深圳军科皮肤病医院关于甲真菌病指南解读

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1、【中外皮肤病诊疗指南专家解读】甲真菌病诊治指南解读一、定义本指南首先明确甲真菌病及甲癣的定义，明确了甲癣及甲真菌病概念的区别：甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病变；甲癣是指由皮肤癣菌所致的病变。二者病原菌不完全相同，应注意区分。二、致病菌甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌是一群在形态、生理、抗原上关系密切的浅部真菌，共同的特点是亲角蛋白特性，可侵犯人和动物的皮肤、毛发和甲板。根据菌落特点及大分生孢子形态，可将其分为3个属：①小孢子菌属（Micr

2、osporum）；②毛癣菌属（Trichophyton）；③表皮癣菌属（Epidermophyton）。根据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主的不同，又可分为亲人性、亲动物性和亲土性三类。皮肤癣菌是甲真菌病最常见的致病菌，在我国约占65％以上。酵母菌占10％～30％，主要为念珠菌属中的白色念珠菌。非皮肤癣菌性霉菌约占3%-12%，主要是短帚霉、镰刀菌、枝顶孢、曲霉、柱顶孢和加拿大甲霉。近年来酵母菌和非皮肤癣菌的分离率有上升的趋势。嗜脂性酵母马拉色菌也有报道。2014年中国部分地区甲真菌病流行病学调查结果显示，皮肤癣

3、菌感染占67.91%，酵母菌感染占17.98%，霉菌感染占12.62%，混合感染占1.48%。其中皮肤癣菌占首位。但文章显示，随着地理位置从北到南，皮肤癣菌感染有逐渐下降的趋势，而酵母菌和霉菌感染有逐渐升高的趋势；从东到西，霉菌感染有逐渐升高的趋势。这些变化可能与地域、生活环境、气候及生活习惯之间的差异密切相关。三、发病机制与发病因素皮肤癣菌是甲真菌病的主要致病菌。足癣患者容易继发甲真菌病，与趾甲外伤有一定的关系。病甲中酵母菌的分离率与环境的温湿度、感染部位以及性别等因素密切相关。指甲的酵母菌感染比趾甲更为常见，尤其

4、在家庭妇女中，因双手浸泡在水中，故容易出现酵母菌感染。病甲培养出霉菌要注意是否为致病菌，必要时进一步分离培养，且霉菌致病的机制也需要进一步的探讨。四、患病率国外文献报道自然人群的患病率为2%-18%，70岁以上的老人约占50％。国内自然人群患病率约为15%，香港报道约17％～21％。甲真菌病约占浅部真菌病的30％，约占甲病的50%。趾甲发病率高于指甲；糖尿病患者的发病率约为26.2％，营养不良及慢性消耗性疾病的患者中甲真菌病的患病率也远高于正常人，以远端侧缘甲下型为主。五、临床表现临床上甲真菌病可分为5型：①浅表白斑

5、型（白色浅表型，superficialwhiteonychomycosis），甲板表面出现小白斑点，逐渐扩大，致甲板变脆，变松软，下陷；②远端侧缘甲下型（远端侧位甲下型，distalandlateralsubungualonychomycosis），损害先从甲游离缘和侧缘开始，使甲板出现小凹坑或甲横沟，逐渐发展致甲板变脆，易碎，增厚，呈黄褐色，甲下碎屑堆积常使甲变空、翘起，与甲床分离，甲板凹凸不平，粗糙无光泽；③近端甲下型（proximalsubungualonychomycosis),损害先从甲板近端开始，出现甲板

6、凹陷、萎缩、变色，可有甲床角化；④甲板内型（endonyxonychomycosis），甲板受累，变色，无明显增厚或萎缩；⑤全甲损毁型（totaldystrophiconychomycosis），全甲受累，甲板增厚或萎缩，变色，缺损。由白色念珠菌引起的甲真菌病多合并有甲沟炎的表现。六、实验室检查针对临床表现的多样性，为避免误诊，真菌直接镜检及真菌培养可以可以明确诊断，是最常用的实验室检查方法。真菌培养可以鉴定致病菌及帮助鉴别诊断，培养阳性仍是明确诊断的最可靠的方法，在检出念珠菌或非皮肤癣菌性霉菌时，应注意辨别是否为致

7、病菌。病甲的组织病理学检查，也是明确诊断的可靠方法之一，部分疑难病例必要时可进行组织病理学检查及过碘酸雪夫染色（periodicacid-Schiff，PAS染色）。近年来聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）诊断技术的开展也具有较好的特异性和准确性，为临床快速诊断和及时、合理的治疗甲真菌病提供有利的参考。七、诊断标准我国2008年版甲真菌病诊治指南中的甲真菌病诊断标准：①典型的临床表现；②真菌镜检阳性和（或）真菌培养阳性；③病甲组织病理学检查发现真菌成分。具有①②③条，或①②条，或②

8、③条，均可确诊为某某甲真菌病。若具①③条，或①条和镜检阳性，则诊断为甲真菌病，但未确定致病菌。甲真菌病应与其他引起甲改变的相关疾病进行鉴别，如银屑病、扁平苔癣、毛发红糠疹等。银屑病甲甲板上有点状凹陷，同时失去光泽，有时可出现纵嵴、横沟、浑浊、肥厚、甲床剥离或甲板畸形等，多见于脓疱型银屑病。扁平苔藓甲病变的发生率占5%～10％，常与皮肤和口腔损害