新生儿呼吸窘迫综合征治疗进展

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1、万方数据f鲎婴2《史垦匡型滏垫!Q生箜箜鲞箜堡塑新生儿呼吸窘迫综合征治疗进展·专家论坛·13甘小庄，宋国维(首都儿科研究所，北京100020)中图分类号：R725．6文献标识码：A文章编号：1008—1070(2010)04—0013—05doi：10．3969／j．issn．1008—1070．2010．04．004呼吸窘迫综合征(RDS)是由于早产儿肺结构不成熟，缺乏肺表面活性物质(PS)引起的。患儿在出生或出生不久的头2天病情逐渐加重，早期临床表现为呼吸窘迫伴青紫、呻吟、肋骨凹陷和呼吸急促，

2、如果不治疗，可以发生进行性低氧血症和呼吸衰竭，甚至死亡。主要根据血气分析确定。按照“VermontOxfordNeonatalNetwork”定义，当患儿在吸入空气下，Pa02<50mmHg(<6．6kPa)，有中心性青紫或需要吸入氧气才能维持Pa02>50mmHg(>6．6kPa)，同时X线胸片显示毛玻璃样改变和支气管充气征可以诊断为新生儿RDS。治疗RDS的目的是提供不良反应最小的干预使尽可能多的患儿存活。许多预防和治疗RDS的策略和方法在过去40年的jJ盘床试验中得到发展和验证，其中许多已经

3、被系统回顾。本文主要根据欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗指南⋯并结合其他文献给予介绍。证据水平和建议级别，见表1。表1证据水平和建议级别建议级别证据水平ABCD至少一个高质量随机对照试验的荟萃分析或一项直接应用于目标人群有足够力度的高质量随机对照试验其他的随机对照试验的荟萃分析或一个高质量的病例对照研究的系统回顾或一个低级有显著意义和因果关系的随机对照试验一个很好实施的低偏差的病例对照或队列研究来自一系列病例报告或专家意见的证据1产前治疗RDS的治疗应从新生儿出生前开始，儿科医师是组成围产队伍的一部分

4、。具有RDS高危因素的早产儿应在具备适宜技术，能够使患儿稳定和进行呼吸支持，包括气管插管和机械通气的中心接生。当早产、胎膜早破时给孕妇应用抗生素和抗分娩药物可使胎儿暂缓出生，安全转送到围产中心并使孕妇产前应用的激素发挥作用，减少新生儿死亡的风险。产前给予一个疗程的激素对于母亲和胎儿没有明显的不良反应。国外多采用倍他米松，它是选择性的激素，和地塞米松相比，能使胎儿肺发育成熟，减少囊性脑室周围白质软化。建议产前给所有可能35孕周前早产的孕妇激素治疗，一个疗程肌内注射2剂倍他米松，每剂12rag，间隔2

5、4小时。在孕妇应用激素24小时后到7天接生新生儿是合适的。产前是否重复应用激素一直有争议。动物实验的资料显示产前重复应用激素后动物脑髓质有改变。一项大的队列研究观察到增加产前激素应用，新生儿头围减小。最近的Cochrane系统回顾没有建议产前常规重复激素治疗。建议：①临床医师应该给予所有小于35孕周早产包括有早产风险、前置胎盘出血、胎膜早破，或任何选择性的提前生产的孕妇产前单疗程的倍他米松治疗，因为产前激素治疗明显减少了早产儿RDS发生率、病死率、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎(A)。②每日间隔6小

6、时给予胎膜早破的母亲500mg的红霉素，可以减少早产的风险(A)。③对于早产，有理由不应用抗分娩药物。因为没有清楚的证据提供这类药物可以改善预后，但是，lj缶床医师应考虑短期应用抗分娩药物以完成一个疗程的产前激素治疗和(或)有利于胎儿在宫内转运到围产中心(A)。④尽管对于应用了一个疗程激素但没有生产的孕妇给予第二个疗程有可能进一步减少RDS的发生率，但没有其他重要的临床益处，也不推荐应用(A)。2产房(接生室)治疗使患儿稳定Ps缺乏的患儿很难有足够的功能残气量和维持肺泡充气。许多患儿传统应用气囊、

7、面罩通气和100％的氧气复苏；早期气管插管预防应用Ps后用纯氧继续机械通气。目前有证据表明用纯氧复苏与足月儿和近足月儿的死亡率增加有关。纯氧对于早产儿也是有害的，和空气复苏比较，氧气复苏减少了出生2小时患儿20％的脑血流量和降低了肺泡／动脉氧分压梯度。此外，未控制的潮气量，无论太大或太小对于未成熟的肺都是不利的。持续气道正压(CPAP)在产房已经得到广泛应用，尽管目前还不清楚它是否减少了PS应用和机械通气。新生儿出生后的过渡阶段，在5分钟内氧饱和度从约60％到90％，脉搏血氧仪可以确定万方数据14

8、·专家论坛·患儿是否超出这个范围，帮助指导调整吸入氧浓度。因为早产儿的临床试验受到限制，建议的力度较弱。建议：①在保证足够的心率反应(>100次／分)下，要尽可能应用最低的氧浓度进行复苏，因为这样可以减少脑血管收缩(B)和死亡率(B)。(爹通过面罩或鼻塞复苏时，开始至少应用5—6cmH：O的CPAP去稳定气道和建立功能残气量(D)。③如果需要正压通气复苏，调整复苏仪器，限制或测量峰吸气压，可以减少肺损伤风险(D)。(D如果患儿对应用面罩的正压通气没有反应或需要Ps治疗，气管插管应该