血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读

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1、2017年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科骨髓移植病区2017年指南更新原则保留2013年第4次修订版主要内容和结构结合国内相关领域最新研究结果参考国外最新指南：IDSA、ECIL、EORTC、AGIHOIFD诊断技术和治疗药物：国内临床实际可及性指南主要内容流行病学诊断标准IFD治疗IFD疗效评估指南主要内容流行病学：流行病学特征；危险评估诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学IFD治疗：预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗IFD疗效评估中国IFD流行病学血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征基于中国

2、血液科侵袭性真菌大样本前瞻性研究（CAESAR）发表结果确诊+临床诊断IFDIFD病死率化疗2.1%11.7%造血干细胞移植7.7%自体造血干细胞移植3.5%4.9%异体造血干细胞移植9.2%16.2%中国IFD流行病学BiolBloodMarrowTransplant21(2015)1117e1126中国IFD流行病学血液病不同人群真菌感染病原体分布：化疗：念珠菌为主造血干细胞移植：念珠菌27.5%；曲霉菌70.6%；毛霉菌（其他）2.1%流行病学：IFD危险因素血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估汇总文献报道IFD相关危险因素CAESAR研究：化疗/移植人群中与

3、IFD发生的风险因素（多因素分析）流行病学：IFD危险因素AnnNYAcadSci.2012;1272:23-30基础疾病恶性血液病allo-HSCT基础疾病相关因素其他环境因素先天免疫状态气候房屋装修居住条件吸烟或大麻污染的食物或香料宠物、盆栽植物及园艺住院期间无HEPA过滤空气糖尿病铁过剩创伤、烧伤肾功能损伤代谢性酸中毒既往有呼吸系统疾病中性粒细胞减少癌症进展GVHD化疗激素T细胞抑制剂Toll样受体多态性C型凝集素受体多态性甘露糖结合凝集素多态性血纤维蛋白溶酶原多态性其他多态性？流行病学：IFD危险因素（CAESAR）化疗造血干细胞移植男性非血缘供体移植既往真菌感

4、染病史粒缺持续时间>14天未缓解疾病接受CD25单抗免疫抑制治疗中心静脉置管合并糖尿病粒缺未接受抗真菌预防治疗粒缺持续时间>10天低蛋白血症指南主要内容流行病学：流行病学特征；危险评估诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学IFD治疗：预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗IFD疗效评估诊断标准诊断标准：基本保留第4次修订版影像学在临床诊断中的意义：CT影像学关于气道IFD和血管侵袭IFD微生物学检查在临床诊断中的临床意义GM实验拟诊临床诊断确诊-宿主因素-临床标准-微生物学标准诊断级别诊断要素诊断标准确诊：病理组织学依据或无菌部位培养临床诊断：1项宿主因素、l项主要临

5、床标准和1项微生物学标准拟诊：1项宿主因素、l项主要临床标准诊断标准IFD诊断及分级标准的演变2002EORTC/MSG首次提出IFI诊断标准2008EORTC/MSG更新IFI更名为IFD；临床诊断及拟诊标准更严格：仅保留影像学证据：结节病灶（晕征）、新月征、空洞剔除临床症状和体征标准DePauwB,WalshTJ,DonnellyJP,etal.ClinInfectDis.2008Jun15;46(12):1813-21.EORTC2002未分类EORTC2008拟诊IFD确诊IFD临床诊断IFDEORTC2002-2008标准变化：无法分类病例TsitsikasD

6、A,MorinA,ArafS,MurtaghB,etal.MedMycol.2012Jul;50(5):538-42.应用EORTC2008版标准后，IFD的诊断率降低78%；80.6%的拟诊IFD及75%的临床诊断IFD均变更为“未分类”。一项对2005-2009年期间155名血液肿瘤回顾性分析研究无法分类病例：IFD病死率等同拟诊IFDHerbrechtR,CaillotD,CordonnierC,etal.JAntimicrobChemother.2012Nov;67(11):2731-8.累积死亡率随访时间(天)发热性中性粒减少未分类拟诊IFD临床诊断/确诊曲霉

7、菌确诊念珠菌病临床诊断/确诊其他IFD第12周的死亡率临床诊断/确诊曲霉病18%确诊念珠菌病15%临床诊断/确诊其他IFD10%拟诊IFD9%发热伴中性粒细胞减少3%未分类12%法国一项纳入419名血液病或HSCT患者的多中心、前瞻性观察研究2013年中国指南：未确定IFD中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013;52(8):704-9.胡炯.中华内科杂志2013;52(8):710-1.具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准未确定IFD未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征非特征性临床/影像