儿童血液肿瘤深部真菌病的诊断与治疗

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1、儿童血液肿瘤深部真菌病的诊断与治疗中山大学附属第二医院儿科方建培2009-12-17提高儿童肿瘤治愈率的措施优化化疗方案支持治疗:成分输血;G/GM-CSF;TPO/IL-11;IVIG;全环境保护;营养感染的预防和治疗:细菌、病毒、支原体、结核菌…真菌并发症的预防和治疗护理、康复治疗…感染的预防和治疗---真菌深部真菌病（又称侵袭性真菌感染,IFI）已成为威胁儿童血液肿瘤生存和影响原发病治疗的重要并发症一.儿童血液肿瘤IFI的危险因素反复化疗免疫抑制剂的大量及长期的使用深部静脉插管的广泛使用广谱抗生素的应用多种抗生素的联用ANC＜1x109/L、

2、持续7天以上，IFI的机会比一般病儿高4倍二．IFI的发病率和病原菌流行病学过去的20年来，IFI的发病率在全球范围内迅速增长1979-2000年美国血行感染病原体的变化MartinG.NEnglJMed2003348:1546-1554念珠菌属曲霉属>70%~80%隐球菌属镰孢菌属赛多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）深部真菌感染的病原条件致病真菌1999200020012002200300,511,522,533,5发生率(%)真菌感染类型的变迁Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075其它霉菌曲霉菌念珠菌

3、其它酵母菌IncidenceofIFIPre-vsPost-MorteminAlloHSCTChamilos,etal.Haematologica.2006;91(7):986-9.30%IFIatautopsy(99/327)25%(25/99)75%(74/99)IFIDiagnosedatAutopsyIFIDiagnosedPre-mortem75%ofIFIswerefirstidentifiedatautopsy!IncidenceofIFIPre-vsPost-morteminAMLPre-mortemAtAutopsy6.5%8.

4、0%7.9%19.0%12NeedtoBetterIdentifyIFIAtanEarlierStage各种侵袭性真菌感染的破坏性Paganoetal.Haematologica2006;91:1068-1075病例数伤亡率病例数曲霉菌接合菌镰刀霉念珠菌隐球菌毛孢子菌010020030040042%61%53%33%50%29%三．临床表现：深部真菌病感染中以呼吸道真菌感染最常见，其次是中枢神经系统，消化系统，泌尿系统及真菌血症不同部位的真菌IFI各具特点呼吸系统真菌感染念球菌或者曲霉菌感染引起，其临床表现与细菌，病毒感染引起的普通肺炎基本相似，缺

5、乏特异性CT具有相对特征性影像学表现四.病原体检测----GM实验用于曲霉菌抗原的检测。可查血液、CSF或支气管肺泡灌洗液GM的敏感度为30－80%，特异性为90％缺点是有一定的假阳性，而且不能区别感染和定植。目前主张与CT一起联合应用，可提高诊断率四.病原体检测--G实验检测真菌细胞璧中1，3β－D葡聚糖G实验的敏感率高于GM实验，特异性低，又有较高的假阳性，所以，其临床诊断意义受限优点是对卡氏肺囊虫有一定的诊断价值四.病原体检测--分子生物学技术真菌的酶切图谱检测PCR检测定量PCR检测基因芯片四.病原体检测--病理是确诊的依照不同的病原菌其病

6、理改变特点:念珠菌病：急性或慢性炎症改变曲霉菌病：引起血栓性改变，新月状改变，大量菌丝形成团块，形成特异性的曲霉球毛霉菌病:血栓性改变组织胞浆菌和着色真菌病：呈非化脓性肉芽肿改变隐球菌病：病理改变甚微组织、细胞学、血培养阳性脑脊液隐球菌镜检或抗原阳性确诊proven宿主因素临床特征真菌学拟诊probable宿主因素临床特征无疑诊possible宿主因素无无不确定Notclassified2007EORTC/MSGIFI尚未出现IFI不能排除IFI不能排除IFI明确预防治疗确诊治疗经验治疗抢先治疗五.诊断六.鉴别诊断的重要性附：我院儿科血液肿瘤病区出

7、现的3个病例病例1肺部细菌性感染?患儿9岁，男性确诊“急性淋巴细胞白血病L1,B-ALL,高危”予“VDLD+CAM”方案化疗，过程顺利，之后出现骨髓抑制，白细胞下降，并发肺部真菌感染患儿黄XX，男7岁，2007年3月29日入院诊断为ALL-L2，B-ALL,IRVDLDex方案第4周发热，血培养为链球菌，予泰能+他格适治疗，热退，第5天再发热，WBC0.2×109/L诊断为肺部真菌感染，予科赛斯抗真菌治疗，3天后热降，但WBC仍0.2～0.3×109/L，第5天突然出现头痛、抽搐、呕吐→真菌性脑炎?病例2肺炎合并脑炎患儿蔡XX，男，5岁，2008

8、年4月2日入院诊断为ALL-L2，B细胞伴髓系表达，d15BMM3→定为HR5月9日VDLDex结束，5月10日患儿开始发