基线调查表：社区居民糖尿病行为干预

《基线调查表：社区居民糖尿病行为干预》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、社区居民糖尿病行为干预基线调查表各位居民：我们希望通过问卷调查的方式来了解本社区居民对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地指导社区居民采取健康的生活方式，从而达到降低居民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。一、基本情况（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）（一）您的姓名；您的住址（二）您的性别：1、男2、女（三）您的实足年龄岁（四）您的文化程度：1、未接受正规学校教育2、小学没毕业3、小学毕

2、业4、初中毕业5、高中/中专毕业6、大本/大专毕业7、研究生毕业及以上（五）您目前的婚姻状况：1、单身2、分居3、丧偶4、离婚5、同居6、在婚（六）您的职业1、农林牧渔水利业生人员2、生产、运输设备操作人员及关人员3、机关及群团工作人员4、企事业单位负责人5、商业、服务业人员6、专业技术人员7、离退休人员（七）您的身高米（八）您的体重千克（九）您确诊糖尿病的时间是（十）您有糖尿病家属史吗？1、有2、无（十一）您还有其他慢性病吗？1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、其他二、相关健康知

3、识部分（单选题，有注明者为多选题）（一）世界卫生组织针对影响现代人健康的主要危险因素——不良行为与生活方式，提出的健康四大基石是：1、合理营养、大量运动、戒烟限酒、心理平衡2、合理营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡3、多加营养、适量运动、戒烟限酒、心理平衡（二）中国居民（成人）膳食宝塔的基底层是什么？推荐量是多少？1、五谷类，每天约300~500克2、鱼禽肉蛋类，每天125~200克3、蔬菜、水果类，每天400~500克（三）吸烟与下哪些疾病有关？1、支气管哮喘、食道癌2、肺癌、肝硬化3、高血压、冠心病（四

4、）减少饮食中食盐的使用量，有利于防治高血压，一般每人每天食用量，有利于防治高血压，一般每人每天的食盐使用量应该是：1、6克以下2、8克左右3、10克左右（五）糖尿病的典型症状是“三多一少”，即：1、吃得多、喝得多、体重多、尿量少2、吃得多、尿得多、体重多、喝得多3、吃得多、喝得多、尿得多、体重少（六）运动贵在坚持，重在适度，项目可因人而异，每周可做中轻度运动几次，每次多少时间？1、5次、半小时2、6次、1小时3、7次、1小时（七）从《中国居民膳食指南》建议每人每天饮奶量（相当量的奶制品）多少克？1、250ɡ

5、2、300ɡ3、500ɡ（八）造成冠心病的主要原因有：（多选题）1、高血压2、肥胖3、血脂过低4、精神紧张（九）中风的常见症状有哪些？（多选题）1、半身瘫痪2、昏迷3、腹泻4、讲话困难（十）下列那些吃法比较科学，并符合“合理膳食”的要求？（多选题）1、吃饭只吃八分饱2、多吃精米，少吃杂粮3、多吃肉类，少吃米4、多吃蔬菜，少吃甜食三、健康信念（态度）部分（一）您对在您身边有人抽烟持什么态度？1、非常反感2、无所谓3、跟着一起吸（二）“一个人长得白白胖胖代表着富有，肥胖对身体健康不会有影响的”你认为这种说法正确

6、吗？1、正确2、错误3、可能有些道理（三）您相信饮食偏淡一点有利于身体健康吗？1、相信2、不相信3、听说过，有点将信将疑（四）如果现在您有已患有高血压病，您相信通过服用降压药物和合理的营养、适度的锻炼，使血压控制在适当的范围，同样可以健康长寿吗？1、相信2、可能有些道理3、只要没有不舒服，血压高点无所谓（五）您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以像正常人一样健康长寿吗？1、相信2、不相信3、不知道（六）常言道：笑一笑、十年少，相反人长期处于苦闷、不快、压抑的情绪中易患高血压病。您同意上述说法吗？1、同意

7、2、不同意3、可能有些道理（七）节食能养身，饱食能致病。这一句话您信吗？1、相信2、不相信3、可能有些道理（八）你相信“高能量、高血脂的日常饮食和体力活动少与超重、肥胖、糖尿病、血脂异常的发生密切相关”吗？1、相信2、不相信3、可能有些道理四、生活与行为方式部分（一）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？1、30天内2、1-6个月3、7-12个月4、一年以前半5、从来没测过（二）您有没有采取措施来控制血糖？1、有2、没有3、有过，但没有坚持（三）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1、按医嘱服药2、控制饮食

8、3、适量运动4、戒烟5、其它（四）您是如何服用降糖药的？1、完全遵照医嘱服用2、自行按血糖的变化而增减药量3、想到就吃药忘了就不吃4、没有吃过（五）您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？1、从来不喝2、偶尔喝3、每天一袋4、每天二袋以上（六）您的口味如何？1、喜欢清淡的饮食2、差不多，不咸也不淡3、喜欢吃的咸一点（七）您蔬菜、水果吃得如何？1、有么吃一点，没有就比吃2、平均一天内能吃上半斤左右3、平均一天内能吃上一斤左右4