黄芪正君汤治疗稳定性心绞痛(气虚血瘀证)的临床疗效观察

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学校代号10199学号20124118049硕士学位论文黄芪正君汤治疗稳定性心绞痛（气虚血瘀证）的临床疗效观察ObservationofclinicalefficacyofHuangqiZhengjunTangonstableanginapectoris(Qi-blooddeficiencyandstasis)封雪学位申请人导师姓名职称朱世增教授专业名称中医内科学研究方向心血管方向培养方式全日制申请学位类型专业学位论文提交日期2015年4月 分类号密级Ｕ。Ｃ编号硕±学位论文黄茂正著汤治疗稳定性绞痛（气虚血痴证）的略床巧效观察ＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｏｆｙＨｕａｎｇｑｉＺｈｅｎｇｊｕｎＴａｎｇｏｎｓｔａｂｌｅａｎ－ｇｉｎａｐｅｃｔｏｒｉｓｉｂｌｏｏｄｄｅｆｉｃｉｅｎｃ（Ｑｙａｎｄｓｔａｓｉｓ）封雪指导教师姓名：朱世增教授（吉林市华桥医院）申请学位级别：硕±专业名称：中医内科学研究方向：心血管方向论文提交日期：２０１５年４月论文答辩日期：２０１５年６月学位授予单位：长春中医药大学提交确认：作者签名＾１＾导师签名：＿＾４ 长春中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文．是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果：除文中已经特别加Ｗ注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中Ｕ明满方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名刮ｔ年月日关于学位论文知识产权归属的声明本人郑重声明：所呈交的学位论文．是本人在导师指导下自选课趣或导师承担的国家立项资助一的计划课题的部分，，系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果知识产权归属一权为长春中医药大学和本人导师所有。特此声明，本声明的切法律责任由本人承担。论文作者签Ｓ洁每教师签圭年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权长春中医药大学可将本学位论文的全部或部分内容编人有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名ｉ导教师签名年月日 长春中医药大学2015届硕士学位论文目录目录中文摘要…………………………………………………………………………………..1英文摘要…………………………………………………………………………………..3英文缩略语……………………………………………………………………………….5前言…………………………………………………………………………………..6文献综述…………………………………………………………………………………..71概念……………………………………………………………………………………72对本病病名的认识……………………………………………………………………73对本病病因病机的认识……………………………………………………………….84治疗原则……………………………………………………………………………...105对本病的治疗进展…………………………………………………………………...116小结和展望…………………………………………………………………………...13试验研究………………………………………………………………………………….141临床资料……………………………………………………………………………..142研究内容………………………………………………………………………………22讨论…………………………………………………………………………………..271病名认识………………………………………………………………………………272病因病机分析…………………………………………………………………………273立法依据………………………………………………………………………………28结语………………………………………………………………………………….30致谢…………………………………………………………………………………..31参考文献…………………………………………………………………………………..32 长春中医药大学2015届硕士学位论文中文摘要中文摘要目的：观察黄芪正君汤治疗稳定性心绞痛（气虚血瘀证）的临床疗效及安全性。方法：将符合纳入标准的80例冠心病心绞痛(气虚血瘀证)患者，采用随机对照分法，按1：1分入治疗组和对照组，试验组40例，对照组40例，以地奥心血康胶囊为对照药，观察黄芪正君汤对心绞痛（气虚血瘀证）的心绞痛症状、心电图、中医证候以及硝酸甘油停减率的影响。治疗组使用黄芪正君汤治疗，一剂150ml,每日两剂，分别于早饭前晚饭后服用，对照组每日给予地奥心血康胶囊。一次1-2粒，一日3次，饭后口服。两组疗程均为4周。观察治疗前后安全性指标，包括：血常规、尿常规、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）的变化。最后统计分析采用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析。P＜0.05或0.01为存在显著性差异，有意义；P＞0.05为无显著性差异。结果：1、疗效评价：①心绞痛疗效情况:治疗组显效25例，有效11例，无效4例，加重0例，总有效率90.00%；对照组显效13例，有效10例，无效16例，加重1例，总有效率57.5%。两组疗效统计学处理，P<0.05，有显著性差异。②心电图疗效情况:治疗组显效12例，有效12例，无效14例，加重2例，总有效率60.00%；对照组显效7例，有效14例，无效16例，加重3例，总有效率52.50%。两组有效率统计学处理，P<0.05，有显著性差异。③硝酸甘油停减率情况:治疗组，治疗前用药40例，治疗后停用15例，减量19例，不变6例，增加0例，硝酸甘油停减率为85.00%；对照组，治疗前用药40例，治疗后停用14例，减量16例，不变10例，增加0例，硝酸甘油停减率75.00%。两组停减率比较，经统计学处理，P<0.01，有显著性差异。④中医症候综合疗效情况:治疗组，痊愈9例，显效18例，有效12例，无效1例，加重0例，总有效率97.50%；对照组，痊愈4例，显效8例，有效20例，无效8例，加重0例，总有效率80.00%。两组有效率统计学处理，P<0.01，有显著性差异。⑤血脂变化情况：治疗组与对照组在治疗后TC、TG均有降低，差异有显著性（P＜0.05），治疗组下降程度较对照组明显，但2组之间无统计学差异（P＞0.05）。综合分析，治疗组疗效优于对照组。2、安全评价：两组治疗前后两组病例的血常规、尿常规、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）检查结果均在正常范围，试验过程中患者未发生任何不良影响及毒副作用。结论：黄芪正君汤对冠心病心绞痛（气虚血瘀证）的心绞痛症状，心电图，硝酸甘油用量和中医证候等方面均存在有效的治疗和改善作用，且该药具有良好的安全性，值1 长春中医药大学2015届硕士学位论文中文摘要得临床推广。关键词：冠心病心绞痛气虚血瘀益气活血行气化瘀通络止痛2 长春中医药大学2015届硕士学位论文英文摘要ABSTRACTObjectives:ObservationofclinicalefficacyandsafetyofHuangqiZhengjunTangonstableanginapectoris(Qi-blooddeficiencyandstasis)Methods:80anginapectorisofCHD(Qi-blooddeficiencyandstasis)patientsmetinclusioncriteriaweredividedintoatreatmentgroupandacontrolgroupaveragelyandrandomly.DiaoXinxuekangcapsuleswereusedascontroldrugsandeffectsofHuangqiZhengjunTangonsymptoms,electrocardiogramchange,TCMsyndromeofanginapectoris(Qi-blooddeficiencyandstasis)andwithdrawalandreductionratesofnitroglycerinwereobserved.Patientsinthetreatmentgrouptookadosageof150mlHuangqiZhengjunTangbeforebreakfastandafterdinnereveryday,whilepatientsinthecontrolgrouptook1-2DiaoXinxuekangcapsules3timesadayaftermeals.Coursesoftreatmentofbothgroupswerefourweeksandsecurityindicesbeforeandaftertreatmentincludingchangesofbloodroutine,urinalysis,liverfunction(ALTandAST)andkidneyfunction(BUNandCr)wereobserved.Finally,SPSS16.0statisticalsoftwarewasusedtocarryoutstatisticanalysisofdata.IfP＜0.05or0.01,itisofsignificantdifference;ifP＞0.05,itisofnosignificantdifference.Results:1.Therapeuticevaluation:①Efficacytoanginapectoris:inthetreatmentgroup,ithadsignificanteffectson25cases,waseffectivein11cases,wasnoneffectivein4casesandaggravatedthediseasein0casewithatotaleffectiverateof90.00%;inthecontrolgroup,ithadsignificanteffectson13cases,waseffectivein10cases,wasnoneffectivein16casesandaggravatedthediseasein1casewithatotaleffectiverateof57.5%.Afterstatisticaltreatmentofefficacyofthetwogroups,P<0.05,indicatingtherewasofsignificantdifference.②Electrocardiogramefficacy:inthetreatmentgroup,ithadsignificanteffectson12cases,waseffectivein12cases,wasnoneffectivein14casesandaggravatedthediseasein2caseswithatotaleffectiverateof60.00%;inthecontrolgroup,ithadsignificanteffectson7cases,waseffectivein14cases,wasnoneffectivein16casesandaggravatedthediseasein3caseswithatotaleffectiverateof52.50%.Afterstatisticaltreatmentofefficacyofthetwogroups,P<0.05,indicatingtherewasofsignificantdifference.③Withdrawalandreductionratesofnitroglycerin:Inthetreatmentgroup,40casestookthedrugbeforethetreatment,while15casesdiscontinuedthedrug,193 长春中医药大学2015届硕士学位论文英文摘要casesreducedthedrug,6casesunchangedand0caseincreasedthedrugafterthetreatment.Thewithdrawalandreductionrateofnitroglycerinwas85.00%;inthecontrolgroup,40casestookthedrugbeforethetreatment,while14casesdiscontinuedthedrug,16casesreducedthedrug,10casesunchangedand0caseincreasedthedrugafterthetreatment.Thewithdrawalandreductionrateofnitroglycerinwas75.00%.Afterstatisticaltreatmentofwithdrawalandreductionratesofthetwogroups,P<0.01,indicatingtherewasofsignificantdifference.④ComprehensiveefficacyofTCMsymptom:inthetreatmentgroup,itcured9cases,hadsignificanteffectson18cases,waseffectivein11cases,wasnoneffectivein1caseandaggravatedthediseasein0casewithatotaleffectiverateof97.50%;inthecontrolgroup,itcured4cases,hadsignificanteffectson8cases,waseffectivein20cases,wasnoneffectivein8casesandaggravatedthediseasein0casewithatotaleffectiverateof80.00%.Afterstatisticaltreatmentofeffectiveratesofthetwogroups,P<0.01,indicatingtherewasofsignificantdifference.⑤thechangesofbloodlipoids:aftertreatment,theTC,TGdecreasedintreatmentgroupandthecontrolgroup,therewasasignificantdifference(P＜0.01),thetreatmentgroupdecreasedsignificantlycomparedwiththecontrolgroup,buttherewasnodifferencebetweenthe2groups(P＞0.05).Inconclusion,theefficacyofthetreatmentgroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup.2.Safetyevaluation:inspectionresultsofbloodroutine,urinalysis,liverfunction(ALTandAST)andkidneyfunction(BUNandCr)ofbothgroupswerewithinthenormalscopeandnoadverseeventortoxicandsideeffectwasappearedinpatientsduringthetests.Conclusion:HuangqiZhengjunTanghadrolesoftreatmentandimprovementinrespectssuchassymptoms,electrocardiogram,TCMsyndromeanddosageofnitroglycerinofanginapectoris(Qi-blooddeficiencyandstasis).Inaddition,thisdrughadagoodsecurity.Thus,itisworthyofclinicalpromotion.Keywords:AnginapectorisofCHD,Qi-blooddeficiencyandstasis,Benefitingqiforactivatingbloodcirculation,Promotingthecirculationofqianddispersingbloodstasis,Activatingmeridianstostoppain4 长春中医药大学2015届硕士学位论文英文缩略语英文缩略语英文缩写英文全称中文名词CHDcoronarheartdisease冠状动脉性心脏病TCTotalcholesterol血清总胆固醇TGtriglycerides甘油三酯5 长春中医药大学2015届硕士学位论文前言前言一直以来，冠心病都是危害人类生命健康的一个主要疾病。冠心病心绞痛属于中医[1]学“胸痹心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等病范畴。根据WHO统计，冠心病心绞痛现已成为世界上最常见的致死病之一，且呈逐年上升的趋势，其中男性较女性多见。因此，对冠心病的防治成为了医学界备受关注的科研项目。在临床治疗上，西医的手术及介入性治疗大大的提高了治疗效果，降低了死亡率。但因其费用较大，仍使许多患者对此项治疗受到了限制。然而，随着中医学的不断发展，随着现代医学对冠心病心绞痛认识的不断深入和医疗技术的不断提高，对本病的治疗手段也开始多种多样。近些年来，根据对冠心病的研究，中医对胸痹心痛的治疗较西医治疗取得的进展更[2]为显著。如中医针灸治疗，中药汤剂治疗，中西医结合治疗等，而不论是单纯中医汤剂治疗还是配合西医治疗，中医方药治疗在改善患者症状，提高生活质量上，都起到了极其可观的临床疗效，又因其费用低，副作用小，已被更多患者所接受。中医学者对“胸痹心痛”的治疗有独特的理论认识和丰富的临床经验。通过导师朱世增教授对心系疾病的长期治疗和观察。导师认为“气血不足，瘀积内蕴”是胸痹心痛的病机关键，黄芪正君汤在治疗胸痹（气虚血瘀证）方面取得了良好的临床疗效。本研究是在导师的悉心指导和临床应用的基础上，据“益气活血，行气化瘀，通络止痛”法运用黄芪正君汤施以治疗，观察其临床疗效，为中医药治疗胸痹心痛提供理论依据和借鉴。6 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述文献综述近年来对冠心病心绞痛的研究进展近年来随着人们生活水平的逐渐提高，生活节奏的不断加快，工作压力越来越大，越来越多的人在生活起居和饮食结构等方面违背了“起居有常，遵循自然规律”的养生之道，由于人口的老龄化和不健康科学的生活方式，造成我国心脑血管疾病的因素不断增多，心血管疾病的发病率及死亡率均呈逐年增长的趋势，目前心血管疾病已成为威胁[3]我国城乡居民健康及生命的主要疾病之一，已引起医学界的广泛关注和研究，并均取得了较显著的治疗效果。一、概念[4]西医学中所讲的冠状动脉粥样硬化性心脏病又称缺血性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。其主要表现为突然发作的胸骨体上中段后方，可波及心前区疼痛，疼痛常有压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，常呈放射性，可至左肩、左臂内侧达无名指和小指。疼痛时逐渐加重，一般持续3～5分钟，偶尔会超过10～20分钟，会反复发作，通常经休息或口含服用硝酸甘油可逐渐缓解。心绞痛多因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、过度肥胖等诱发，发作时患者常心率加快，血压升高，表情焦虑，甚至可出冷汗。中医中的“胸痹”即为胸中气血闭阻之意，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，稍重者有胸痛，较严重者则有心痛彻背，手足青冷等表现。由此可见，从以上两种病名的临床表现来看，西医学所指的冠心病心绞痛与中医中的“胸痹”有许多共同之处，故二者有紧密的联系。二、对本病病名的认识在中医古代文献中，“胸痹”一词，最早见于中医经典《皇帝内经》，其中《灵枢·本藏》曰:“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”对“心痹”的说法如《素问·痹论》云:“肺痹者,烦满,喘而呕。心痹者,脉不通,烦则心不鼓,暴上气而喘,吸干善嗦,厥气上则恐。”又有《灵枢·厥病篇》曰:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”中对真心痛有了相应的论述。除此之外，汉代张仲景认为“胸痹病”是由于胸阳不振,阴寒之邪痹阻心脉所致,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心”，可以看出胸痹病的主要表现为“心痛”。其表现犹如《内7 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述经》的“厥心痛”,以及《灵枢·厥病篇》的“真心痛”与西医冠心病心绞痛相似。隋代的《诸病源候论》中也分篇的论述了“心痛”、“胸痹”、“心痹”的内容。其中，“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”阐述了胸痹的病机。“甚者，心里强否急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷，自汗出，或彻背膂。其脉浮而微者是也”。他将胸痹的临床表现也做了更为详细的说明，并指出本病除了心肺部位的疾患外，也包含了胸壁部的疾患。晋代的《肘后备急方》曰：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俛仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”可见，此时也有了对胸痹较为详尽的论述和认识。直到现代，随着我国医学界的不断发展，已将“胸痹心痛”的病名列入《中医病证诊断疗效标准》中，它代表了以胸闷、心痛为主要症状的疾病，并对其概念及病因病机的介绍也做了规范性的论述和定义，还明确指出其与现代医学中的冠心病心绞痛相似。所以当代对于冠心病心绞痛的中医认识也基本与“胸痹”相一致。三、对本病病因病机的认识由于经过长期的观察与探索，人们发现寒邪内侵、饮食失常、情志失调，年迈体虚等均可诱发本病。故很多医家归纳其主要病因病机不外乎以内因和外因两条治病途径。明清时期，在《玉机微义·心痛》中，古代医家提出了胸痹的病机有虚、实两个方面。之后对于此观念的认识便渐渐趋于成熟，并被更多人所接受。可见，在那时对于胸痹的病机已经有了相对明确的认识。汉代张仲景认为，胸痹的主要部位在心即心痹，所以胸痹的主要临床表现为心痛，并在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出了“胸痹心痛”一说。他以“阳微阴弦”理论即“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”对本病的病因病机进行了较明确的论述，本病的病理性质属于本虚标实。由此可见，不论是内因致病还是外因致病皆归于本虚致病为主，即脏腑虚弱致病。根据中医对胸痹的病机分析和认识，通常把本病分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证型，归纳总结均离不开心、肝、脾、肾四脏的致病部位，因此，引发胸痹的根本，离不开心、肝、脾、肾的虚损和功能失调。1气血不足，心脉失养气血来源于先天之精气和后天通过脾胃运化所形成的水谷之精气。由于年迈体衰，8 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述先天禀赋不足，后天身活起居无偿，劳倦内伤，导致气血亏虚，心气不足，心阳不振，鼓动血运失常，日久血运不畅淤积脉中，痹阻心脉，同时，失于温煦导致寒邪乘侵，又引发凝滞；心气不足亦无法宣散其他邪气，使治病产物堆积痹阻心脉，产生本病。即有“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”之说。2饮食失调，脾失健运《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”可[5]见脾又为生痰之源，能主运化和主升清降浊。膏脂是使津液的稠浊者，能入血分，若饮食失调，过度的食用肥甘厚味，不但增加膏脂含量，使集聚于脉中，导致瘀阻，还会损伤脾胃，导致脾胃的运化功能失健，体内的津液水湿无法被运化，积久而成痰，痰浊无以消化，慢慢积聚壅阻了血脉，血脉运行不畅，停滞又成为瘀，从而形成了现代医学检测的粥样斑块。正如《证治汇补》所言：“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生。”同样，过食肥甘之品易引起血糖的升高，现代医学研究证实，伴有糖尿病、高血脂症的患者，胸痹的发生率要高于常人，因此，它们具有十分重要的地位。某些代谢因素如同型半胱氨酸增高病人，其冠心病的发病率有较为显著地增高，如有合并糖尿病者则更加加[6]重其严重程度。3七情内伤，肝郁气滞七情内伤易引起肝脏功能的失调，使肝失于调达，气机郁滞，血运失常，引起心痛。[7]心肝气火灼烧津液，使之生痰，痰浊蕴久而蕴毒，气郁化火，灼烧营血而致瘀，痰瘀交阻使胸阳不振，心脉痹阻不通，引发疼痛即为本病。如果肝虚，还会令肝失于正常的疏泄功能，导致病理产物的堆积，不能使脉络通常。此外，肝失调达又可横乘脾土，加重脾虚，亦可引发此病。明·王纶《明医杂著·医论》中“肝气滞则心气乏”。《灵枢·百病始生论》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆，则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”。由此可见，冠心病心绞痛的发作与情志过极息息相关。4年老体衰，肾精亏损王清任在《医林改错·论抽风不是风》中提到：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。由于本病多见于中老年，而年过半百，阴气自半，其肾元、肾气逐渐虚衰，亦能造成血瘀。肾阳虚衰则不能鼓舞五脏之阳气，心脉失于阳气的温煦，射血无力，血流则缓甚至停滞，导致脉络受阻；又因阳气不足，阴寒之邪乘虚而入，寒凝胸中，使心脉痹阻。若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，心脉失于濡养致使阴虚火旺，心肾不交，则心火灼津生痰，痰浊痹阻心脉，发为此病。9 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述5外邪致病正气虚弱，易受外邪侵袭，正邪相争而不胜邪，邪气停留体内损伤脏腑，导致脏腑功能障碍，代谢失常，痰浊，气滞，血瘀等病理产物分别或共同治病；正气虚多伴有阳虚症状，《医门法律中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故引得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作。阴寒之邪侵袭人体，致使寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，从而引发本病。正如唐代孙思邀《备急千金要方·心腹痛》认为:“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。”动脉粥样硬化和中医讲的“脉痹”在发病部位上具有一定的相似性，所以脉象对本病的[8][1]诊断有明确作用。其中瘀血、痰浊是脉痹的重要病理因素，所以现代医学又有学者认为本病的病因属于中医“瘀血”、“痰浊”的范畴；痰浊致病：痰的形成主要是机体内的脏腑气血功能失常，使其失去了正常的运行途径和规律，导致津液的代谢障碍，逐步停滞凝结成为一种病理产物。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”。病人由于饮食不节，过食肥甘厚味，或辛辣食物，嗜酒成瘾，致使脾胃受损，脾胃运化失常，水谷不能化生，聚湿成痰。明·王纶在《明医杂著》中言“痰者病名也，人之一身，气血清顺则津液流通，何痰之有？唯气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”。因排泄功能失常，可导致血脂升高发为痰浊，痰浊阻于脉络，则气滞血瘀，痰瘀互结，心脉不畅，引发本病。血瘀致病：血瘀是指离开经脉的血液不能及时排出和消散,而停留于体内,或血液运行不畅,瘀积于经脉或脏腑组织器官之内的均称为瘀血，它是在脉中流通不畅而发生的一种瘀滞状态。也是由机体功能失调已发的一种病理产物。“气为血之帅”，气虚或气滞，不能推动血液正常运行，导致血运不畅而凝滞。血液的正常运行亦有赖于阳气的温煦和推动，若寒邪入侵，使经脉挛缩拘急，寒凝血滞而影响了血液的正常运行；或热入营血，无形的郁热日久，气机不能宣通，以致津液不布，血液运行不畅，内生瘀血等。又由于内外伤、或其他因素造成出血，造成血离经脉，离经之血无法及时消散和排出，积存于体内而形成瘀血。四、治疗原则由“正气存内，邪不可干”可知，如果正气虚弱，邪气极易侵入机体，引起发病，10 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述故正气不足是发病的内在依据。所以，在治疗原则上遵循治病求本的指导原则。又从“邪之所凑，其气必虚”可以看出，邪气是发病的重要条件。所以，在临床上多采用标本同治的方法，临床上很多医家在治疗上采取驱邪的同时，也开始重视补元固本了。五、对本病的治疗进展《灵枢·五味》篇指出：“心病宜食薤。”《金匮要略》中：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。元代《世医得效方》指出芳香温通之法“治暴卒心痛”;清代的王清任《医林改错》中，创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，为活血化瘀法治疗本病奠定了基础。随着中医药的不断发展和对本病研究的不断深入，很多医家对胸痹都有其独特的病机认识，并采取相应的施治原则，虽方法各异，但均取得了良好的治疗效果。现代医家针对本病采取不同的治疗手段如下。[9]中药汤剂的治疗：吴彬采用自拟的补心益肾汤（其药物组成为：黄芪30g,党参15g,当归15g,熟地15g,山萸肉15g,酸枣仁15g,葛根30g,丹参30g,桂枝10g,杜仲15g,三七粉6g,砂仁6g）其中，三七冲服，砂仁后下。治疗组,将该中药汤剂水煎浓缩至250mL，每天一剂,早晚两次分服;对照组选择口服地奥心血康胶囊,按照说明服用。两组用药均为1个疗程（即30天）。必要时两组均可服用消心痛片剂。结果治疗组总有效率为95.2%,对照组总有效率为84.3%。经统计学分析，治疗组优于对照组。[10]中药注射液的治疗：李根对该病采用了治疗组使用舒血宁注射液18mL，将其加入0.9%的生理盐水种或者5%葡萄糖注射液250mL中，给予静脉滴注,一天一次,14天为1个疗程；对照组采用丹参注射液进行常规治疗。结果:治疗组心绞痛疗效的总有效率为93.8%,与对照组相比,有显著性差异;且血脂的变化情况、血液流变学的变化情况以及动态心电图缺血性ST-T改变结果，经统计学分析后，其结果显示治疗组均优于对照组。[11]中成药治疗：胡勇对治疗组在症状发作时,给予口服通心络胶囊每次4粒,每天3次,缓解期每次两粒,每天3次;对照组则口服硝酸异山梨酯10mg,每天3次。结果治疗组心绞痛症状疗效，经统计学分析，治疗组均优于对照组(即P<0.01)。[12]中西医结合治疗：李松等治疗冠心病心绞痛,对照组给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg,每天一次,酒石酸美托洛尔片5mg,每天一次;治疗组在此基础上口服银丹心脑通软胶囊,每次两粒,每天3次。两组治疗均为一个疗程（即30天）。结果:两组的心电图11 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述疗效比较和心绞痛改善情况,经统计学分析，结果治疗组均优于对照组。[13]宫晶书、张海滨、刘红旭认为，冠心病的发病与NO的异常有关，西医方面可采用硝酸甘油进行治疗，从而达到舒张血管的目的，中医方面可采用益气活血的方法治疗，使血生有源，血运得力，保证了血液在脉中的通畅运行，进而促进血管内皮细胞的恢复和正常，运用中西医结合用药的手段，共同完成对心血管血液正常行驶的维护。中医针灸治疗：中医针灸治疗范围和种类也逐渐扩大增多，对于冠心病心绞痛的患者，在基础用药的基础上联合了针灸的治疗手段，也取得了显著成效，其主要针灸穴位在膻中、膈俞、内关、心俞及合谷，经研究结果表明，针灸治疗能改善心肌缺血的相应症状，并且其治疗作用明显优于单纯用药物治疗的效果，且一定程度上有助于提高冠心[14]病、心绞痛治疗性药物的疗效。外科手术治疗：随着医学水平的不断进步，医学技能的改进以及对疾病认识的不断深入，医学界逐渐开展了诸多类型的外科手术，其中最常见的两种为经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旁路搭桥术。此外，目前越来越多的患者在冠心病的治疗中选择介入疗法，或心脏搭桥手术，但是当冠心病发展至晚期时，在药物治疗，介入治疗和搭桥治疗都已无效的情况下，心力衰竭和心律失常易反复发作，危及生命，估测的死亡时间为一年，在这种情况下，可进行心脏移植术的治疗，从而达到维系生命，缓解病症，提高生活质量的目的。为外科手术治疗拓展的新的方向，尽管如此，心脏供体的不足，限制[15]了该项技术的发展改进。虽然治疗本病的外科手术多种多样，但也需慎重考虑患者的综合病情，进而选择最佳的治疗手段和方法。例如，冠状动脉病变广泛，而且远端血管不够畅通，这样的患者就不利于做手术治疗；当斑块为软斑块并较局限时,冠状动脉支架置入术效果最佳。当斑块较硬或形成广泛钙化时,建议慎用或不用冠状动脉支架置入术,所以在做冠状动脉支架置入术前,应先行CT冠状动脉造影检查,了解病变血管的斑块成分及准确位置,并对狭窄的血管内径进行初步评估,指导临床医师选择适宜的[16、17、18]支架型号,并准确评估术后支架情况。介入治疗：介入治疗就是在X线、超声波等指引下，将穿刺针及导管沿血管插入心脏要达到的部位，进行影像学诊断后，对病变部位做定量定性分析，再选用特制器材对病变实施封堵、扩张或栓塞的治疗方法。介入治疗可以免去在正常手术治疗中对麻醉、开胸和术后复原等因素造成的机体伤害，属半封闭治疗，对人身体不会留下明显疤痕。目前最常用的冠心病介入治疗手术方式有经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉内裸金属支架治疗、药物洗脱支架治疗，均具有对机体损伤小，手术疗效高、患者耐受12 长春中医药大学2015届硕士学位论文文献综述[19]性高的特点，在临床上被广泛应用。基因治疗:基因治疗是新兴的发展方向，其研究主要针对三个方面包括治疗性血管生[20]成、血管成形术后再狭窄的防治及动脉粥样硬化的防治。促血管生成因子治疗心肌缺血缺氧是基因治疗冠心病研究中最常见的部分。[21]健康教育治疗：韩秀江指出，积极地对冠心病患者进行健康教育，对患者的康复具有重要作用，对冠心病患者进行健康教育，主要可以通过饮食指导，运动指导，心理辅导，用药指导四个方面来实施。六、小结和展望：冠心病心绞痛作为危害人们生活质量及健康的主要疾病之一，已经被受国内外医学界的广泛关注。虽然从古代医学的文献记载中对本病就已有初步的认识，直至今日，随着医学观点的不断升华，可借鉴的材料逐渐增多，临床实践及治疗手段的不断改进和尝试，多种多样的医学理论与实践相结合的科学依据，对于冠心病心绞痛的研究也已经有了显著的进展。但是在人们的生活提高的同时，也伴随着生活习惯及外在因素等多方面的影响，很多新的治病因素不断增多，这就使现有的研究范围受了局限。中医对本病的治疗有多方位的干预性和优势，从整体观念与辨证论治方面变换灵活，并取得的临床疗效十分显著，但始终对于冠心病心绞痛的治疗不能达成规范化和统一化。所以，对于冠心病心绞痛的研究仍需继续深入，使中医理论与现代科学达成更规范的论述和统一。13 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究试验研究一临床资料1病例来源观察病例均来自2012年12月——2013年10月的吉林市华侨医院中医门诊患者，诊断冠心病稳定型心绞痛，中医辨证为气虚血瘀型患者共80例，且均符合诊断标准及纳入病例标准。按随机数字表分为治疗组40例与对照组40例。2选择病例标准14 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究（本研究仅选稳定型劳累性心绞痛作为观察对象）本研究选稳定型劳累性疼痛（I级、II级、III级）。15 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究2.3心绞痛症状积分法症状发作次数持续时间疼痛程度症状硝酸甘油的分值分值用量一周内没有一周内没有0分无0分无发作发作日常活动无症状，每周发作≤6每次疼痛持但在较重的体力活每周服用2分次，即每日发续时间≤51分动下引起心绞痛，1～4片作≤1次分钟但不影响日常生活每周发作每次疼痛持日常体力活动引起7～21次，即每周服用5～4分续时间6～9心绞痛，日常活动2分每日发作9片分钟稍受限制1～3次每周发作21在较日常活动轻的每次疼痛持次以上，即每体力活动下引起心每周服用106分续时间≥103分日发作4次绞痛，日常活动明片以上分钟以上显受限心绞痛症状总积分分级程度标准：轻度:心绞痛症状≤8分。中度:心绞痛症状9一14分。较重度:心绞痛症状≥15分。2.4中医证侯积分法主症评分标准：症状胸痛胸闷评分0分无心绞痛发作无胸闷感心绞痛发作，每次疼痛≤3分钟，每周2～3次，或每日1～2次，经休息可缓解，偶感胸闷，症状轻，可自行2分不需用药。缓解心绞痛发作持续数分钟至10分钟左右，发胸闷发作比较频繁，时有叹4分作较频繁约每天一次，疼痛较重，需要含息样呼吸，但不影响日常生服硝酸甘油。活和工作胸闷持续不解，胸闷如窒，每日发作多次，疼痛时间长而且重，影响6分叹息不止，已影响日常生活日常活动，需多次含服硝酸甘油。和工作次症评分标准：评分评分舌淡脉弱心悸气短疲倦乏力症状症状紫而涩0分无无无0分无无1分偶发心悸，不适感一般活精神不振，气力较轻微，可自行缓动后气较差，可坚持日16 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究解短常工作及活动2分时有发生，持续时稍活动精神疲乏，全身1分可见可见间较长，不适感较后气短无力，勉强坚持明显，但能坚持工工作作3分心悸持续不解，惕平素不精神严重疲乏，惕而动，难以平静，活动，难以坚持日常活影响到日常生活和亦感气动工作短喘促中医证侯总积分：轻度：≤6分中度：7～14分重度：＞14分17 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究18 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究4观测指标19 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究二研究内容1分组的方法：入选合格病例共80例，随机分成治疗组40例，对照组40例。2治疗方法:治疗组：给予黄芪正君汤，由吉林市华侨医院药房统一水煎，每150毫升装袋，每日2袋，于早饭前、晚饭后间隔半小时温热后服用。对照组：每日给予地奥心血康胶囊。一次1-2粒，一日3次，饭后口服。3治疗时间：用药4周。注：治疗期间在不影响对硝酸甘油使用量的前提下，为更好地使试验记录真实，确切，针对如原来服用阿司匹林、β受体阻滞剂的患者，在观察期间继续服用，但不加减用量；对长期服用钙离子拮抗剂的高血压患者，也仍按照原有剂量服用等。4药物制备：20 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究4.1药物组成：黄芪50g瓜蒌15g厚朴10g桔梗10g桂枝15g红花5g桃仁10g丹参30g当归30g延胡索15g郁金15g甘草15g功效：益气活血，行气化瘀，通络止痛4.2地奥心血康胶囊：规格：每粒含甾体总皂苷100毫克(相当于甾体总皂苷元35毫克)批准文号：国药准字Z10910051成都地奥制药集团有限公司5临床资料统计学处理5.1一般资料分析（治疗前）5.1.1两组病例性别分布比较表1组别例数男女男女比例治疗组4024161.5:1对照组4022181.22:12表1结果：治疗组与对照组经组间卡方检验：X=0.106，P=0.813，（P＞0.05）无统计学差异，提示两组病例性别分布具有可比性。5.1.2两组病例年龄分布比较表2组别例数40~4950~5960~6970~79平均年龄治疗组40412141059.92±8.02对照组40313121258.23±7.92表2结果：治疗组与对照组经t检验，P=0.591，（P＞0.05）无统计学差异，提示两组病例年龄分布具有可比性。5.1.3两组病例病程比较（单位：年）表3组别例数<3（3~5）（6~9）（10~13）>13（x±S）治疗组4031014948.59±5.08对照组402124757.84±4.93表3结果：治疗组与对照组经t检验，P=0.672，（P＞0.05）无统计学差异，提示两组病例病程具有可比性。21 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究5.1.4两组病例心绞痛症状分布情况表4组别例数轻度中度较重度治疗组4015187对照组4019156表4结果：两组病例心绞痛症状经等级资料秩和检验，U=375.30，P=0.297，（P﹥0.05）无统计学差异，提示两组病例心绞痛症状具有可比性。5.1.5两组病例伴发病症比较表5伴发病治疗组（n=40）对照组（n=40）例例高血压20192型糖尿病2829高血脂症1817脂肪肝79其他322表5结果：治疗组与对照组经组间卡方检验：X=0.657，P=0.849，（P＞0.05）无统计学差异，提示两组病例伴发病症具有可比性。5.1.6两组病例病情分布情况（分级）表6组别例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级治疗组403082对照组40317222表6结果：两组患者病情分布经X检验：X＝0.843Ｐ＝0.637，（Ｐ＞0.05）无统计学差异，提示两组病例的病情分布具有可比性。5.1.7两组病例单项中医症状比较表7症状治疗组（n=40）对照组（n=40）组间主症0分2分4分6分0分2分4分6分up22 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究胸闷0142158141622.304Ｐ＞0.05胸痛0161770201461.987Ｐ＞0.05兼次症0分1分2分3分0分1分2分3分up心悸8141625111951.216Ｐ＞0.05气短256345631.364Ｐ＞0.05疲倦乏力678356741.793Ｐ＞0.05舌淡紫832\931\1.530Ｐ＞0.05脉弱而涩436\634\1.713Ｐ＞0.05从表7结果，治疗前两组患者中医症候比较，均无显著差异，具有可比性。由以上各表可知，患者病例的一般临床资料相比较，差异无统计学意义，均具有可比性。5.2研究结果分析（治疗后）5.2.1两组病例治疗前后心绞痛改善情况比较（x±S）表8项目组别例数治疗前治疗后每周发作次数治疗组407.72±3.211.34±1.02对照组407.21±2.792.04±1.72持续时间/分钟治疗组405.37±2.061.02±0.41对照组405.28±1.142.51±1.30疼痛程度治疗组403.21±1.010.28±0.37对照组403.18±0.841.15±1.01硝酸甘油用量治疗组4012.82±2.262.64±0.89对照组4011.87±2.676.11±1.63表8结果：治疗组与对照组经比较，p=0.037,(p<0.05)经统计学分析，存在显著性差异，提示心绞痛改善情况治疗组优于对照组。5.2.2两组病例心绞痛疗效比较（例：％）表9组别例数显效有效无效加重总有效率治疗组4025（62.50）11（27.50）4（10.00）0（0.00）（90.00）对照组4013（32.50）10（25.00）16（40.00）1（2.50）（57.50）23对照组4013（32.50）10（25.00）16（40.00）1（2.50）（57.50） 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究表9结果：两组病例心绞痛疗效经秩和检验U=237.00，P=0.015，(p<0.05)总有效率有显著差异，提示治疗组疗效明显优于对照组。5.2.3两组病例心电图疗效比较（例：％）表10组别例数显效有效无效加重总有效率治疗组4012（30.00）12（30.00）14（35.00）2（5.00）（60.00）对照组407（17.50）14（35.00）16（40.00）3（7.50）（52.50）表10结果：两组病例心电图疗效经秩和检验U=461.00，P=0.043，(p<0.05)总有效率存在显著差异，提示治疗组心电图疗效与对照组无显著性差异。5.2.4两组病例硝酸甘油停减率比较（例：％）表11组别使用停药减量不变增加停减率治疗组4015（37.50）19（47.50）6（15.00）0（0.00）（85.00）对照组4014（35.00）16（40.00）10（25.00）0（0.00）（75.00）表11结果：两组病例硝酸甘油停减率经秩和检验U=218.50，总有效率有显著差异P=0.001，(p<0.01)总有效率有显著差异，提示治疗组疗效明显优于对照组。5.2.5两组患者中医症候疗效比较表12组别例数痊愈显效有效无效加重总有效率治疗组409（22.50）18（45.00）12（30.00）1（2.50）0（0.00）（97.50）对照组404（10.00）8（20.00）20（50.00）8（20.00）0（0.00）（80.00）表12结果：两组患者中医症候疗效经秩和检验U=235.00，P=0.006,(p<0.01)总有效率有显著差异，说明治疗组疗效明显优于对照组。5.2.6两组患者中医单项症候疗效比较表13症状组别例数治疗前治疗后pp*胸痛治疗组403.55±2.131.09±1.130.0000.017对照组403.41±2.512.24±1.750.00024 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究胸闷治疗组403.37±1.751.14±1.320.0000.032对照组403.82±1.192.81±1.250.000心悸治疗组402.00±1.020.47±1.080.0000.014对照组402.00±1.451.10±1.250.000气短治疗组401.47±1.010.46±0.720.0000.012对照组401.52±1.020.84±0.790.000神倦乏力治疗组401.24±1.310.77±1.630.0000.027对照组401.25±1.231.13±1.150.000舌淡紫治疗组402.18±1.281.00±1.370.0000.042对照组402.05±1.111.64±1.300.000脉弱而涩治疗组402.27±1.041.24±1.320.0000.036对照组402.18±1.241.76±1.400.000总积分治疗组4018.97±5.277.46±3.570.0000.000对照组4018.30±5.0412.76±4.500.000（注：p*表示治疗后两组间的比较）表13结果：由表可见，治疗组组内比较：在治疗前后中医单项症状积分经t检验，单项症状的p值均P<0.01,说明治疗组在治疗前后存在显著行差异。治疗后两组中医单项疗效组间比较,p*,均(p<0.05)经统计学分析，提示治疗组疗效优于对照组。5.2.7两组患者治疗前后的血脂变化比较表14项目组别例数治疗前治疗后pp*TC治疗组405.02±1.0262.75±0.8990.0010.134对照组405.08±1.1023.01±0.9020.002TG治疗组401.96±0.9311.02±0.3280.0000.106对照组401.83±0.9271.15±0.4320.020（注：p*表示治疗后两组间的比较）表14结果：由表可知，治疗组与对照组在治疗前后血清总胆固醇和甘油三酯均有所下降，p值均P<0.01，存在显著性差异，且治疗组下降的程度较对照组明显，但两组之间p值均P>0.05，没25 长春中医药大学2015届硕士学位论文试验研究有统计学差异。6不良反应在进行用药过程中，治疗组与对照组均未发现任何不良反应及毒副作用。7研究结论通过对80例冠心病心绞痛（气虚血瘀证）患者临床疗效观察，结合试验结果做如下分析：从心绞痛的疼痛次数，持续时间和疼痛程度上来看，治疗组的疼痛次数减少，持续时间变短，在疼痛程度上有所改善，（P<0.05）治疗组明显优于对照组，说明黄芪正君汤在改善心绞痛症状方面有一定的治疗效果；在心绞痛疗效方面，治疗组的总有效率达90.00%，而对照组总有效率为57.50%，（p<0.05）治疗组疗效优于对照组，说明黄芪正君汤对于心绞痛有一定疗效；在心电图疗效方面，治疗组有效率为60.00%，而对照组有效率为52.50%，（p<0.05）治疗组疗效优于对照组，说明黄芪正君汤能够改善心电图结果；在硝酸甘油停减率方面，治疗组的停减率达85.00%，而对照组的停减率为75.00%，（p<0.01）治疗组疗效优于对照组，由此可以看出，黄芪正君汤在治疗冠心病心绞痛（气虚血瘀证）上，能够起到有效的降低患者对硝酸甘油的使用量；从中医证候方面分析，治疗组的总有效率为97.5%，而对照组的总有效率为80.00%，（p<0.01）治疗组疗效优于对照组，说明了黄芪正君汤改善甚至治愈了患者的临床症状，使患者生活质量明显提高；从血脂变化情况分析，两组虽没有统计学差异（P>0.05），但经治疗后都对胆固醇和甘油三酯起到了降低的作用（P<0.01），也可提示本方药对降低血脂，改善血流状态具有一定的疗效，能有效的预防严重心血管病变的发生。综上所述，黄芪正君汤在治疗冠心病心绞痛（气虚血瘀证）方面，其临床疗效十分可观。经安全性检测，不存在任何风险及不良反应，可以考虑推广应用。26 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论讨论一病名的认识冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致的，使冠状动脉痉挛或管腔狭窄，从而[27]使心肌缺血、缺氧引起的胸部发作性疼痛等不适感。虽然在历代的中医文献中没有关于“心绞痛”的病名记载，但症状相似的相关病名较多，例如“心痛”“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等。对于其临床特点，历代医家们发现与中医学中的“胸痹”的临床表现相符，故多参照“胸痹”来进行辩证施护，所以，慢慢的也将其归类于“胸痹”的范畴。二病因病机的分析本病多因年老体衰，劳倦内伤，久病之后脾胃虚弱，气血生化乏源，运血无力，血滞心脉，其以气虚、阳虚为主，故虚为本;又因寒邪侵心，七情太过，饮食过于肥甘厚腻，均可在本虚的基础上形成标实，使胸阳不展，心脉闭阻，多为瘀血，气滞，痰浊，寒凝所致，故见实证为标，形成胸痹本虚标实之证。《黄帝内经》认为经脉闭阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中，是胸痹病机之关键，即“脉不通”。如《素问.举痛论》云:“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行。客于脉外则血少,客于脉中则气不通，故卒然而痛。”这里的“泣而不行”，就是指寒邪侵袭于脉外，使血流运行不畅，即寒凝致瘀。《症因脉治》中有“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”之说，揭示了痰饮湿浊，痹阻心脉，不通则痛的病理。《医碥》云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”指出了气滞、气虚可引起胸中阳气不展，心脉痹阻。而无论寒凝、痰湿、气滞、气虚均可影响血液在脉道的正常运行而导致本病的发生，所以不论是哪一种原因引起，不论是哪一种证型，都会伴有不同程度的血瘀证，这[28]种观点已被多数医家所接受。所以瘀血是本病的主要特征。又因胸痹病位在心，所以心主血脉的功能失常是引起胸痹心痛的主要因素。中医基础理论指出，心脉的正常运行与心气充沛、血液充盈、脉道通利三者有密切的关系。心气的充沛主要以元气为主，正如《医林改错》所言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，可以看出脉道的通畅与气载血运行的正常息息相关，故有“脉为血府，以其为本”之说；血液的充盈主要来源于脾胃化生的水谷精微，即《灵27 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论枢·决气》：“中焦受气取汁，变化面赤，是谓血。”《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”都是强调营气是血液的重要组成部分，由此可见，血液的化生离不开气的存在，故有“血不独生，赖气以生”之说；而影响脉道通利的主要因素有：气机不利，血行不畅，痰浊内阻，津液枯涸。综上所述，血液在脉管中正常运行，主要依靠心气的推动作用，心气不足，使血脉运行无力，心阳不足又使心脉失于温煦，易受寒邪侵袭，寒凝气滞，痰浊聚集，心气郁结，使心脉痹阻，不通则痛。所以气虚血瘀是本病的发生关键。三立法依据导致本病发生的主要原因是血脉不通，《医学真传·气血》“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”。《难经本义》曰:“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”均揭示了气与血相辅相成、互相依存、相互影响。所以，治疗血瘀离不开治气。又因胸痹心痛的病机属本虚标实，因此益气活血，行气化瘀，通络止痛是治疗本病的关键。益气活血，使血液化生有源，运行有力，治其本。行气化瘀，通络止痛法可使心脉通畅，症状缓解，达到“通则不痛”之目的，治其标。标本同治，共奏其效。根据“气血不足，瘀积内蕴”的病机，当用益气活血，行气化瘀，通络止痛的治法，选用黄芪、瓜蒌、厚朴、桔梗、桂枝、红花、桃仁、丹参、当归、延胡索、郁金、甘草组成黄芪正君汤。此方中黄芪具有补中益气之功，为补气之要药，不但能填补胸中宗气以助心阳，还可大补脾胃之元气，即可助“后天之本”的运化，以滋气血生化之源，更能起到气旺以促血行之功；丹参具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神的作用，善能通行血脉，去瘀生新而不伤正，其与黄芪同用，可益气养血，扶正祛邪以固本，化瘀止痛以治标，标本同治，共为君药。当归甘、辛，温。归肝、心、脾经。既是补血之圣药又是活血要药,明·张介宾撰《本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”所以临证合理运用当归功用,既能[29]主治血虚又能主治瘀血,还能温经散寒。当归和黄芪是在气血相关理论指导下组成的[30]药对之一,它们的配伍具有良好的益气、活血兼养血作用。故本方加当归，养血合营，活血又不伤血；桃仁能入血分，起到行血降气，去瘀生新，通络止痛的作用；红花、桃仁配伍使用可养血活血，化瘀通络，均作臣药用之。28 长春中医药大学2015届硕士学位论文讨论厚朴苦、辛，温，长于行气、燥湿，与瓜蒌同用可共奏化痰散结，行气宽胸之效；元胡辛散温通，能“行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”是活血化瘀止痛的良药。郁金既能活血，又能行气，所以元胡、郁金二药组队，可行血中之气，能解胸中之郁；桂枝色赤又气味辛温，故能上补心阳之虚，温养血脉之寒，参入血药则活血祛瘀，[31]通脉止痛之力大。以上诸药以佐药用之，可助黄芪起到益气温阳，开胸散结，活血化瘀，理气止痛之功。甘草除调和诸药之功外，与桂枝相合组成桂枝甘草汤，具有辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉之效，是临床治疗心悸的良药；桔梗能载药上行，以助诸药之药力，为使。纵观全方，补气温阳，化瘀而不伤正，攻补兼施，标本兼顾，诸药同用，共奏益气活血，行气化瘀，通络止痛之功。29 长春中医药大学2015届硕士学位论文结语结语通过对参与此次研究的冠心病心绞痛（气虚血瘀证）患者临床疗效观察可知，从心绞痛的疼痛次数，持续时间和疼痛程度上来看，治疗组的疼痛次数减少，持续时间变短，在疼痛程度上有所改善说明黄芪正君汤在改善心绞痛症状方面取得了显著地疗效；从心绞痛疗效上看，黄芪正君汤对于改善心绞痛起到了一定的治疗效果；从心电图疗效上讲，黄芪正君汤能有效的回升S-T段，使倒置T波变浅，或使T波由平坦变为直立，改善房室传导阻滞，从而改善心电图的检查结果；在硝酸甘油停减率方面，黄芪正君汤能够很好的降低冠心病心绞痛（气虚血瘀证）患者对硝酸甘油的使用量，并能够看出，服用此中药汤剂对于改善血管的舒缩和调节功能起到了一定的治疗效果；在血脂的治疗上，能够有效降低胆固醇和甘油三脂；从中医证候方面，说明了黄芪正君汤改善甚至治愈了患者的临床症状，使患者生活质量有明显提高。综上所述，黄芪正君汤在治疗冠心病心绞痛（气虚血瘀证）方面，其临床疗效十分可观。经安全性检测，不存在任何风险及不良反应，可以考虑推广应用。30 长春中医药大学2015届硕士学位论文致谢致谢三年的研究生生活转眼就要走完了，这是让我怀念让我感动的三年。值此论文完成之际，向所有帮助我的老师和同学表示衷心的感谢！首先感谢我的导师朱世增教授。三年来，恩师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想上、生活上给我以无微不至的关怀。恩师严谨求实的治学态度、高度的敬业精神，博爱仁慈的高尚品格，将使我受益终生。衷心的感谢长春中医药大学研究生学院的各位领导和老师的辛勤培养和帮助，也感谢开题小组各位老师对论文提出的建议和指导。感谢同学们对我的帮助和鼓励。31 长春中医药大学2015届硕士学位论文参考文献参考文献[1]张艳，宫丽鸿，礼海．浅谈动脉粥样硬化的中医病因病机[J]．时珍国医国药．2010，215：1125-1126．[2]封伟奇，顾宁.冠心病中医病因病机的临床研究进展[J].中国中医急诊，2013，22（1）:85-87.[3]乔凯.中医医结合治疗冠心病心绞痛60例[J].光明中医，2009，（07）：1346.[4]王吉耀,廖二元,胡品津.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:245.[5]朱明，陆曙．动脉粥样硬化中医病机探讨[J]．陕西中医，2007，2812：1055．[6]韩景辉，李真，杨海燕．糖尿病合并动脉粥样硬化病变的新认识[J]．辽宁中医杂志，2010，372：260-261．[7]王东生，袁肇凯．动脉粥样硬化“痰瘀”病理的理论探讨[J]．湖南中医药学报，2004，245：27．[8]周仲英，金妙文，顾勤，等．滋肾养肝、化痰消瘀法治疗动脉粥样硬化的理论探讨[J]．南京中医药大学学报，2002，183：1．[9]吴彬.补心益肾汤治疗冠心病42例[J].光明中医,2011,26（11）：2340-2341.[10]李根,殷建民,邢洁,等.舒血宁注射液治疗冠心病心绞痛临床观察[J].山西中医,2009,25(8):10-13.[11]胡勇.通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].光明中医,2011,26(11):2225-2226.[12]李松,李娟,周必业.中西药联合治疗冠心病心绞痛的疗效观察[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(5):59-60.[13]宫晶书，张海滨，刘红旭．一氧化氮与冠心病心绞痛中西医结合研究进展［J］．浙江中西医结合杂志，2012，12(08):527－528．[14]徐疆，张辉．冠心病的发病机理及治疗进展［J］．现代医药卫生，2004(6):416－417．[15]杨涛．冠心病外科治疗进展［J］．山东医药，2008(48):114－116．[16]张树桐,金朝林,肖建伟等。64层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥和壁冠状动脉诊断中的价值。临床放射学杂志,2007-10,26-207。[17]高建华,戴汝平,王贵生等。64层容积CT冠状动脉成像技术及影响因素的分析。32 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