急性有机磷杀虫剂中毒临床路径-修改(2014-)

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1、急性有机磷杀虫剂中毒临床路径一、急性有机磷杀虫剂中毒临床路径和标准治疗（住院）流程（一）适用对象第一诊断为急性有机磷杀虫剂中毒（ICD-10:T60.002）。（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生部发布：职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）2002-06-01实施。《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。王一镗.积极推广盐酸戊乙奎醚（长托宁）在急诊领域的应用。（中华急诊医学杂志，2006,15（8）：734.）1、病史：短时间接触（口服、呼吸道和皮肤）较大剂量

2、有机磷杀虫剂。2、临床表现：出现自主神经、中枢神经和周围神经系统症状。（1）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌、神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。（3）中枢神经系统：

3、中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷。3、血液胆碱酯酶（CHE）活力下降。4、需排除：中暑、中枢神经系统感染、急性胃肠炎、拟除虫菊酯、氨基甲酸酯杀虫剂等农药中毒。（三）分级标准1、轻度中毒（1）症状和体征:在24h内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。（2）血液胆碱酯酶活性一般在：50%～70%。2、中度中毒（1）症状和体征:轻度中毒的临床表现，出现肌束震颤等烟碱样表现。（2）血液胆碱酯酶活性一般在：3

4、0%～50%。3、重度中毒（1）症状和体征:除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者：肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、脑水肿。（2）血液胆碱酯酶活性一般在：<30%。（四）治疗方案的选择根据中华人民共和国卫生部发布：职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）2002-06-01实施,《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）。王一镗.积极推广盐酸戊乙奎醚（长托宁）在急诊领域的应用。（中华急诊医学杂志，2006,15（8）：734.）1、清除未被吸收的毒物：洗胃、导泻等。

5、2、特效解毒剂：抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚、阿托品)、胆碱酯酶复能剂（氯解磷定、碘解磷定）。3、保持呼吸道通畅4、防治并发症（五）标准住院日（轻度中毒）7天，中度中毒（7-10天），重度中毒（10-14天）。（六）进入路径标准1、第一诊断符合（ICD-10-CM986-E982.1）急性有机磷杀虫剂中毒。2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3、有明显影响急性有机磷杀虫剂中毒常规治疗的情况（如出现严重脏器衰竭），不进入急性有机磷杀虫剂中毒临床路径。（

6、七）退出临床路径患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的。（八）急诊检查项目1、血常规、血CHE、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能、输血患者需要进行感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。2、心电图、胸片。（九）急诊抢救1、清除毒物：洗胃、导泻、清洁皮肤黏膜、更换有污染的服饰等。2、监测生命体征：

7、意识、呼吸、脉搏、血压和体温等。3、氧疗及必要时呼吸支持。4、建立静脉通道。（十）选择用药1、抗胆碱能药物：盐酸戊乙奎醚(长托宁)、阿托品。2、胆碱酯酶复能剂：氯解磷定、碘解磷定。3、防治脑水肿：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、糖皮质激素等。4、防治并发症：昏迷者抗生素等。（十一）治疗方案选择－表格（根据临床经验，选择长托宁或阿托品）1、盐酸戊乙奎醚(长托宁)（1）成人应用长托宁的指导剂量轻度中毒：2mg；中度：4mg；重度：6mg。用药1h后症状未明显消失，或CHE<正常值50％，宜再次给予上述剂量的1／2以促使尽

8、快达到“长托宁化”或症状消失，以后应用维持剂量1～2mg，6～12h一次。维持剂量应以维持长托宁化为准，有时需要较大剂量，特别是口服吸收者。见图1。（2）长托宁化表现：出现口干，皮肤干燥，两肺湿罗音减少或消失，神经精神症状好转。使用长托宁后一般心率不增快、瞳孔不扩大。救治前全面检查病人，取血测ChE活力如中毒症状尚未完全消失和全血ChE活力低于