右侧肺移植术后19天左侧肺出血行左全肺切除麻醉处理1例.doc

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1、右侧肺移植术后19天左侧肺出血行左全肺切除麻醉处理1例上海市肺科医院麻醉科上海市200433周玉萍李明星刘继宋炯肺移植是治疗终末期肺部疾病的有效方法。但肺移植手术是一系统工程，手术难度大，麻醉处理要求高，围术期易于发生多种并发症。我院近期行1例右侧肺移植、同期行对侧肺减容手术，术后19天发生对侧肺出血，急行对侧全肺切除手术，术毕病人情况良好，报道如下。患者，男，50岁，63kg，176cm，因反复胸闷气急4+年于2009年3月入住我院，诊断为双肺气肿伴纤维化，右侧毁损肺，多发性结核性钙化灶，左上、下肺大疱形成，术前血气分析：pH7.27，PaCO27

2、4mmHg，PaO243mmHg，SaO271%，经充分术前准备后于2009年4月21日在我院全麻下行右侧同种异体肺移植术+同期左肺减容手术，手术顺利，术毕呼吸支持51小时后拔除气管内导管，11日后下床活动。不吸氧自主呼吸血气分析：pH7.32，PaCO251mmHg，PaO263mmHg，SaO292。术后19天突然大量咯血，伴SpO2下降，血压下降，疑移植肺支气管吻合口出血，急气管镜检查，见支气管吻合口生长良好，活动性出血源于对侧（左）下肺，急入手术室，拟行左下肺叶切除。入室时病人清醒，心率118次/分，血压90/72mmHg，SpO290%，贫

3、血貌，即行深静脉穿刺，快速输血补液，建立CVP监测和桡动脉有创血压监测。待循环有所好转后开始麻醉。咪唑安定2mg、舒芬太尼10ug、异丙酚50mg、万可松3mg麻醉诱导，选用静脉复合麻醉，插F37#左侧双腔管。诱导后血压下降，低至75/50mmHg，加快输血补液后回升。术中异丙酚持续维泵泵入、舒芬太尼、万可松间断推入维持麻醉，麻醉平稳。进胸后见左上、下肺大疱性气肿，左下肺淤血，左上肺减容后余肺小，大疱明显，可进行气体交换的肺组织很少。即决定行左全肺切除，手术顺利。术中失血1000ml，输血球1400ml，血浆600ml，乳酸林格氏液500ml，血定安

4、1000ml，麻醉用药：咪唑安定2mg，舒芬40ug，异丙酚1300mg，万可松9mg。术毕循环稳定，Hct32%，病人清醒，拔管入ICU，1w后下床活动。术后4天血气分析：pH7.31，PaCO256mmHg，PaO286mmHg，SaO295%。讨论：单侧肺移植后近期对侧肺出血，并行对侧全肺切除，未见报道。本例二次手术成功完成，表明第一次右侧肺移植手术效果非常好，移植肺工作良好。单肺成功移植后，移植肺在病人气体交换中起着主要作用，这在我院已完成的多例单肺移植病例的中长期检查结果已证实，依据原余肺的功能状况，余肺在气体交换中占的份额有所差异，但主要

5、均由移植肺承担，同位素显示通气、血流移植肺所占比值可高达95%。本例病人由于余肺出血发生在移植手术后近期（术后19天），且二次手术属急症手术，术前未获得移植肺在气体交换中所占份额的数据报告，但术中见余肺质量很差，多为巨型大疱性气肿，可进行气体交换的肺组织少，加之肺内出血，因而决策行余全肺切除。对肺移植手术后近期补液，仍然是值得探讨的问题，本例病人，二次手术前因考虑是肺移植手术后，因而补液谨慎，即便有明显活动性出血，仍然采用谨慎态度，以致病人出现循环不稳定。进入手术室后，给与了较快补充液体，并以胶体液为主，既有效扩充了容量，又保护了移植肺，取得满意效果

6、。