3546.1谷芽6788.1藿香3242.1半夏6484.2车前草3242.1陈皮6484.2白花蛇舌草3140.8猪苓6382.9全瓜蒌2634.2郁金6281.6大黄2431.6泽泻6078.9金钱草2127.6连翘6078.9栀子1722.4枳实6078.9败酱草1519.738 太子参5977.6防己1519.7厚朴5876.3枸杞1418.4赤芍5876.3白芍1215.8黄芪5673.7生地黄911.8（频率指的是中药频次占总的中药处方的比例）3讨论3.1名老中医病案信息挖掘在学术继承中的意义医案研究的目的在于完整地继承名老中医的学术思想，回归和验证名老中医的辨证轨迹、特色诊疗技术、特色方药诊疗方案，再现其学术思想及诊疗经验，更好地指导临床实践。运用现代信息挖掘技术，客观总结，科学评价，通过建立数据挖掘系统，采用不同的、合理的分析方法和分析技术，从思维流程和中医理论等不同层面对医案进行细化分析，挖掘医案深层次的合理内涵。主要包括：从病、证入手，进行名老中医医案相关元素、成份的多重比较，分析其理论基础、诊疗依据、思维流程等的内在规律，探讨其辨证论治与辨病治疗的思维过程及理论基础；医案内涵分析技术筛选与确立后，建立数据挖掘系统，目的在于发现医案数据中有价值的知识和方法，着重从辨证论治、理论基础、思维流程、经验教训等方面找出名老中医继承的核心内涵。根据上述分析和挖掘，由研究相关各方结合信息挖掘所得知识、中医药专业知识及名老中医本人意见，总结得出名老中医临床诊疗过程中的规律和特点，如趋势、特征及相关性等，将这些有意义的信息归纳成结构模式，总结为辨证思维模式、特色诊疗技术、特色方药、诊疗方案等。同时将所获得的专家经验和新发现的知识，提交给名老中医本人，并纳入到医案信息采集系统中，指导专家本人调整和改进，对改进后采集的数据再挖掘，得出新的知识和改进建议，使名老中医数据库得以不断扩充和丰富，名老中医专家经验不断更新和升华。将有效的名老中医经验加以推广，全面提高中医药临床疗效，对于传承名老中医经验，让中医药更好地服务于39 社会，具有重要意义。3.2肝硬化腹水常见症状的分析肝硬化腹水病情复杂，症状多变，从本次研究来看，常见症状有：腹胀，乏力，纳差，肝区不适，胁肋胀痛，黄疸，口干，口苦。参考《中医[20][21]诊断学》、《中医症状学研究》等文献，其分析如下：腹胀，指发生于胃及季肋以下至耻骨联合以上软组织区域的饱胀满闷不舒。见于《素问》，发生于脘腹部的饱胀满闷不舒又称“脘痞”，肝硬化患者主要以腹水过多或并发细菌感染所致；乏力，指全身懈怠无力，甚至表现为上肢不能持物或上举，下肢不耐行走，常伴困倦嗜睡或少气懒言。常见有体倦乏力、神疲乏力、倦怠乏力、肢倦、肢软、腿软等。一般与脾气虚有关，脾气虚无力升清或者脾虚湿困运化无力；纳差，指频繁发生的不思饮食，常在进食油腻时发生或加重。又称“纳呆”、“纳滞”、“厌食”，与脾虚运纳无力有关；肝区不适，指自觉一侧或两侧胁肋部有充塞撑大或胀满不适感，认为是因肝失疏泄，脉络失养所致；胁肋胀痛，指发生在一侧或两侧胁部的疼痛，有胀痛、刺痛、隐痛等不同的性质，与肝郁气滞或者血瘀有关；黄疸，黄疸既是病名，又是症状，是指身目尿黄，性质上有黄色晦暗、黄色鲜明、肌肤淡黄、面肌肤晦暗不泽等不同，黄疸与湿邪有关，湿热或寒湿，如《金匮要略》曰“黄家所得，从湿得之”；口干，指自觉口中干燥，表现为喜冷饮、喜热饮或不欲饮，又称“口舌干燥”及“口舌干焦”。见于阴虚、热证或脾虚湿困；口苦，指口中有胆汁或黄连的味道，多见于心火或肝胆热证。3.3肝硬化腹水中医证候要素及规律的分析辨证论治是中医临床的核心内容和精髓。其中“证”是中医病机学所揭示的藏于内的特定病理变化,是人体在疾病作用下某一特定阶段的综合病理概括,体现了病因、病性、病位、体质等多个层面内容；“证候”是“证”的外候,是由一组可被患者感知或医者观察到的症状体征组合,是临床辨“证”依据。肝硬化腹水属于中医“鼓胀”、“黄疸”范畴，通过对肝硬化腹水患者的症状、体征及舌脉进行聚类分析，使肝硬化腹水患者40 的中医辨证分型标准更加规范化及标准化，为临床辨证施治提供了依据。中医讲求辨证施治，辨证是治疗用药的前提，但肝硬化腹水病情复杂难辨，辨证难于统一。通过对盛师诊疗的76例肝硬化腹水患者临床表现、证素、方药的回顾性分析，认为肝硬化腹水的基本证素：病性是气滞、气虚、血瘀、水停、湿、热；病位在肝、脾、肾。我们运用系统聚类分析归纳出肝硬化腹水患者4类证型，可归纳为：气滞湿阻，水湿困脾；湿热蕴结，气滞、血瘀、水停；脾肾阳虚湿阻，气滞、血瘀、水停；肝脾肾亏损，阴虚水停。每一类均为复合证候，特点为虚实共存。观点与历代医家认识一致，符合肝硬化腹水中医证型临床特点及规律性。喻嘉言曰“胀病不外乎水裹、气结、血瘀”，《金匮要略·黄疸病脉证并治》“黄家所得，从湿得之”，《灵枢·经脉》“足太阴虚则臌胀”，《素问·至真要大论》“诸湿肿满,皆属于脾”及“诸腹胀大,皆属于热”。临床上通过辨病因、病位、病性及病机等环节，寻求对疾病本质的完整认识、正确认识，为论治疾病提供方向。肝硬化腹水患者素体虚弱，复由外感邪毒、情志所伤、酒食不节、劳欲过度、感染血吸虫及黄疸、积聚失治等，导致气滞、瘀血、痰湿互结于肝，脾失运化，肾失开合，水湿不化，停于腹中而发为鼓胀。鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳。肝硬化腹水本虚标实，虚实夹杂。病理因素主要有气滞、瘀血、水湿。初期多以气滞湿阻为主，湿从热化，形成湿热蕴结证，湿从寒化，形成寒湿困脾证；后期则多脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，呈现瘀热互结，肝肾阴虚，脾肾阳虚之象。本病往往日久形成，正气耗损，而且脾主运化水湿，脾胃气虚，水湿内停；气为血帅，气滞则血瘀，因此本病病位主要在肝、脾、肾三脏，病机特点为本虚标实，气虚血瘀水停。3.4盛国光教授诊疗肝硬化腹水用药规律的分析本研究纳入了76例肝硬化腹水住院患者，采集中药处方110首，所用中药40余种，反应了肝硬化腹水用药的多样性、灵活性以及个体化差异。对盛师所用方药进行分析，健脾行气利水中药占多数，最常用的中药41 是茯苓、白术、茵陈、丹参、茯苓皮、薏苡仁、大腹皮，炒二芽等，频次在65%以上。其中健脾补肾养阴类中药有茯苓、白术、甘草、薏苡仁、太子参、黄芪、山药、生地黄、枸杞；行气利水类中药有大腹皮、陈皮、厚朴、防己、泽泻；清热解毒利湿类中药有茵陈、白花蛇舌草、连翘、黄芩、车前草、黄连、大黄、虎杖、栀子、金钱草、蒲公英、败酱草；活血类中药有丹参、郁金、赤芍、大黄。对中药进行统计得出常用方剂有：小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、五苓散、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、一贯煎、四君子汤等，主要根据湿热与气滞、血瘀、水停之侧重，虚实程度随证加减。从中可以看出盛师诊疗肝硬化腹水的用药思路是理气健脾活血利水，与肝硬化腹水常见症状、舌脉及气滞湿阻、水湿困脾、湿热蕴结、气滞、血瘀、水停证等常见证型相吻合。3.5问题与展望我国是慢性乙型肝炎的高发地区,共有3千多万发病人群，慢性乙型肝炎反复发作，难以根治，易于发展成肝硬化、肝癌，每年因肝硬化、肝癌死亡人数达40万。慢性肝炎患者30%发生肝硬化，大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，转为失代偿期，腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的标志，是肝硬化的主要并发症，常导致患者生存质量下降，并易致腹腔感染与肾功能衰竭，有腹水者病死率明显升高，预后极差。肝硬化腹水属于中医“鼓胀”病范畴，系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所致，临床以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现。在古医籍中又称单腹胀、蜘蛛蛊等，列为“风、痨、臌、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重症，治疗上较为困难。如何从临床实际出发，探索证型的分布规律，为临床辨证论治提供有力的依据，是中医证型研究的重要内容。本研究显示了肝硬化腹水的病机特点及盛师诊疗肝硬化腹水的用药思路，符合中医理论的认识规律。但样本量少，不能全部说明问题，尚需进一步临床跟师学习，进行挖掘研究，使之不断完善。42 肝硬化腹水不论是对中医还是西医，都属于难治性疾病。西医初期疗效快，后期效果差，不能持久，易于反复，副作用多。中医的优势在于针对具体的病人，进行辨证论治，实行个体化治疗，作用平和，疗效持久稳定，不易反复，副作用少，生活质量提高。常用的治法包括：清热解毒、清利湿热、疏肝解郁、健脾利湿、补气养血、温补脾肾、滋补肝肾、活血软坚等。由于肝硬化腹水的发病机制极为复杂，本虚标实，正邪错杂。并发症甚多，病势凶险，每个具体的病人发病机制又不尽相同。临床上采取内治、外治相结合，多途径给药，分期治疗等手段，配合中药灌肠、穴位贴敷、脐疗、针灸治疗及心理疗法等，疗效满意。因此，用一种方法治疗所有的病人是不可能的，应以名老中医的基本理论及用药规律为指导，采用循证医学的方法，回顾性与前瞻性相结合，在中医理论指导下，制定科学、客观、可行、可信的对肝硬化腹水具有普遍指导意义的中医证候规范化诊断标准、临床综合治疗方案和临床疗效评价体系,是提高中医临床疗效的一条切实途径，也是中医临床现代化的研究方向。43 第五部分海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎临床研究盛师对慢性乙型肝炎的中医证治规律进行了系统研究，发现并全面地提出慢性乙型肝炎的中医病因病机是“毒、痰、瘀、虚”，确立了解毒、化痰、消瘀、补虚治疗慢性乙型肝炎的基本治法，创制了海珠益肝加味方，体现盛师诊疗慢性乙型肝炎的思想。前期的研究表明，海珠益肝加味方具有明显的护肝作用。为进一步验证并评价其疗效及安全性，在继承学习期间，在盛师指导下运用本方治疗慢性乙型肝炎轻中度患者，临床取得良好效果，现总结如下。1资料与方法1.1临床资料46例患者均为2013年1月至2014年12月我院肝病门诊及住院患者。随机分为2组，治疗组24例，其中男性18例，女性6例，年龄22～60岁，平均（45.16±6.28）岁，病程1～15年；对照组22例，男性13例，女性9例，年龄21～59岁，平均（43.24±5.57）岁，病程1～13年。两组病例在年龄、性别、病程、临床表现等方面比较，具有可比性。1.2方法1.2.1诊断标准1.2.1.1西医诊断标准既有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和HBVDNA仍为阳性者，HBeAg阳性或阴性，ALT持续或反复异常，符合慢性乙型肝炎[22]轻中度患者诊断。1.2.1.2中医证候标准[23]参照2002年慢性乙型肝炎临床试验《中药新药临床研究指导原则》，同时参考我们研究制定的“肝郁脾虚，毒痰瘀阻”证候标准。主症：①胁肋胀痛；②脘腹胀满；③倦怠乏力；④腰膝酸软；⑤食欲不振；⑥大便稀溏；⑦舌质暗红或有齿印、舌苔白腻、脉弦或弦细。次症：①口干口苦；②肝区不适；③头身困重；④呕吐痰涎；⑤面色44 晦暗无华；⑥情绪抑郁具备主症5项中的任何2项及次症中的任何2项者，或具备主症5项中的任何1项及次症中的任何3项者，均可辨证为肝郁脾虚，毒痰瘀阻。1.2.1.3纳入标准①符合提出的慢性乙型肝炎的诊断标准，6月内未进行西药抗病毒治疗者；4②2ULN≤ALT<5×ULN，HBV-DNA≥1.0×10copies／ml；③近1个月内未应用过保肝降酶中西药物；④年龄18-65周岁；1.2.1.4排除标准①年龄18岁以下或65岁以上；②排除同时或重叠感染其他类型病毒性肝炎；③经检查证实由药物性肝炎及自身免疫性肝炎引起；④诊断为重度肝炎、重型肝炎/肝衰竭、肝硬化、肝癌，以及严重的心脑血管、肺、肾疾病患者；⑤妊娠或准备妊娠的妇女、哺乳期妇女；⑥半年内使用过干扰素抗病毒药。1.2.2治疗方法对照组患者口服恩替卡韦0.5毫克/次，一日一次（空腹）。苏州东瑞制药有限公司提供雷易得恩替卡韦分散片（国药准H20100129）。治疗组患者口服恩替卡韦0.5毫克/次，一日一次，同时给予海珠益肝加味方（叶下珠、海藻、太子参、枸杞子、白花蛇舌草各15g，茯苓12g，白芥子10g，莪术6g），水煎300ml，日两次，分早晚温服。均以3个月为1个疗程，服药1个疗程后判断疗效。临症加减①体虚明显者加黄芪15，以加强益气扶正之功；②腹胀明显者加陈皮l0g、厚朴l0g，以行气消胀；③食欲不振加神曲10g、炒二芽各10g、炒白术15g，以健脾和胃；45 ④谷丙转氨酶增高明显者加五味子15g；所有饮片均由湖北省中医院中药制剂室提供。全部治疗过程中，如出现下列情况，可考虑合并用药。①治疗过程中，肝功能明显恶化（总胆红素≥2×ULN、ALT升高超过5ULN），且1周复查未下降者，可加用甘利欣或五酯滴丸等；②患者出现明显临床症状，方案中的中药加减不足以缓解者，可加用其他药物并记录。1.2.3观察指标①安全性指标：血、尿常规、心电图、肾功能（Cr、BUN）检查。②观察患者中医临床症状、肝脏B超、肝功能、凝原酶原时间(PT)及HBVDNA定量、乙肝全套定量。1.2.4疗效判定1.2.4.1中医证候疗效，参照2002年的《中药新药临床研究指导原则》①临床痊愈症状及体征消失或基本消失；同时证候积分减少≥95%；②显效症状及体征明显改善；同时证候积分减少≥70%；③有效症状及体征均有好转；同时证候积分减少≥30%；④无效症状及体征均无明显改善或加重，同时证候积分减少不足30%。[24]1.2.4.2疗效标准①临床治愈HBVDNA阴转及肝功能正常。自觉症状基本消失，同时治疗后积分下降85%以上；②显效HBVDNA阴转及肝功能正常，或较原值下降80%，自觉症状明显减轻，同时治疗后积分下降70%以上；③有效HBVDNA下降及肝功能正常，或较原值下降50%，自觉症状减轻，同时治疗后积分下降50%以上；④无效症状及肝功能、HBVDNA等均无改善或恶化。21.2.5统计学方法率的检验采用x检验，计量资料组间比较以x±s表示，采用t检验。46 2结果2.1病例入选情况共有46例合格病人进行研究，其中治疗组24例，对照组22例。治疗组和对照组都没有脱落病例。42例病人按研究方案完成了3个月的治疗，临床实验及患者依从性相对良好。2.2两组临床疗效比较（见表1）表1两组临床疗效比较组别例数临床治愈显效有效无效总有效率（%）△治疗组246107195.83对照组22379386.36与对照组比较，△p<0.052.3两组治疗前后症状情况（见表2）表2两组治疗前后症状积分变化（x±s）组别例数疗前疗后△★治疗组2413.12±4.292.73±1.17△对照组2212.83±3.614.51±1.67与本组疗前比较，△p<0.01；与对照组疗后比较，★p<0.052.4两组血清ALT、AST值治疗前后变化情况（见表3）表3两组血清ALT、AST值治疗前后变化情况（x±s）组别例数ALTAST治疗组24治疗前150.27±31.1192.13±17.96△★△治疗后43.17±8.1641.15±7.62对照组22治疗前148.32±29.8395.13±18.11△△治疗后52.91±12.3445.10±10.21与本组疗前比较，△p<0.01；与对照组疗后比较，★p<0.052.5两组血清HBVDNA转阴情况治疗3个月后，治疗组HBVDNA转阴21例，阴转率为87.50%，对照组转阴18例，转阴率为81.82%。两组转阴率比较，差异无显著意义。47 3讨论3.1问题的提出乙型肝炎是被世界卫生组织列为全球第九大引起死亡的疾病，HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。我国属HBV感染高流行区，2008年4月21日卫生部公布，我国1-59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，严重危害着人们的身体健康和社会生产力。乙型肝炎，特别是慢性乙型肝炎发病迁延反复，治疗难度大。在其病变过程中部分慢性肝炎将逐步演变为肝硬化，甚至潜伏着癌变的危险。现代医学对乙型肝炎的病原、生化、病理及分子生物方面进行了广泛而深入的研究，然而临床疗效难尽人意。目前公认的治疗乙型肝炎的首选药物长效干扰素，但乙肝病毒复制指标转阴率尚不够高，且价格昂贵，副作用大，为国人难以接受和广泛应用。核苷（酸）类药物等抗病毒药直接抑制HBV的作用较强，但对宿主的直接影响较小。中药具有直接抗HBV及通过影响宿主因素间接抗病毒两条途径。在现有的慢性乙型肝炎治疗的研究中，关于病毒因素的较多，例如病毒载量、病毒基因型、病毒变异及耐药等与预后的关系。但对于宿主因素（遗传、年龄、性别、免疫状态、心理因素、工作情况、饮食生活、药源性肝损伤、环境因素等）的研究却很少。中医药对HBV的直接作用不及现在的西药抗病毒药，但中医药通过改善某些宿主因素，改善患者的临床症状，阻止或延缓病程进展，是其优势所在，研究其作用及机制具有重要的科学意义和临床价值。3.2海珠益肝方的基础及临床研究海珠益肝方由叶下珠、海藻、白介子、莪术、白花蛇舌草、茯苓六味药组成，为盛师用于治疗慢性乙型肝炎的经验方，有解毒、化痰、消瘀的功能，中医辨证属湿热未尽证型，或兼痰阻、血瘀之象。已被开发为院内48 制剂，一直在我科门诊及住院部广泛使用。盛师主持了国家“九五”攻关课题-海珠益肝胶囊治疗慢性乙型肝炎的研究。进行了大量的基础及临床研究，具体研究如下：海珠益肝胶囊能明显改善D-半乳糖胺所致大鼠肝组织病理损伤程度，具有保护大鼠肝损[25]伤作用；海珠益肝胶囊可促进肝内胶原蛋白降解，降低肝硬变、增加尿[26]羟脯氨酸排泄，能阻止肝纤维化或对肝硬变具有治疗作用；海珠益肝胶[27]囊对免疫性肝损伤小鼠的肝细胞具有保护作用；海珠益肝胶囊对乙肝病毒DNA、HBeAg等有明显的抑制作用，有恢复肝功能，抗肝纤维化，调节机体免疫功能。能改善患者症状和体征，其中对乏力、纳差、腹胀、恶心、[28]舌象的改善较为明显；该课题2002年度获得湖北省人民政府科技进步二等奖，并获得国家发明专利（专利号：ZL01106436.6）。3.3慢性乙型肝炎中医证治规律3.3.1从解毒入手慢性乙型肝炎是一种传染性强、迁延难愈的慢性疾病，中医古籍中无“肝炎”病名，依据其发病特点、临床表现，属中医“胁痛”，“肝着”，“黄疸”等范畴。其传播方式、发病特征与温病“杂气”相似，吴氏在《温疫论》中提出“杂气”是天地间的一种异气，又称“毒气”。乙型病毒性肝炎病因符合毒邪学说，“八五”期间，盛师组织团队从解毒入手，研制了海珠益肝方，验证了解毒法治疗慢性乙型肝炎的临床疗效，提出湿热毒邪侵袭是慢性乙型肝炎的发病原因。3.3.2解毒化痰消瘀慢性乙型肝炎迁延反复、绵缠难愈，与痰的发病特点相似。“痰”字最早见于《神农本草经》巴豆条，称其能治“留饮痰澼”。怪病多痰，湿热疫毒内侵，损肝伤脾，伤津为痰，或湿邪困阻，停聚为痰。对于痰瘀同病，首先见于《丹溪心法》，曰“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病”，“痰挟瘀血，遂成窠囊”。《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒，刚气上逆，气上逆则六辅不通，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，而积则成矣”。《医学入门》曰：“痰乃津液所生”。津血可以成49 瘀，津液可以化痰。毒与痰搏，毒仗痰势，痰助毒威。“初病在经在气、久病入络入血”，关幼波认为活血化瘀要贯穿慢性肝病治疗的全过程。慢性乙型肝炎病程长，痰阻气滞，导致气滞血瘀，多入络之候。《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”同时肝脾功能失调，痰瘀留滞，致邪毒夹痰瘀混入血络之中。盛师结合多年来中医药治疗慢性乙型肝炎经验，认为慢性乙型肝炎的病因病机过程为毒-痰-瘀，湿热疫毒侵袭人体，损伤肝脾；或热邪灼津为痰，或湿邪阻止阳气，水湿停聚为痰；痰阻气滞，瘀血阻络，导致毒、痰、瘀互结。初步确立了解毒、化痰、消瘀治疗方案，承担了国家“九五”攻关课题-“海珠益肝胶囊治疗慢性乙型肝炎的研究”。3.3.3毒、痰、瘀、虚的病证特点临床上某些慢性乙型肝炎患者，单用清热解毒或解毒化痰消瘀法临床疗效较差，难以适应不同阶段及个体的患者。通过查阅大量的文献及临床研究，从慢性肝病的整个转归来看，病的发生有时是“因虚而病”，即外邪所以能够侵入机体，是以脏腑气血功能失调为其内因根据。进展过程是由“实证”到“虚证”，由气分到血分。整个病程转化，正虚是矛盾的主要方面，由于正虚不能抵御外邪（祛邪外出），急性肝炎也就逐步发展成为慢性肝炎。乙型肝炎病毒是一种杂气致病，由表入里，由气入血，易损肝、脾至肾，引起一系列虚实夹杂的病理变化。正虚是病情迁延反复、缠绵难愈的内在因素，邪实（毒、痰、瘀）是导致肝炎转为慢性的主要条件。海珠益肝方主要以祛邪为主，扶正不足。加上邪之所至，耗损正气，即湿热毒邪久蕴体内，阻遏中焦致脾胃亏虚，同时湿热毒邪化热，耗气伤阴，导致肝肾阴虚或脾肾阳虚。乏力为慢乙肝患者常见的症状，加用太子参、枸杞子等扶正中药时，疗效甚好。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。慢性乙型肝炎的主要矛盾方面是正气虚为主，治疗应注意扶正，即充分调整脏腑功能失调和增强机体的抗病能力，如果攻伐太过，必然正不抗邪，导致外邪留恋，迁延复发，长期不愈。同时盛师认为在强调扶正的基础上，切不可忽视余邪未清、余毒未尽和湿热蕴毒。50 首次全面提出慢性乙型肝炎的病因病机为毒、痰、瘀、虚，确立了解毒、化痰、消瘀、补虚的治疗法则。在海珠益肝方的基础上，研制了海珠益肝加味方，把补虚与解毒、化痰、消瘀治法有机的结合起来。实验研究证实，解毒、化痰、消瘀、补虚的方药具有调节免疫功能、抑制病毒复制、修复肝脏损伤的作用。3.4海珠益肝加味方组成、功效及药理研究海珠益肝加味方是在海珠益肝方基础上加用太子参及枸杞子组成。其中叶下珠性凉，味甘微苦，入肝、肺经，具有清热利湿解毒功效，主要针对湿热病机而治，病邪得除则气机畅通，气滞血瘀得以清除。中药药理学研究表明,清热解毒类药物能抑制病毒复制。《全国中草药汇编》言“清肝明目，泻火消肿，收敛利水和解毒消积”，为君药；太子参补气健脾，蛇舌草助叶下珠清热解毒，共为臣药；茯苓健脾化湿，茯苓不仅有“知肝传脾，先当实脾”之意，而且在于使脾气健运，可清“生痰之源”，促进气血之生化，固后天之本，为方中佐药；莪术性温味辛苦，具有行气破血、消积止痛功效，研究表明，对血小板的聚集均有显著抑制作用，莪术水提[29]液能抑制血小板的自身释放功能，有一定的抗炎、抗病毒及改善微循环[30]的作用；海藻性寒昧咸，有良好的软坚散结，清热化痰之功，“海藻，主治经脉内外之坚结”，研究表明，海藻能降低过氧化脂质含量，对病毒有明显的抑制作用，与莪术相伍，以解痰阻血瘀及痰瘀胶结之弊；枸杞子滋阴补肝共为佐药；白芥子祛痰散结，利气，辛开苦降，共除脏腑经络之顽疾为使药。全方诸药配伍，共奏解毒、化痰、消瘀、补虚之功。使慢性乙型肝炎患者湿热疫毒肃清，痰湿得化，瘀血消散，从而肝气条达，脾气健运，邪去正安则病愈。3.5海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎安全有效本研究表明，海珠益肝加味方可明显改善慢性乙型肝炎患者的症状及肝功能，其中对乏力、纳差、腹胀的改善较为明显，能减轻肝脏损害，抑制病毒复制。临床综合疗效比较，治疗组总有效率明显优于对照组，海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎安全有效。再次验证了慢性乙型肝炎“毒、51 痰、瘀、虚”的病因病机理论及治疗法则，体现了中医中药的优势。早期研究提示海珠益肝加味方可能通过某些途径、环节和靶点达到双向调节免疫功能的作用。但在抑制病毒复制、清除病毒方面，特别对HBsAg滴度的下降、HBeAg转阴等方面，没有做统计分析。主要由于本研究样本小、疗程短，尚不能准确地反映出该药的远期疗效，是否联合用药能提高疗效等问题有待进一步作大样本的临床观察。经大量文献检索结果显示，还没有从毒、痰、瘀、虚四个方面综合研究免疫性肝损伤的实验研究和临床报道，下一步，基于传统中医药“调和阴阳”治病思想，以及现代医学对慢性乙型病毒性肝炎的免疫功能紊乱发病机理，将从免疫双向调节的角度探讨海珠益肝加味方作用机制，为临床提供实验和理论依据。52 结语盛国光教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承导师，三十多年来致力于慢性肝病的临床诊疗与研究工作，积累了丰富的临床经验。为进一步提高中医药治疗慢性肝病的临床疗效，丰富中医肝病的治疗理论和学术水平，本课题通过研究总结了盛师诊治慢性肝病的学术思想、辨证思维、临证经验。根据研究结果，得出如下结论：1、学术思想主要有：四诊合参，重视审察病机；辨病与辨证相结合；临证肝病，注重脾胃；用“和”的理念指导中医肝病临床；从毒痰瘀论治慢性肝病；注重肝病的调养。2、慢性肝病的临床经验主要有：慢性乙型肝炎的病因病机为“毒、痰、瘀、虚”，确立解毒、化痰、消瘀、健脾益气补虚的治则；肝纤维化，分期论治；肝硬化腹水，益气健脾，利湿行水；肝癌，扶正祛邪，重视从脾虚论治；脂肪肝，祛湿化痰，活血化瘀，强调综合调治；强调饮食有节，注重调养脾胃。3、信息挖掘研究：肝硬化腹水病情复杂，症状多变，常见症状有腹胀、乏力、纳差、肝区不适、胁肋胀痛、黄疸、口干、口苦等。可归纳为4类证型：气滞湿阻，水湿阻脾；湿热蕴结，气滞血瘀及水停；脾肾阳虚湿阻，气滞血瘀及水停；肝脾肾亏虚，阴虚水停。用药思路是理气健脾，活血利水。4、临床研究：海珠益肝加味方可明显改善慢性乙型肝炎患者的症状及肝功能，其中对乏力、纳差、腹胀的改善较为明显，能减轻肝脏损害，抑制病毒复制。临床综合疗效比较，治疗组总有效率明显优于对照组。海珠益肝加味方治疗慢性乙型肝炎安全有效，同时验证了慢性乙型肝炎“毒、痰、瘀、虚”的病因病机理论及治疗法则。盛师学术思想渊源，中医肝病理论知识丰富。在慢性肝病（慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化腹水、脂肪肝、肝癌）的病因病机、发病特点、53 辨证施治及遣方用药上积累了独到的见解及经验，并收到了良好的临床疗效，应挖掘与继承发扬盛师诊疗慢性肝病学术思想与临床经验。54 参考文献[1]中华医学会肝病学分会、感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南(2010年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2011,3(1)：66[2]盛国光,小柴胡汤和法运用发微[J].中医杂志,2008,49（3）:208-210[3]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1956:30[4]黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,1956:503[5]刘完素.素问·病机气宜保命集[M].北京:人民卫生出版社,1959:15[6]朱丹溪.格致余论[M].北京:人民卫生出版社,1956:30-32[7]吴勉华,王新月主编.《中医内科学》[M].北京:中国中医药出版社，2012:8-9[8]陈大舜,周德生编著.中国历代医论选讲[M],中国医药科技出版社,1997,9:74[9]李培生主编.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985,137-138[10]陈庆平,陈冰鸥校注.太平惠民和剂局方[M].北京:中国中医药出版社,1996,265[11]盛国光.“和”之为义及其在中医学中的体现[J].中医杂志,2006,47(6):410-411[12]LuFM,ZhuangH.MangementofhepatitisBinChina.ChinMedJ(Engl),2009,122(1):3-4.[13]盛国光.中医体质学说与肝病临床辨治[J].光明中医,2008,23(3):261-262[14]张仲景.金匮要略方论[M].北京:人民卫生出版社.1963,81-82.[15]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1956,97-98[16]孙思邈.备急千金要方[M].北京:中医古籍出版社,1999,124[17]病毒性肝炎的诊断标准.中西医结合肝病杂志,2001,11(1):56-6055 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文献综述慢性肝病肝纤维化中医药治疗研究进展许多学者认为慢性肝病，如慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，应该归属于中医学“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。它们都具有病程较长，病情复杂，迁延不愈等特征。肝纤维化是由一种或多种病因长期或反复作用引起的肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生形成，从而可导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。肝纤维化常见病因主要有：乙型及丙型病毒性肝炎；血吸虫病；慢性酒精中毒；药物；营养不良；循环障碍；肠道感染及炎症；代谢性疾病等。肝纤维化是诸多慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理组织学变化，是影响慢性肝病预后的重要环节，在对其原发疾病尚无治疗方法的情况下，减缓或阻止肝纤维化进程是一项相当重要的治疗对策。西医治疗肝纤维化的调控性及安全性尚未完全解决。近年来中医药针对肝纤维化的研究方兴未艾，中医抗肝纤维化是我国的特色和优势，以中医辨证施治为指导，在逆转肝纤维化及改善临床症状上展示了良好的前景，现将中医药抗肝纤维化治疗研究进展综述如下。一、从脾论治的慢性肝病各家学说中医对肝病论治方法源远流长，早在《内经》就提出：“厥阴不治，求之阳明。”大多数肝病，在发病之初，邪气初盛正气尚不衰，在此阶段及时辨证治疗，防微杜渐，阻止病情进一步发展，可收到事半功倍的疗效。《难经》提出“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”强调在治疗肝病时，即注意调补未病之脾，目的在使脾脏正气充实，防止肝病蔓延，如果脾脏本气旺盛，则可不必实脾。许叔微在《类证普济本事方》中指出：“要当平肝57 ［1］气使归经则脾不受克，脾为中州土⋯⋯抑肝补脾，渐可安愈”。《脾胃论》说：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤。脾胃之气既伤。而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”说明脾胃气虚，易致病邪入侵而发病。同时，脾胃气虚，不能散精于肝，或脾虚失运，土壅木郁，皆可引起肝病。张锡纯在《医学衷中参西录》中主张：“欲治肝者，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，强调当从治脾出发论治肝病。导师盛国光教授认为，肝脏的病变，最易累及脾。张仲景所创主治少阳病的小柴胡汤，在用柴胡、黄芩疏理肝胆之气的同时，配用人参、半夏、甘草健脾和胃。后世《太平惠民和剂局方》所载逍遥散，将柴胡、白芍、当归等疏肝柔肝之品与茯苓、白术、甘草等健脾益气诸药配伍，均为肝病［2］治脾的典范。二、肝纤维化病因病机肝纤维化是西医的病理学概念，在中医中并无此病名，相当于中医学的“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“痞块”、“积聚”等。如《灵枢·五邪》篇说：“邪在肝，则两胁痛⋯⋯恶血在内。”《素问·平人气象论篇》曰：“溺黄赤安卧者，黄疸，⋯⋯目黄者曰黄疸。”《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也⋯⋯故以是别知积聚也。”《灵枢·水胀》言：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”肝纤维化的病因病机复杂，众多医家侧重点也各有不同。对本病病因病机的论述包括湿热、疫毒、痰瘀、正虚等几个方面。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，湿热毒邪蕴结于肝，流连不去，致肝失条达之性，肝郁气滞，由气滞而致血瘀，经络阻塞，血不养肝，形成肝纤维化，《医学发明》曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经所伤，必留胁下，盖主血故也。”又曰：“肝者，凝血之本。”正如清代医家叶天士所说“初病湿热在经，久则瘀热入络”，“其初在经在气，其久入络入血”（《临证指南医案》）。《医宗必读》亦云：“积之所成，正气不足而后邪气居之。”《内经》曰：“正气存内，邪不可干。”《张氏医通》云：“积之成也，正气不足，［3］而后邪气距之。”肝纤维化的形成与“正气不足”密切相关。刘为民等58 从络病理论阐发认为病机多为湿热疫毒滞留难解，肝郁脾虚，血瘀阻络。［4］［3］齐洪军等认为肝纤维化的病机关键在于痰瘀互结，阻滞肝络。白宇宁［6］等认为该病其积在肝，缠绵难愈，故为肝积、肝著之病。唐智敏等对肝血瘀阻与肝纤维化的关系进行研究，认为无论何种病因引起的肝纤维化［7］均须经过肝血瘀阻这一共同的病理阶段。金实认为抗纤必须统筹兼顾湿、热、郁、瘀、毒、虚六端，并提出湿热郁毒是血络瘀结之因，瘀血是湿热郁毒盘踞之根，正虚是病变之本，《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“黄家所得，从湿得之”。王玉润认为肝硬化的病机本质是“肝络阻塞、血瘀气滞”。姜春华认为肝硬化“瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体”。［8］［9］叶永安认为，“正虚毒瘀”是肝纤维化的基本病机。彭勃和闫永彬认为，瘀血在肝纤维化发病中起决定性作用，贯穿整个发病过程。关幼波［10］主张“痰瘀”论，认为湿热毒邪未清，病久而致肝肾阴虚，湿浊顽痰互结，胶着不化，阻滞血络，循环反复致肝硬化的发生。《关幼波临床经验选》中说：“气虚则血涩而痰凝。”强调了气虚在肝纤维化发病中的影响。［11］气齐贺彬认为，肝纤维化病位在肝，各种病因致肝主疏泄的功能失常，一方面肝气郁结，可由气滞引起血瘀；另一方面，肺、脾、肾、三焦等脏腑气化失职，津液失于输布，可酿湿生痰。若饮食不节，损伤脾胃，致脾失健运，水湿内停，聚而成痰，痰气交阻或湿郁化热，湿热内盛，瘀阻脉络，或湿困日久，中阳受损，寒湿阻遏，气血凝滞，于是发展为肝纤维化。综上所述，众医家围绕湿、热、郁、痰、瘀、毒、虚，对肝纤维化的病因病机持有不同的观点，但“正虚血瘀”作为肝纤维化的病理因素得到了各家的共识。三、辨证分型目前，对于肝纤维化的中医辨证分型尚无统一标准，1993年中国中西医结合会消化系统疾病专业委员会制定了肝硬化中医辨证标准，分为肝气郁结证、脾虚湿盛证、湿热内蕴证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀证型［12］［13］。除此之外，众医家也有各自的观点。曹家麟将本病分为肝郁脾虚、［14］肝肾阴虚、脾肾阳虚、淤血阻络、湿热中阻、气滞血瘀型。卢良威等59 将本病分为痰湿瘀血阻络、肝郁脾虚、痰瘀内阻、气阴两虚、瘀热互结、［15］肝肾两虚、瘀血内阻、湿热内蕴，肝血瘀阻等证型。王振常等将其分为湿热毒蕴、肝郁脾虚、气虚血瘀、痰瘀互结、肝肾亏虚、络虚阻滞远型。［16］［17］高志扬等将其分为湿热毒蕴、气滞血瘀、肝肾脾虚型。王俊文统计近年来医家常见对肝纤维化的中医分型是：肝郁脾虚，肝肾阴虚，脾肾阳［18］虚，瘀血阻络，湿热中阻和气滞血瘀。导师盛国光教授根据疾病的不同发展阶段，将其分为气郁血滞、气虚血瘀、痰瘀互结3个证型。四、中医治疗1.单味中药和有效单体的治疗：据文献报道，很多中药都具有改善肝脏微循环、清除自由基、增强巨噬细胞的功能以及促进肝细胞再生作用。其中最为常用的是：丹参、虫草、大黄、虎杖、何首乌、小茴香、黄芪、姜黄、苦参等。丹参是最早用于防治慢性肝炎肝纤维化的单味中药。赖文［19］芳等总结近年来医家对丹参治疗肝纤维化的作用主要有5个方面：①消除炎症，减少细胞因子释放；②清除自由基，抗脂质过氧化损伤；③改善肝脏血液循环；④抑制胶原生成，促进胶原降解；⑤抑制肝星状细胞活化，［20］干预细胞内信号传导。吴建良和刘成海总结近年来医家使用天然虫草及人工培养虫草治疗肝纤维化，主要有以下5方面：①抑制肝炎病毒、减轻肝纤维化发生诱因；②改善肝硬化的结构功能；③改善肝脏细胞功能；［21］④调节肝脏细胞外基质代谢；⑤调节细胞因子及免疫功能。富波研究表明，大黄素是大黄、虎杖、何首乌等多种中药的有效成分之一，能降低肝纤维化大鼠透明质酸、层黏连蛋白及羟脯氨酸的含量，从而具有抗肝纤［22］维化作用。吴小川在对维吾尔药小茴香治疗肝纤维化大鼠进行研究中发现，经小茴香灌服后的肝纤维化大鼠肝组织的胶原蛋白明显降低。王登［23］妮等研究发现黄芪在抑制大鼠肝纤维化过程中，可降低血浆内毒素水［24］平，使肝纤维化程度减轻。吴惠春等发现姜黄素可以通过影响ECM的合成与代谢,对抗氧化应激，抑制HSC活化和诱导HSC调亡等多个环节发［25］挥抗肝纤化作用。梁建新等发现氧化苦参碱能更好地减轻肝脏炎性活动，改善肝功能，降低患者血清肝纤维化指标。60 2.中药复方的治疗：根据肝纤维化的中医病因病机特点及临床辨证分型，近年来对肝纤维化的治疗基本可以归纳为以下几类：疏肝健脾、补益肝肾、健脾益肾、透络逐瘀、清热利湿、行气活血等。［26］疏肝健脾类：林羽慧等自拟疏肝健脾汤（柴胡、枳壳、白术、黄芪等）治疗肝纤维化患者39例。发现疏肝健脾汤在改善症状、体征（包括改善肝区疼痛、乏力、纳差、腹胀等）的同时，肝功能等也有明显改善。［27］徐晓琦用加味瓜蒌散（瓜蒌、白术、郁金、红花等）治疗肝硬化门静脉高压症患者21例，发现加味瓜蒌散能有效改善门静脉高压患者的临床症状和体征，改善肝功能，调节纤维化指标水平，并能够使患者门静脉、脾静脉内径明显缩小，血流速度、血流量减慢和降低，因而有很好的抗纤维［28］化作用。张声生自拟疏肝健脾化瘀解毒方（柴胡、白芍、陈皮、黄芪等）与对照组（西医常规治疗）的治疗观察发现，该方在改善肝功能的同［29］时，能有效减缓肝纤维化进程，具有抗肝纤维化作用。丁诗正等研究证实软肝健脾丸(主要成分为炮山甲、水蛭、鳖甲、三七、地鳖虫、丹参、黄芪、白术、柴胡、郁金、白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、木香、枳实等)［30］能恢复肝功能；并能显著降低患者血清学肝纤维化指标水平。江字泳等中药八味抗纤方(黄芪、党参、白术、丹参、郁金、黄芩、陈皮和石菖蒲)，具有益气活血、清化湿热、化痰散结的功效。［31］补益肝肾类：裘志平使用扶正化瘀胶囊（丹参、桃仁、五味子、发酵虫草菌粉等）发现，该药可以改善肝功能、改善肝脏病理变化、调节免疫功能以及降低门静脉压力。同时保护肝细胞、抗脂质过氧化、抑制肝［32］星状细胞增殖、抑制促肝纤维化细胞因子。郑培永等比较了补益肝肾的二至丸、活血化瘀的失笑散、发现中药复方均能下调纤溶酶原激活物抑［33］制物mRNA表达。余亮科等研究发现肝络欣丸（蚂蚁、黄芪、人参，枸杞子、黄精、丹参、白术、地黄、赤芍等）可以达到抑制病毒、保护肝脏、调节免疫、抑制胶原合成、促进胶原降解、促进再生的功效。［34］健脾益肾：徐韶敏自拟健脾益肾汤（黄芪、白术、芍药、女贞子、党参等）治疗乙肝肝纤维化40例，患者脾肿大回缩，肝功能及肝纤维化血61 ［35］对清指标恢复。黄象安扶正健肝方（黄芪、黄精、山萸肉、仙灵脾等）［36］研究表明，扶正健肝方可明显改善肝功能，具有保肝降酶作用。姜琪观察扶正解毒软肝汤(鳖甲、牡蛎、丹参、桃仁、白花蛇舌草、板蓝根、黄芪、茯苓、山茱萸、泽泻、柴胡、赤芍等)治疗肝纤维化具有确切的疗［37］效。潘向荣等以中医益气补肾解毒化瘀为主辨证加减治疗慢性丙肝肝纤维化，其抑制病毒复制的作用与国产干扰素、苦参素等无明显差别，而对慢性丙肝的症状、体征改善效果较明显，并在抗肝纤维化、改善肝硬化［38］程度、提高远期疗效方面有显著的效果。赵亚军等研究发现壮肝逐瘀煎(灵芝、丹皮、虎杖、黄芪、黄精、炒鳖甲、绞股蓝、党参、当归、枸杞子、磨虫、鸡内金、巴戟天、三七)联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎在改善肝纤维化方面优于单用阿德福韦酯治疗。［39］透络逐瘀：雷金艳等运用血府逐瘀胶囊治疗慢性乙型肝炎后肝纤维化临床40例患者，使用该药并配合西药保肝降酶比单独使用西药保肝降［40］酶的患者，在治疗后其肝功能、肝纤四项有明显改善。何山雾和范先枝自拟益气化纤汤（黄芪、鳖甲、川芎、丹参等）治疗肝纤维化30例患者。通过观察发现，使用该药治疗患者的病毒学指标有显著改善作用，尤其在改善临床症状方面更为明显，说明该药有很好的抗肝纤维化作用。戴剑华［41］等通过对76例肝纤维化患者临床治疗观察，和肝散结方(丹参、鳖甲、穿山甲、冬虫夏草、柴胡、黄芩、制半夏、生甘草、黄芪、女贞子、旱莲草)能明显改善患者乏力、纳差、脘腹胀满、肝区不适等临床症状，肝纤［42］维化及肝功能指标明显改善。王国义通过对78例肝纤维化的观察治疗，结果发现软肝散(白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、当归、桃仁、炙鳖甲、生牡蛎、柴胡等)具有改善患者临床症状和恢复肝功能效果，阻止肝纤维化［43］向肝硬化发展。舒治娥等发现软肝胶囊(黄芪、鳖甲、穿山甲、丹参、赤芍、柴胡、枳壳等)有护肝降酶、抗肝纤维化及改善临床症状作用。［44］清热利湿：孟兆君和王会亮自拟益气软肝煎（茵陈蒿、虎杖、白花蛇舌草、生地等），研究表明，益气软肝煎具有回缩肝脾，改善肝脾形［45］态学的作用。治疗组治疗后血清肝纤维化指标明显改善。曹宁芬等以62 双虎清肝颗粒治疗平均病程为4.5年的慢性乙肝患者。结果发现，在改善症状方面，双虎清肝颗粒能改善乏力及肝功能，有抗病毒、调节免疫力和抗肝纤维化的作用。［46］行气活血类：陈黎等通过65例肝纤维化患者中肝组织病理与血清铁、铁蛋白、转铁蛋白的关系，研究提示：铁的代谢与肝纤维化指标密切［47］相关。谷井文和蔡光先通过超微降纤一号膏（丹参、赤芍、柴胡、郁［48］金等）研究发现，该药具有抗炎、抗脂质过氧化作用。郝新洁等发现参芪柔肝饮(三七、黄芪、叶下珠、冬虫夏草、红花、香附、当归、柴胡、鸡血藤)能够有效减轻肝炎后肝纤维化患者的临床症状，有效降低肝纤维［49］化血清学指标。谢玉梅等中药双甲五灵冲剂（五味子、灵芝、丹参、桃仁、黄芪、鳖甲）发现在促进肝细胞炎症恢复的同时，加强了抗肝纤维［50］化作用。李广明等发现六味五灵片（五味子、女贞子、连翘、莪术、［51］苣荬菜、灵芝孢子粉等）能改善肝功能、抗肝纤维化的作用。杨婷等研究发现中药丹芍化纤胶囊（汉防己甲素、丹参、赤芍、黄芪、银杏叶）［52］治疗大鼠肝纤维化可能主要是通过调节肝脏Smads分子的表达。郝彦开等研究发现化肝汤１号（醋鳖甲、黄芩、柴胡、赤芍、丹皮、半夏、党参、益母草、大黄等）有减低透明质酸分泌，纠正和逆转肝纤维化的作用。五、问题与展望综上所述，近年来在中医药抗肝纤维化等研究方面都取得明显进展，显示出中医药防治肝纤维化的广阔前景。但也存在一些问题，肝纤维化是各种慢性肝病共同病理过程，是疾病发生、发展所经历的一个环节，这也要求我们在治疗肝纤维化时要把握住治疗肝纤维化的时机，根据其分期设计出治疗肝纤维化的不同方案及序贯治疗方案；在认识肝纤维化时注重整体的观念，不同疾病所产生肝纤维化。其发生发展也有不同的规律，因此要全面考虑到产生肝纤维化的病因，结合具体患者的不同体质综合治疗。63 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致谢首先衷心感谢恩师盛国光教授！我有幸师从于盛国光教授，光阴似箭，岁月如梭，三年来，导师给我谆谆教诲、悉心指导和生活上无微不至的关怀。尤其在中医药治疗肝病方面，得益于老师的精心指导，耳闻目染，颇有收获。同时导师严谨的治学态度、高尚的医疗品德、谦虚务实的作风、豁达的处世原则，是我终生学习的榜样。感谢湖北省中医院领导在我师承期间给予的关怀和肝病研究所张赤志教授、沈忠源教授、李晓东所长、李瀚旻主任、陆定波主任、程良斌主任、黄育华主任等老师在我学习期间给予的指导和帮助！感谢所有关心、爱护、支持、理解、帮助和激励我前进的各位师长、同事和朋友！最后要特别感谢我的家人，我的父亲母亲及妻子女儿，是您们的全力支持和默默的奉献使我得以顺利完成师承工作，他们永远是我前进的动力和坚强的后盾！谢谢您们！68 个人简历徐建良，男，汉族，1976年10月生，湖北新洲人。1999年6月毕业于湖北民族学院中医系，同年9月被分配到新洲区旧街中心医院工作。2001年3月至2001年12月在湖北省中医院肝病医疗中心进修学习。2002年3月新洲区旧街中心医院内科工作，任中医师及中医科科长，2004年9月在湖北中医药大学攻读中西医结合临床专业硕士学位，2007年7月在湖北省中医院肝病研究所工作，任中医内科主治医师，2012年7月被录取为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，师承盛国光教授，并攻读湖北中医药大学中医内科（中医师承)专业博士学位，2013年12月任中医内科副主任医师。在15年的临床医疗实践中，积极进取，刻苦钻研，理论联系实际，擅长中西医结合治疗肝胆疾病，先后发表学术论文10篇。学习期间发表的论文1.徐建良,盛国光.盛国光教授治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的经验[J].湖北中医杂志，2015，37（3）：21-22.2.徐建良,盛国光.盛国光教授从脾论治慢性肝病经验[J].中西医结合肝病杂志，2015，43.徐建良,张云城,盛国光.海珠益肝加味方对免疫性肝损伤小鼠细胞因子IL-4、IL-6、INF-γ、TNF-α的影响[J].中西医结合肝病杂志，已投稿4.徐建良,盛国光,陈诚.丹山消脂方治疗非酒精性脂肪性肝炎30例[J].中西医结合肝病杂志，2013，23（4）：246-2475.徐建良,盛国光,李刚.活血化痰方对非酒精性脂肪肝大鼠炎性因子的影响[J].中西医结合消化杂志，2013，21（9）：479-48069 参与课题3项湖北省科技厅支撑计划重点新产品新工艺研究类，丹山消脂颗粒防治非酒精性脂肪肝的研究，2012年湖北省科技厅支撑计划公益性科技类，海珠乙肝方对免疫性肝炎小鼠机制研究，2013年湖北省科技厅重点项目，从脾论治慢性病毒性肝炎的免疫机制研究，2013年科研成果2012年12月《从“毒痰瘀虚”论治慢性乙型肝炎证治规律研究及临床应用》获湖北省科技进步二等奖，排名第四70