浅析水电解质酸碱平衡和血液气体分析

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1、水电解质酸碱平衡和血液气体分析麻醉科张马忠本讲主要内容•水电解质失衡—术中、后液体补充量分析判断和钾、钠异常•血液酸碱分析—酸碱失常的诊断•血液气体监测—基本概念、意义水电解质平衡失常的诊治•麻醉手术对水电解质平衡的影响药物麻醉方法细胞外液手术创伤电解质•麻醉手术后水电解质平衡失常的诊治1.体液补充量的分析判断青年40ml/(kg·d)成年35ml/(kg·d)基础需要量高龄**30ml/(kg·d)(2500ml/d)超高龄**25ml/(kg·d)量=(基础需要量÷24)×进食时间严重脱水80ml/kg术中中度脱水60ml/kg术前额外丢失轻度脱水40ml/kg出血

2、第三间隙10~15ml/kg术中额外丢失蒸发0.8~1.2ml/kg漏出液基础需要量同术中(2500ml/d)呕吐、胃肠减压、引流、尿液按实际情况算发热(1℃)2ml/kg术后额外丢失不显性失水10ml/kg术微汗11~17ml/kg后大汗>35ml/kg第三间隙10~15ml/kg麻醉方法蒸发0.8~1.2ml/kg漏出液专科手术2.体液治疗的方法补多少？补什么？怎么补？体液缺失的程度病情监测结果液体的品种电解质平衡失常的诊治•低钠血症(<135mmol/L)伴有细胞外液容量减少的低钠血症H2O伴有细胞外液容量正常的低钠血症伴有细胞外液容量增加的低钠血症H2O•低钠血

3、症的治疗Na+(mmol)=(140-实测[Na+]mmol)×0.2方法严重低钠：高渗盐水(3%)+速尿(1mg/kg)目标：120~125mmol/L•高钠血症(>145mmol/L)伴有细胞外液容量减少的高钠血症H2O伴有细胞外液容量正常的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症H2O•高钠血症的治疗方法：注意类型高钠且容量不足：等张盐水(L)=体重(kg)×0.6×高钠且容量无明显减少：低渗液0.45%NaCl或5%葡萄糖高钠且容量增加：利尿•低钾血症(<3.5mmol/L)轻度：3.0~3.4mmol/L中度：2.5~2.9mmol/L重度：<2.5mmol/L

4、原因：心电图：U波增高、ST段下移、Q-T间期延长、T波低平、双向或倒置•低钾血症的治疗1.明确低钾的原因、临床症状2.心血管系统和呼吸肌的功能3.补钾：浓度<40~60mmol/L速度<10~20mmol/L注意事项：监测血钾和心电图变化心脏阻滞和肾功能差应该减半速度纠正酸中毒前补足钾大剂量仍不能纠正则应考虑镁、碱中毒见尿补钾、尽早口服、减少钠的摄入•高钾血症(>5.5mmol/L)(急性高钾血症*****)原因心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS综合波增宽、P波降低或消失•高钾血症的治疗1.去除病因、停止摄钾2.紧急措施：1.拮抗钾的作用，钙剂2.5%NaHCO

5、3静脉滴注100~200ml3.促进钾向细胞内转移25%~50%葡萄糖溶液50~100ml+胰岛素10U4.高渗生理盐水围术期酸碱平衡失常的诊治•主要参数及临床意义1.pH反映氢离子活性，即氢离子浓度的负对数，Henderson-Hassebalch方程:CO2+H2OH2CO3=HCO-+H+·PCO232.[BHCO3]碳酸氢盐浓度，以SB和AB表示CO2↑(正平衡)HBufAB↑↑↓CO+HOHCOH++HCO-22233↓↑CO↓(负平衡)H++Buf-AB↓23.PCO24.BB缓冲碱指一切具有缓冲作用的物质总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和BBp=[HC

6、O3-]+[Pr-]BBb=BBp+0.42Hb5.BE或BD基本概念•代谢性酸中毒i.H+产生增多或排出受阻H++HCO-→HCO……([HCO-]减少3233H+↑CO+HO22H++Buf-→HBuf……([Buf-]减少)降低ii.HCO-丢失过多时3CO2+H2O↓HCO+Buf-→HBuf+HCO-……(丢失)233•代谢性碱中毒i.H+丢失过多CO2+H2O↓OH-+HCO-→HCO-+HO……([HCO-]增加)23323OH-↑增加OH-+HBuf→Buf-+HO……([Buf-]增加)2ii.HCO-增加3HCO-+HBuf——Buf-+HCO323

7、↓HO+CO……(Buf-增加)22•呼吸性酸中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：CO+HOHCO，HCO+Buf-→HBuf+HCO-2223233增加增加•呼吸性碱中毒肺泡通气量不足，CO2蓄积，产生如下反应：HCO-+HBuf→HCO+Buf323CO2+H2O降低降低酸碱失常的诊断•诊断标准三要素：pH、PaCO2、BE酸血症pH<7.35碱血症pH>7.45代谢性酸中毒BE<3mmol/LSB<21mmol/L代谢性碱中毒BE>3mmol/LSB<27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg呼吸性碱中毒PaCO