社区诊断基线调查表

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1、崇安区居民健康状况（慢病）基线调查表编号：1．AA县(区)：__2．AB乡镇（街道）：__3．AC村委（居委）：__4.AD调查对象：______A．一般情况A1．姓名：____________A2．电话号码：____________A3．性别：____①男②女A4．出生日期：______年____月A5．本地居住年限：____年A6．职业：____（离、退休人员填写从事时间最长的职业）①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人　②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业/服务人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员⑦学生⑧家务、待业　⑨军人（警察）⑩其他（请填写）A5

2、1.___________A7．文化程度：____①不识字②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专及以上A8．婚姻状况：____①未婚②已婚③丧偶/离异B．医疗保障情况B1.您主要就诊医院：____①省级②地市级③县级④乡级⑤村级⑥个体B2.医疗费主要支付方式：____①城镇职工医疗保险②城镇居民医疗保险③新型农村合作医疗保险④商业医疗保险⑤贫困求助⑥全公费⑦全自费⑨不清楚B3.最近一年个人医疗总费用：__________元；B31.其中自费：__________元C．家庭收入开支情况　C1.您家一年总收入是：____________元　C2.您家一年饮食开销总支出是：__________元

3、　C3.您家用于饮食的支出占总支出的比例：____.__%D．慢病史您是否被医生确诊患有以下疾病?D1.高血压：___①是②否（跳到D2）DlA.确诊时间：______年___月DlB．您平时是否按医生要求规律服用降压药?___①规律②不规律③一直不服药D2.冠心病：___①是②否（跳到D3）8D2A.确诊时间：______年___月D2B.诊断类型：___①心绞痛②心肌梗塞③心律失常④其他或不详D3．脑卒中：___①是②否（跳到D4）D3A.确诊时间：______年___月D3B.诊断类型：___①脑出血②脑梗塞(含脑血栓形成和脑栓塞)③不详D4．糖尿病：___①是②否（跳到D5）D4

4、A.确诊时间：______年___月D4B.诊断类型：___①1型②2型③不详及其他糖尿病D4C.您平时是否按医生要求规律服用降糖药物?___①规律②不规律③一直不服药D5．恶性肿瘤：___①是②否（跳到D6）D5A.确诊时间：______年___月D5B.诊断类型：___①胃癌②食管癌③肝癌④肺癌⑤大肠癌⑥乳腺癌⑦宫颈癌⑧白血病⑨其它(请填写)D5B1.__________D6．慢性阻塞性肺疾病：___①是②否（跳到D7）D6A.确诊时间：______年___月D6B.诊断类型：___①慢性支气管炎②肺气肿D6C.目前状况：___①基本控制②正在治疗③放弃治疗D7．其它患病史：您是否被

5、医生确诊患有以下疾病?（可多选，是＝l否＝2）D7A.支气管哮喘___D7B.肺心病___D7C.高脂血症___D7D.肥胖症___D7E．慢性胃肠炎___D7F．慢性肾炎___D7G．甲亢___D7H．胆结石___D7I．慢性肝炎___D7J．骨质疏松或骨折___D7K.老年痴呆或抑郁___D7L．白内障___D7M．贫血___D7N.其他___E．家族史　E1．高血压家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E2）E1A．父亲___E1B．母亲___　E1C．子女___E1D．兄弟姐妹___E2．冠心病家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E3）E2A．父亲___E2B．母亲___　

6、E2C．子女___E2D．兄弟姐妹___E3．脑卒中家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E4）E3A．父亲___E3B．母亲___　E3C．子女___E3D．兄弟姐妹___E4．糖尿病家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到E5）E4A．父亲___E4B．母亲___　E4C．子女___E4D．兄弟姐妹___E5．肿瘤家族史：___①有②无⑨不清楚（②⑨跳到F吸烟史）8E5A．父亲___E5B．母亲___　E5C．子女___E5D．兄弟姐妹___F．吸烟情况F1．您现在吸烟吗？___①是的，每天吸②是的，但不是每天③已戒烟F1A.____年④从不吸烟（①跳到F2，②③跳到F3，④跳到G

7、饮酒史）F2.您从多大年龄开始每天吸烟的？______周岁F3.您累计吸烟年限：____年F4.您平均每周吸烟量：______支／周F5.您通常把烟吸到哪个部位？___①口腔②喉咙③肺部G．饮酒情况G1．您现在饮酒吗？___①是的，每天喝②是的，但不是每天③已戒酒G1A.____年④从不饮酒（②③跳到G3，④跳到H饮食情况）G2．下列酒类您通常的饮用频率？种类每周饮用次数每次饮酒量F3A．白酒F3A1.____次/周F3A2.___