特刊转运pci在st段抬高型心肌梗死治疗中的意义

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1、摘自：365心血管网2010年8月份江门会特刊第13版《转运PCI在ST段抬高型心肌梗死治疗中的意义》广东省人民医院心血管内科谭宁姓　　名：谭宁职　　称：主任医师供职机构：广东省人民医院毕业院校：中山医科大学单位类别：临床医院所属科室：心血管内科职　　务：副主任研究领域：冠心病的介入治疗专家简介：谭宁，医学博士，主任医师，广东省人民医院心血管病研究所心内科副主任，2000年曾留学于新加坡国立大学医院，从事心血管病介入治疗学习；2002年留学于美国宾夕法尼亚大学医学院，从事免疫学基础研究和心血管病临床学习。　　兼任：中华医学会

2、心血管病学分会全国青年委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员、广东省医学会心血管病学分会委员、广东省介入性心脏病学会理事、广东省医师协会介入医师分会常务委员、中国南方国际心血管病学术会议秘书长、《SouthChinaJournalofCardiology》副主编、《岭南心血管病杂志》编委、岭南心血管病杂志编辑部主任。　　急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂,血小

3、板和凝血过程激活,引起冠脉血栓性完全阻塞所致,具有很高的致死率与致残率。多个临场研究已证实STEMI患者实施早期再灌注治疗的临床获益,及时开通梗死相关动脉是降低急性心肌梗死患者死亡率、改善预后的关键。再灌注治疗的措施包括溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）及冠脉旁路移植术，在临床实践中，STEMI的再灌注措施以前两者为主,急诊冠脉旁路移植术所占比例不足5％。溶栓和PCI作为STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不足。溶栓治疗迅速易行,大部分医院均可完

4、成,临床实践中应用普遍，但此方法心肌再灌注不够充分,再梗死率高，出于充分了解冠脉病变的目的，大部分患者最终还是需要接受冠脉造影（coronaryartery3/3angiogram,CAG）进而接受PCI治疗；PCI虽可使TIMI3级血流重建率达到85％～95％,较好地防止再发性心肌缺血和梗死相关动脉再闭塞,降低致死率与致残率,但由于其对设备和操作人员要求较高,限制了其广泛应用,且由于PCI前需进行患者、医护人员及设备的术前准备，与溶栓相比明显存在着再灌注时间延迟，这也在一定程度上削弱了PCI的实际效果。STEMI再灌注治疗

5、的效果有很强的时间依赖性,其再灌注治疗的黄金时间窗非常窄,即急性心肌梗死症状出现后2～3小时内,此期间的治疗获益最大。在此时间窗过后,再灌注治疗效果将大幅降低,因此,最大限度缩短发病至再灌注时间是改善STEMI患者预后的关键,治疗的首要目的是将再灌注时间提前到黄金时间窗以内。荟萃分析发现,如果从接受药物治疗至患者入导管室的转运时间<90min,则直接PCI住院期死亡率可下降至3.3％,远期主要不良心血管事件(死亡、非致死性心肌梗死和卒中)发生率下降至7％。但当（doortoballoon,D2B）时间延长至91～120min

6、、121～150min、>150min时,住院期死亡率分别为4.2％、5.7％、7.4％。由此可见，就再灌注的效果而言，虽然PCI总体上要优于溶栓治疗，但是，作为一种再灌注措施，PCI的治疗效果仍然严格依赖于其实施时机，PCI中心的缺乏以及PCI复杂性所导致的治疗延迟无可避免会限制其治疗效果。有鉴于此，欧美各国的指南都强调实施PCI再灌注治疗的及时性，“时间就是心肌”的观念已成为心血管医生的共识，尽可能地缩短D2B时间也已成为心血管介入医生追求的目标。然而，在临床工作的具体实践中，再灌注治疗，尤其PCI治疗的延误却是一个必须

7、接受的无奈现实，其具体原因包括患者就诊时间的延迟与就诊后实施再灌注治疗的延迟，即使是在欧美发达国家，再灌注治疗的延迟也是长期让心血管医生感到头痛的问题。McNamara等人的研究就发现，在有介入条件的中心，只有约1/3的急性心梗患者能在90分钟内接受介入再灌注治疗。因此，早期曾有学者提出易化PCI的概念，但由于ASSENT-4等临床研究和荟萃研究结果发现，STEMI患者接受药物治疗后进行易化PCI治疗与单纯直接PCI治疗相比并无临床获益，易化PCI并未得到进一步推广。最近，CARESS-AMI和TRANSFER-AMI两项多

8、中心、前瞻性、大规模临床随机研究的结果却在特殊的患者群体中证实了PCI前实施溶栓治疗的临床效果。CARESS-AMI研究入选了600例年龄<75岁的高危STEMI患者,接受半剂量reteplase和阿昔单抗治疗后,随机分组进行转院进行PCI治疗(即刻转运组)或继续留在首诊医院接受保守治疗(