代谢综合征中医证候分布规律的研究

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硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师梁润英教授的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：年月日硕士学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）：导师（签名）：年月日年月日 目录中文摘要.................................................................................................................................1英文摘要.................................................................................................................................3引言.........................................................................................................................................5第一文献研究.......................................................................................................................61.中医学对代谢综合征的认识以及研究进展....................................................................61.1古代中医文献对代谢综合征的相关阐述......................................................................61.2现代中医学对代谢综合征的研究进展..........................................................................81.3中医治疗代谢综合征存在的问题与前景展望..............................................................102.现代医学对代谢综合征的认识及研究进展....................................................................112.1现代医学对代谢综合征的的认识历程概述..................................................................112.2现代医学对代谢综合征病因病机的研究......................................................................132.3现代医学对代谢综合征防治措施的研究......................................................................15第二临床研究.......................................................................................................................171.研究目的...........................................................................................................................172.研究对象...........................................................................................................................173.病例选择标准...................................................................................................................173.1纳入标准.........................................................................................................................173.2排除标准.........................................................................................................................174.研究方法..............................................................................................................................184.1流行病学临床调查..........................................................................................................184.2中医证候诊断标准的确立..............................................................................................194.3统计学处理方法..............................................................................................................195.临床结果............................................................................................................................195.1一般资料统计..................................................................................................................195.2中医证候分布情况..........................................................................................................216.讨论....................................................................................................................................266.1一般情况探讨..................................................................................................................266.2中医证候分布规律..........................................................................................................27 6.3中医证候与各微观指标间的关系分析..........................................................................29结论.........................................................................................................................................33参考文献.................................................................................................................................34致谢.........................................................................................................................................37附录1文献综述....................................................................................................................38附录2......................................................................................................................................43附录3......................................................................................................................................52 摘要摘要目的：通过大样本、多中心以及具有前瞻性的调查研究方法，结合现代高级数理统计学技术，系统研究中原地区成人代谢综合征中医证候分布情况，深入分析代谢综合征的证候演变规律，为代谢综合征的中医辨证客观化提供理论依据。方法：严格按照本研究的纳入标准、排除标准，筛选病例683例，将“代谢综合征中医证候临床信息调查表”中所搜集的所有数据输入电脑，建立数据库，将数据导入SPSS17.0统计软件，采用系统聚类分析法对所得临床信息进行归类，辨证后得出中医证候。结果：①代谢综合征中医证候构成比：气阴两虚证200例（占29.28%），痰湿阻遏证190例(占27.82%)，阴虚热盛证132例(19.33%)，痰瘀互结证104例(占15.23%)，阴阳两虚证57例(占8.34%)。②各证候的年龄分布情况：痰湿阻遏证以31-40岁年龄段最多，痰瘀互结证、阴虚热盛证以41-50岁年龄段为多，气阴两虚证以51-60岁年龄段为多，阴阳两虚证主要集中于61岁之后。③各证候在BMI、血压、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇水平变化的比较上，差异无统计学意义（P>0.05）；各证候在腰围水平的变化上，痰湿阻遏证分别与气阴两虚证、阴虚热盛证及阴阳两虚证比较，差异有统计学意义（P<0.05）；各证候在甘油三酯的变化上，痰湿阻遏证分别与气阴两虚证、阴阳两虚证比较，差异有统计学意义(P<0.05)；各证候在胆固醇的变化上，痰湿阻遏证及痰瘀互结证分别与阴虚热盛证、阴阳两虚证比较，差异有统计学意义(P<0.05)；各证候在低密度脂蛋白胆固醇的变化上，痰瘀互结证与其他4个证候间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：①在所调查的代谢综合征患者中，以气阴两虚证最为多见，其次是痰湿阻遏证，阴虚热盛证，痰瘀互结证，阴阳两虚证。②代谢综合征的演变规律与机体阴、阳的偏盛偏衰有一定的关系，随着年龄的增加，代谢综合征的病情发展演变规律顺序为：痰湿阻遏证，痰瘀互结证，阴虚热盛证，气阴两虚证，阴阳两虚证。③中心性肥胖是代谢综合征患者最突出的形体特征，尤其是痰湿阻遏证；④血脂与代谢综合征的中医证候具有相关性：甘油三酯上，痰湿阻遏证明显高于气阴两虚证、阴阳两虚证；胆固醇上，痰湿阻遏证及痰瘀互结证均明显高于阴虚热盛证、阴阳两虚证；低密度脂蛋白胆固醇上，痰瘀互结证高于痰湿阻遏证、阴虚热盛证、阴阳两虚证、气阴两虚证。提示血脂的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平高低与中医的病理因素痰浊密-1- 代谢综合征中医证候分布规律研究切相关。关键词代谢综合征；中医证候；流行病学调查-2- 摘要AbstractPurpose:Throughresearchmethodsofthelargesample,center,andforward-lookingsurveyandcombinedwiththemodernadvancedmathematicalstatisticaltechniques,systematicallyresearchtheadultmetabolicsyndromedistributionoftraditionalChinesemedicalsyndromeointhecentralplains,andIn-depthanalysisofthemetabolicsyndromesyndromesevolutiontoprovidethetheorybasisfortheChinesemedicinediagnosisandmetabolicsyndromeobjectifyMethod:Strictlyfollowtheresearchinclusioncriteriaandexclusioncriteriatoscreen683cases,inputcollecteddataof"metabolicsyndromeofTCMsyndromeclinicalinformationquestionnaire"intocomputerandbuildthedatabasethenimportthedataintoSPSS17.0statisticalsoftware,usingHierarchicalClustermethodtoclassifytheclinicalinformation,andgettheTCMsyndromeaftersyndromedifferentiation.Result:①Theconstituentratioofmetabolicsyndrome:200casesofdeficiencyofbothQiandYin(29.28%),190casesofobstructionofphlegmretentioncontains(27.82%),132casesofhyperactivityofheatduetoyindeficiency(19.33%),104casesofcombinationofphlegmandbloodstasiscontains(15.23%),57casesofdeficiencyofbothyinandyangcontains(8.34%).②Agedistributionofeverysyndrome:phlegmretentionsyndromearemainlyattheagesof31-40;thecombinationofphlegmandbloodstasisandhyperactivityofheatduetoyindeficiencyaremainlyattheageof41-50years;thedeficiencyofbothQiandYintotheageof51-60yearsanddeficiencyofbothyinandyangaftertheageof61.③Onthecomparisonofeverysyndromeinbodymassindex,bloodpressure,fastingbloodsugar,high-densitylipoproteincholesterollevelchanges,thedifferencehavenotstatisticallysignificant（P>0.05）；Onthecomparisonofeverysyndromewaistlevelinchange,Obstructionofphlegmretention,deficiencyofbothqiandyin,hyperactivityofheatduetoyindeficiency,deficiencyofbothyinandyangthatthedifferencehavestatisticallysignificant（P<0.05）；Everysyndromeintriglyceridechanges，obstructionofphlegmretentioncomparewithdeficiencyofbothqiandyin,deficiencyofbothyinandyang,thedifferencehavestatisticallysignificant（P<0.05）；Everysyndromeinlowdensitylipoproteincholesterolchanges，combinationofphlegmandbloodstasiscomparewithdeficiencyofbothqiandyin,obstructionofphlegmretention,hyperactivityofheatduetoyindeficiency,deficiencyofbothyinandyang,thedifferencehavestatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion:①Inthesurveyedpatientswiththemetabolicsyndrome,thedeficiencysyndromeofbothqiandyinaremostcommon,thelessisobstructionofphlegmretention,Hyperactivityofheatduetoyindeficiency,combinationofphlegmandbloodstasis,andthedeficiencysyndromeofbothyinandyangismorerarely.②Theevolutionlawofthemetabolicsyndromehasacertainrelationshipwiththebody’sYinandYang.Alongwiththeincreaseofage,theevolutionsofmetabolicsyndromeareasfollowObstructionofphlegmretention,Combinationofphlegmandbloodstasis,Hyperactivityofheatduetoyindeficiency,Deficiencyofbothqiandyin,Deficiencyofbothyinandyang.③ThesyndromeofcentralobesityisthemostprominentfeatureofthebodyinthePatientswiththemetabolicsyndrome,especiallyobstructionofphlegmretention.④Bloodfathasrelevancewiththe-3- 代谢综合征中医证候分布规律研究traditionalChinesemedicalsyndromeofMetabolicsyndrome:Intriglycerides,ObstructionofphlegmretentionobviouslyhigherthanDeficiencyofbothqiandyin,Deficiencyofbothyinandyang;Incholesterol,ObstructionofphlegmretentionandCombinationofphlegmandbloodstasisobviouslyhigherthanDeficiencyofbothyinandyang,Hyperactivityofheatduetoyindeficiency;InLowdensitylipoproteincholesterol,CombinationofphlegmandbloodstasisobviouslyhigherthanDeficiencyofbothyinandyang,Hyperactivityofheatduetoyindeficiency,Deficiencyofbothqiandyin,Obstructionofphlegmretention,Deficiencyofbothyinandyang.Thattellustheleveloftriglycerides,cholesteroandLowdensitylipoproteincholesterolhascloselyrelatedwiththepathologicalfactorsofphlegmofTCM.Keywords:MetabolicSyndrome,SyndromeDifferentiationofTCM,EpidemiologicInvestigation-4- 引言引言代谢综合征(MetabolicSyndrome，MS)是以糖代谢异常、脂代谢异常、血压升高、肥胖为主要内涵，以胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)为共同病理生理基础，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点的一组严重影响人类健康的疾病群。近年来，随着人们物质水平的快速发展，生活方式及饮食结构的巨大变化，肥胖、血脂紊乱、糖耐量受[1]损或糖尿病、高血压等代谢异常类疾病的发病率逐年攀升，已成为一种新的慢性病和[2]公共卫生问题。据相关报道我国几个大中城市的MS患病率已达14%-17%，在高血压、糖尿病、肥胖等几个特定人群中，符合MS诊断标准者高达50%-80%，心脑血管[3]损害是代谢综合征的主要后果。现代医学证实，代谢综合征是多种危险因素在同一机体内集结的状态，其中任何一种因素都可能诱发心脑血管疾病的发生，若诸多危险因素同时聚集于一体，其协同作用将远远大于各危险因素单独作用之和。这些危险因素紧密联系，互为因果，恶性循环，严重威胁人们的身体健康和生活质量，甚至生命安全，无疑给社会和家庭带来沉重的经济和心理负担，因此该病已成为当前国内外内分泌与心脑血管界乃至基础医学研究的热点。由于代谢综合征不完全等同于糖尿病、高血压、高血脂等单一疾病，故西医学的降糖、降压、调脂等单一治疗手段虽可有效控制代谢综合征病程进展，但需长期服用多种药物，易导致治疗依从性差、病情反复、脏器损伤，加上费用高昂，并不利于代谢综合征患者的长期治疗。而以整体观和辨证论治理论为指导的中医药具有多成分、多环节、多靶点综合调节人体机能的特点，无论是对MS的预防，还是治疗均有明显优势，且疗效稳定，适宜MS患者长期服用。代谢综合征涉及疾病种类多，发展周期长，临床表现个体差异性明显，故以证候学为基础的中医辨证体系在该病的中医防治中起着重要的指导作用。目前关于该病中医证候的研究尚处在初级阶段，且多以东南沿海经济较发达地区为主，因此本研究旨在以临床流行病学调查为基础，通过大样本、多中心以及具有前瞻性的调查研究方法，结合现代高级数理统计的手段，系统研究中原地区成人代谢综合征的中医证候分布特征，深入分析代谢综合征的中医证候演变规律。-5- 代谢综合征中医证候分布规律研究第一文献研究代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS），最早曾有“X-综合征”、“死亡四重奏”、“胰岛素抵抗综合征”及“肥胖综合征”等多种称谓，是以糖代谢异常、脂代谢异常、血压升高、肥胖为主要临床表现，并以心脑血管疾病为临床发展目标的疾病症候群。自1988年一位美国学者提出该疾病的概念后，因其严重的社会危害性，而受到国内外众学者的重视，很快成为医学界研究争论的热点。经过多年探索，世界卫生组织（以下简称WHO）于1998年正式将上述一系列代谢异常性疾病症候群命名为“代谢综合征”。目前，中西医学对该疾病的认识和研究均取得了一定进展，现简述如下。1.中医学对代谢综合征的认识以及研究进展1.1古代中医文献对代谢综合征的相关阐述自1998年WHO提出MS的定义后，各国有关研究机构对该疾病的诊断意见一直[4]争论不休，直至2005年国际糖尿病联盟(IDF)颁布的MS定义，才最终统一了适用于全球人类的诊断标准。因此，“代谢综合征”这个西医诊断名称虽在古代中医学文献资料中无明确记载，但鉴于该病证临床表现复杂多变，相同或相似于该疾病症候群内各类病证的记载，却非常多见，如“肥满”、“痰浊”、“消瘅”、“消渴”、“眩晕”、“湿阻”等，相关论述散见于古代医著之中。在我国现存最早的医学理论巨著《黄帝内经》中就有关于“膏人纵腹垂腴”即腹型肥胖的详细记载，后人又提出“肥白人多湿”，“肥白人必多痰”（《丹溪治法心要》）的病理基础。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”张景岳曾解释说：“膏，脂膏也。津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”此“膏脂学说”可被解释为现代高脂血症的中医理论依据。李杲的《兰室秘藏》曰：“伤酒湿面及味厚之物，膏粱之人或食已便卧，使湿热之气不能施化，致令腹胀满。”说明李杲非常赞同饮食失宜、肥胖、少动等外在因素对疾病的综合影响。关于消渴之疾，《素问·通评虚实论篇》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、肥贵人，则膏粱之疾也。”指出恣食肥甘厚味是引发“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、肥贵人”的罪魁祸首；《素问·奇病论篇》指出：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”张景岳的《景岳-6- 文献研究全书》曰：“消渴病皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱人少有也。”《丹溪心法·消渴》记载：“酒面无节，酷嗜炙……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”以上论述总括了消渴病的病因病机，即饮食结构不合理，长期肥甘之食，壅滞脾土，阻碍运化，痰浊、瘀血积聚；或肠胃积热，化燥伤津，久成消渴之疾。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，转输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明了脏腑间的相互作用对食物的受承、转化、输布的重要作用，因此，后世对该疾病的认识逐渐由外因致病扩展到内因致病。如《诸病源候论》：“脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”而痰证的形成是多方面的，李中梓认为“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”张景岳又有“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”提出痰之所生乃脾肾亏虚所致。说明脏腑功能失调，三焦气化不利，气机升降失司，化生痰浊，从而百病变生。张子和在《儒门事亲》中记载：“痰饮之所得，其来有五，有愤郁而得者，有困乏而得者，有思虑而得者”警示后人情志因素致痰饮之疾，不可忽视。关于眩晕、头痛，《金匮要略》痰饮篇：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”、“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”、“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”、“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”提出眩晕与痰饮相关，开“因痰致眩”之先河。李东垣《兰室秘藏·头痛》：“恶心呕吐，不食，痰唾稠粘，眼黑头旋，目不能开，如在风云中，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，治以半夏白术天麻汤”更是阐明脾虚生痰，风痰致眩的病机。巢元方的《诸病源候论·膈痰风厥头痛候》云：“膈痰者，谓痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛，或数岁不已，久连脑痛，故云膈痰风厥头痛”提出头痛乃风痰所致。《太平圣惠方》亦认为“风热痰厥头痛者”乃由“痰水在于胸膈之上，又起大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散”所致。其后，朱丹溪又提出“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者、可下者。”认为痰与火是头痛的致病因素。此后，“无痰则不作眩”（《丹溪心法·头眩》），“眩分虚实：虚者，内外之邪，乘虚入表而上攻；实者，内外之邪，郁痰上结而下虚。”（《证治汇补·眩晕章》）等论述均表明痰热湿浊内生中阻，清阳不升，浊阴不降，化生内风，上扰清窍；或痰阻脑络，气血不通，可发为头痛、眩晕，甚则痰厥中风。-7- 代谢综合征中医证候分布规律研究1.2现代中医学对代谢综合征的研究进展1.2.1代谢综合征的病因病机研究多年来，现代中医学者通过对古典医籍资料的不断钻研以及在临床诊治过程中总[5]结的临证经验，对MS的病因病机提出了许多新的见解。如仝小林认为中医学对MS病因病机的把握应从横向和纵向两方面去认识。所谓横向即是将MS的相关病证作为一个整体来看待，过食和少动是该病的两大主因；纵向则是通过纵观MS的发展演变过程，可以用“郁、热、虚、损”4个阶段来概括。疾病早期病情轻浅症状隐匿，或为“郁”，或为“热”，证属实证，发展至中晚期，脏腑虚损，痰瘀阻络，变证丛生，或为虚证，或为虚实夹杂证，体现出机体从未病到已病，从潜证到显证的整个疾病发展[6]过程。李锡杰等认为MS的基本病机是“本虚标实”，饮食失宜导致脾胃受损，脾虚则聚湿为痰、从而化生痰瘀，引发各种代谢紊乱。故脾虚失运乃疾病之根本，由此引[7]发的痰浊、瘀血等病理产物乃疾病之标。毕宁娜等认为先天禀赋不足，后天多食少动，导致脾气虚弱，无力运化，化生湿热；或恣情纵欲，五志不遂，肝失疏泄，气机紊乱，引发的痰浊、瘀血内延，是各种代谢异常的病因病机。除肝失疏泄、脾失健运外，有学者还认为肾气不足也是MS的病因病机之一，如[8]徐远提出肾不主水则气化摄纳失司，津液内停，化痰致瘀，痰瘀互结，脏腑虚损，久之导致阴、阳、精、气亏损。因此脾肾两虚是内因，多食少动等是外因，肝失疏泄是[9]其重要环节，痰瘀互阻乃主要病机，虚损变证为不良结局。叶子等亦认为MS发病的病位在脾、肝、肾三脏，脾主运化、肝主疏泄、肾可温煦，三脏中任何一脏失调都会导致机体脏腑阴阳失调、水湿不化、痰浊壅滞、血瘀脉阻，其中痰浊瘀血不仅是疾病进展过程中的病理产物，更是致病因素，并贯穿疾病始终。[10]还有一部分医家对痰浊、瘀血致病理论非常认同，王群江认为气血瘀滞、痰浊内停是MS发生、发展、变化的根本原因，高血压、高脂血症、糖尿病及其相关的血[11]管损伤性疾病等都属于痰、瘀为患的具体表现。李东晓从微观角度阐释MS属于中医“痰证”范畴，多由“七情内伤，饮食劳倦”所致，并符合“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”的因痰致病特点，故辨证应从“痰”论治。综上所述，大多现代中医学对MS的认识可归纳为以下几点，MS的发病多为人体内、外相互影响所致，多食少动等原因导致人体肝、脾、肾三脏功能的失调，其中尤以脾失健运为主要因素，肝失条达是其发生、发展的重要环节，痰瘀、浊热互结为其-8- 文献研究重要的病理变化，并贯穿疾病始终。1.2.2代谢综合征的治则治法研究MS作为一个疾病症候群，因所含病证的复杂性与多样性，不同个体可有肥胖、高血糖、高血压、高血脂等的不同表现，其病机侧重点亦有不同，就治则而言当分而论[12]之。如郎宁等认为根据MS患者的临床表现，治疗上应有所偏倚，肥胖者当以脾论治；高血压者当以肝论治；血脂异常者当以痰、瘀论治；糖代谢紊乱者当以脾、肾论[13]治，兼顾他脏。胥改珍认为治疗MS首先要掌握总的病机，根据疾病在不同阶段所[5]表现的不同证候，抓住主要病证，随证治之，方可显效。仝小林等认为MS在疾病变化的过程中可分为早、中、晚三个阶段，治疗上早期当以开郁、清热为主；中期虚实[14]相兼，自当标本兼顾；后期诸虚渐重，在补虚的基础上加强活血化瘀通络。吴庆华等认为“肝郁脾虚”是MS发病的基础病机，治疗上应随证选用培土扶正、健脾除湿、疏肝理气、清肝解郁、养阴柔肝等治法，促进肝之疏泄和脾之运化功能恢复正常。王[15]琦等据中医体质学说将MS患者分为肝郁脾虚、瘀血内阻、痰湿内蕴、气阴两虚4种类别，治疗上分别给予培土扶正、疏肝理脾、化瘀散结、健脾化痰、利湿、益气养[16]阴等治法。刘氏在MS的治疗上主张从脾论治，认为疾病早期以脾虚湿热蕴结为主，当健脾益气，清热化湿；中期脾虚痰瘀互结为主，当健脾化痰，活血化瘀；末期以脾[17]虚痰瘀阻络为主，当健脾补肾，化痰逐瘀通络。汤小虎认为胃热滞脾、脾阳不足、脾肾阳虚和气滞血瘀4型是MS临床主要的辨证分型，治疗上应分别给予清泻胃火，消食导滞；温阳健脾，利湿化饮；温补脾肾，利水化饮；活血祛瘀，行气散积等治疗[18]方法。杨文军等重视从痰瘀论治，认为MS的关键环节在于痰浊瘀血为患，治疗上当以豁痰泄浊、活血化瘀为重。中医中药历来重视整体观念，在治疗上具有多环节、多中心、多靶点的效应机制，[19]非常符合现代综合干预治疗MS的治疗原则，临床疗效非常显著。如李存鲁对42例证属肝气不疏、气滞血瘀的MS患者给予自拟中药煎剂治疗1-2个疗程后，患者临床各[20]项指标均有不同程度改善，总有效率达85.6%。刘荣东等对30例证属痰湿壅盛的MS患者给予加味半夏白术天麻汤治疗6周后，患者的数项临床指标及其自身症状也较[21]治疗前明显改善。另外，赵淑丽通过现代药理研究，提出许多单味中草药具有降压、[22]降糖、降脂的作用，如丹皮、人参、大黄、葛根等。徐天舒等采用针刺治疗MS，患者空腹及餐后血糖、体重指数、血脂水平均明显改善，总有效率达57.1%。另外，气-9- 代谢综合征中医证候分布规律研究功、按摩等传统辅助疗法在减肥、降压等方面也有一定的贡献。总之，在中医整体观念的指导下，中医药物疗法与非药物疗法充分结合，对防治MS的发生、发展大有裨益，也是未来中医防治MS研究的一个重要方向。1.2.3代谢综合征的辨证分型研究中医学对MS的研究较晚，2002年才开始有正式的学术论文发表，就目前而言，关于MS的辨证分型标准尚无统一，现代大多数中医学者多以该疾病相对应的中医病名如“消渴”、“头痛”、“眩晕”等进行辨证分型，或者参考《中药新药临床研究指导[23]原则》中糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等疾病的中医证候辨证标准，或结合临[24]床观察及个人经验来辨证分型。如王师菡等在大量临床观察的基础上，结合文献研究提出代谢综合征的中医辨证主要分为疾浊阻遏、痰瘀互结、气阴两虚、阴虚热盛、[15]肝阳上亢、阴阳两虚6个证型。王琦等根据中医体质学说及其对该疾病病因病机的认识，提出该病应分为4个证型，即肝郁脾虚、气阴两虚、痰湿内蕴、瘀血内阻。顾[25]小琼等将MS患者中符合高血压病中医辨证的分成肝火亢盛、痰浊壅盛、阴虚阳亢、[1]阴阳两虚4个证型。张京春等认为MS可大体分为胃热湿阻、痰浊郁阻、痰瘀互阻、脾虚湿胜、脾肾两虚、气滞血瘀、气阴两虚、阴虚内热、阴阳失调等多种证型。中华[26]中医药学会糖尿病学会通过专家论证，发布了《糖尿病中医防治指南》其中将MS分为4个证型：气滞湿阻、痰瘀互结、气阴两虚以及肝肾气虚。总体来说，MS的中医[27]辨证分型种类繁多，如姜楠等通过对5486篇与MS中医辨证分型相关的文献进行聚类分析和频数统计，得出脾虚痰湿、阴虚热盛、气阴两虚、血瘀脉络、痰瘀互结、肝[28]胃郁热、肾阳亏虚是MS常见证型的结论。又有研究表明MS的中医证型以气阴两虚和痰瘀阻络为最多，痰浊中阻和肝郁脾虚次之，阴阳两虚最少。综上所述，人们已从不同角度对代谢综合征辨证分型进行了大量有益的研究，但仍缺乏规范、统一的分型标准，辨证是论治的基础，因此关于MS证候规范化、客观化研究仍是今后中医证候研究的重点。1.3中医治疗代谢综合征存在的问题与前景展望MS这一概念的提出，实际上是把过去许多看似毫无瓜葛的疾病紧密联系在一起，提高了人们对其社会危害性的认识。目前中医学对其的研究尚处于探索阶段，虽然中医药因自身整体性的优势及“治未病”思想，充分展示了其在防治MS上的巨大潜力，但仍有许多问题亟待解决。首先就是病名问题，中医药治疗MS古已有之，但因为对-10- 文献研究该病没有足够的认识，至今尚未有相应的中医命名。其次，缺乏统一的辨证分型标准。辨证论治是中医药取得良好疗效的根本保证，而病机证候就是其核心关键。无论“同病异治”，抑或是“异病同治”，二者均以病机为准则，以证候为依据，遣方用药，须随“机”应变，凭“证”立法。虽然MS的证候学研究时有报道，在一定程度上反映了该病的常见证候及演变规律，但多出于个人临证经验或粗略的证候分析，缺乏规范的证候学临床流行病学调查数据支撑，成为制约中医研究MS的瓶颈。再次，MS的中医临床研究不应局限于传统的中医四诊及治则治法的研究之上，而应充分利用现代科技手段，量化临床疗效，筛选出每个证候相对应的特异敏感性指标，达到宏观辨证与微观辨证的统一；同时“以方测证”，选用中草药包括对单味药或复方制剂进行筛选，运用于临床，总结疗效，为中医药治疗MS打开一个新思路。总之，在过去的十几年中，中医药因其多途径、多环节、多靶点及毒副作用低等综合优势在防治MS上已经取得了可喜成绩。随着对该病认识的不断提高，研究层次的不断深入，我们应充分发挥中医药整体调节和辨证论治的优势，积极发展药物和非药物疗法综合干预MS及其各种并发症。近年来，通过中西医结合研究MS的案例并不少见，其中关于证候的实质研究，一直是人们关注的焦点。由于MS临床表现复杂多变，我们更应该采用现代先进的药理学研究方法从分子生物学角度研究疾病证候间的关联，深入研究中医药防治MS的作用机理，这不仅可提高中医药治疗MS的临床疗效，而且对研制开发特效中药新药，促进中医药走上国际市场这个大舞台有巨大的意义。2.现代医学对代谢综合征的认识及研究进展2.1现代医学对代谢综合征的的认识历程概述MS作为一组疾病症候群，在临床上早有认识，早在1923年Kylin就第一次将高血压、肥胖和痛风这一组疾病联系起来命名为X-综合征，但并未受到医学界的重视。此后，随着西方发达国家社会经济的快速发展，社会生活发生的巨大变化，人们逐渐意识到肥胖、糖耐量异常、脂质代谢异常、高血压等代谢性疾病与心血管疾病之间有[29]着复杂而密切的联系，对该疾病症候群的研究也逐渐深入。1988年Reaven提出了一个概念，即将糖耐量异常、高血压、脂质代谢异常、胰岛素抵抗或高胰岛素血症常集中发生于同一个体的现象，称为“X-综合征”，并认为胰岛素抵抗在X-综合征中起主导作用。此概念的重新提出，加快并促进了多学科的交叉渗透，也引起了医学界的广-11- 代谢综合征中医证候分布规律研究[30]泛认识与认同。1989年Kalpna进一步提出了著名的“死亡四重奏”，将腹型肥胖、高甘油三酯血症、糖耐量异常和高血压共同作为心血管疾病的危险因素。1991年[31]Defrnooz，通过实验证实了胰岛素抵抗是MS的基本病机，并明确提出了与X-综合征意义相一致的概念，即“胰岛素抵抗综合征”(insulinresistancesyndrome，IRS)。1998年世界卫生组织（WTO）组织专家对该综合征进行探讨，最终推荐使用“代谢综合征”来命名，至此MS概念的发展逐步统一。[32]次年，WTO对MS的概念进行修订并颁布了第一个全球统一的MS工作定义，即在高血糖及胰岛素抵抗人群中，伴有以下至少2项：①高血压≥140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者；②血脂紊乱：甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，和（或）高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.9mmol/L(男性)，<1.0mmol/L（女性）；③肥胖：BMI>30kg2／m，和（或）腰围/臀围比>0.9(男性)，>0.85（女性)；④微量白蛋白尿：白蛋白≥20ug/min，和（或）白蛋白/肌酐比≥30mg/g。该标准强调在糖代谢紊乱基础上的多个危险因素的叠加，并以糖代谢异常为该疾病诊断的前提。此后，世界各国相关机构基于不同的出发点和适用目的，对WTO颁布的MS诊断[33,34]标准各有争执，并竭力提出各自的诊断标准。如2001年，美国国家胆固醇教育计[35]划成人治疗组第三次指南(NCEP-ATPⅢ)中提出的MS诊断标准中，要求至少要符合以下3个条件：①肥胖：腰围>102（男性），腰围>88（女性）；②血脂紊乱：甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，和（或）高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.9mmol/L(男性)，<1.0mmol/L（女性）；③高血压≥130/85mmHg，或已确认为高血压并接受治疗者；④高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。NCEP-ATPⅢ标准非常强调疾病在亚临床阶段的代谢因素变化，尤其是对脂质代谢的关注，突出了心血管疾病的危险因素，但没有强调胰岛素抵抗的存在。无论是WTO标准，还是NCEP-ATPⅢ标准，他们在个别诊断标准的入选参数上面并不适合在中国地区推广使用，因此中华医学会糖尿病学会（CDS）也于2004年提[36]出了适合中国人自己的诊断标准。标准中要求至少要符合以下3个条件：①肥胖：2BMI≥25kg／m；②血脂紊乱：甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，和（或）高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<0.9mmol/L(男性)，<1.0mmol/L（女性）；③高血压≥140/90mmHg，或已确认为高血压并治疗者；④高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L，及（或）餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，及（或）已确认为糖尿病并治疗者。该诊断标准综合了WTO标准和-12- 文献研究NCEP-ATPⅢ标准的部分条件，并依据中国人体脂不多但易在腹腔内积聚的特点，选[37]择肥胖诊断的入选参数。上述各诊断标准间的差别，不仅反映了各标准的侧重点不同，还表明他们对MS认识上的差异，虽各有特点及其实际意义，却造成了学术交流和临床研究的极大混乱。为了国际上MS研究的协调发展，2005年4月14日国际糖尿病联盟（IDF）经讨论后[38,39]公布了国际学术界的“IDF代谢综合征的全球共识定义”，即以中心性肥胖为基本条件，亚洲：男性>90cm，女性>80cm；欧洲：男性>94cm，女性>80cm；美国：男性>102cm，女性>88cm，同时要求至少要符合以下2个条件：①甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，或己接受治疗；②高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.03mmol/L(男性)，<1.3mmol/L（女性），或己接受治疗；③高血压≥130/85mmHg，或已确认为高血压并治疗者；④高血糖：空腹血糖≥5.6mmol/L，或已确认为糖尿病并治疗者。由于MS具有高度异质性，迄今为止全球至少有6种MS诊断标准，世界各地区的流行病学调查研究也表现出很大的差异性，这种差异与人种、地域、疾病状态等等有很大的关联。而国际糖尿病联盟所提出的MS全球共识定义，非常强调中心性肥胖在MS中的主导地位，其中心性肥胖的评定方法与以往的评定方法不同，是以全球主要人种的腰围为切入点，具有明显的地域特异性，非常有利于世界各地人群的交流与推广，对临床工作的展开以及流行病学调查研究也有积极而深远的意义。因此，本研究所选用的就是这个标准。MS概念的形成及其诊断标准的提出经历了一个漫长的过程，其中关于MS组分的构成和诊断标准在不同人群中的适用性也一直备受争论。在这些标准中，从最早的以胰岛素抵抗为MS的先决条件，到后来的以中心性肥胖为其病变的核心，标志着我们对MS病因上的认识从原先的胰岛素抵抗中心论转为脂质代谢紊乱中心论。但无论何种诊断标准，何种“中心论”，都有其存在的现实意义，这也说明我们对MS的认识尚未一致，仍需要我们不断探索疾病最深层的本质，目前我们应该做的就是搁置争议，积极实践，力争更深入、更全面的认识MS。2.2现代医学对代谢综合征病因病机的研究截止目前，现代医学对MS的病因病机无明确阐述。人体内分泌系统非常庞大而复杂，胰岛素、血糖、血脂等要素通过酶、受体、细胞因子间的相互作用彼此影响，维持系统内部功能的相对动态平衡。但某一环节发生问题，平衡被打破时，就会造成-13- 代谢综合征中医证候分布规律研究[40]组织细胞间胰岛素敏感性降低，糖、脂质代谢紊乱，甚至血管病变等一系列病理改变。通常情况下，当这一系列变化聚集于同一机体时，就像浮于冰面上的一个个独立的冰峰，追其根本，他们都源于同一座冰山。目前为止多数学者认为该冰山就是胰岛素抵抗。MS的致病因素十分复杂，且相互作用，众学者普遍认为是遗传因素、环境因素及[41]生活方式等因素共同作用于机体的结果。李莉蓉等研究后发现MS属于多基因遗传[42]病，非单一基因造成。Pousada等通过对移居巴西的西班牙移民进行多方研究，表明遗传与环境因素对MS的发病非常关键。部分学者也很支持“胎儿胰岛素”假说，认为多基因遗传背景决定的胰岛素抵抗使胰岛素调节的子宫内胎儿生长减慢，或使胎儿发育迟缓、低出生体重和成人期出现胰岛素抵抗。在一些临床研究中证实低出生体重[43][44]的成年人患MS的比例更高。刘道燕等研究发现，不合理的饮食习惯、运动量减[45]少、肥胖促进了MS的发生、发展。Raikkonen等发现情绪压抑、性格易怒者MS的[46]易感性增大。另一方面，有研究表明，人类激素水平的变化，特别是糖皮质激素和雄激素，可引起早期胰岛素的紊乱，从而直接引发MS。关于MS的发病机制，虽无权威论述，但胰岛素抵抗的核心作用却是得到国内外[47][48]业界的广泛认可，其中以著名的“共同土壤学说”为代表。该学说认为胰岛素抵抗是糖尿病、高血压、肥胖等代谢异常性疾病及其并发症滋生的“共同土壤”，即共同的危险因素，上述疾病相互从属，具有部分共同的遗传基础。胰岛素抵抗是指胰岛素所作用的靶细胞、靶器官对其生物学效应的反应性和敏感性下降，或者说胰岛素促进机体摄取葡萄糖的作用受损，为维持血糖稳定，代偿性地增多胰岛素分泌量，从而导致高胰岛素血症的状态。正是该状态的持续存在，使得胰腺β细胞长期过度分泌，最终发生失代偿和衰竭，引发糖耐量异常和糖尿病；该状态还可提高机体交感神经的兴奋性，增加内皮素释放和肾小管对钠离子的重吸收，导致血管壁肥厚，加强血管效[49]应，增加血管阻力，最终导致高血压；该状态还可引起葡萄糖利用能力下降血糖水平升高，减缓机体脂肪合成代谢的作用，造成脂肪组织大量分解，释放大量游离脂肪[50]酸，引发脂肪堆积，加重胰岛素抵抗。除此之外，胰岛素抵抗会诱发一系列全身性的炎症反应，使机体C反应蛋白、细胞因子白介素-6水平明显增高，并通过对内皮功能的损害，加速动脉血管粥样硬化，引发一些列心血管疾病。-14- 文献研究近年来有研究表明，肥胖的发生是先于胰岛素抵抗的，尤其是向心性肥胖是发生胰岛素抵抗的原因，或者说至少是它的一个重要危险因素，而其发生的中间环节就是游离脂肪酸。长期大量游离脂肪酸对胰岛素β细胞有脂毒性作用，是胰岛功能减退的原因之一。与外周皮下脂肪相比，腹内脂肪组织对胰岛素的作用不太敏感，即存在一定程度的胰岛素抵抗，而对儿茶酚胺诱导的脂肪分解作用极为敏感，可释放过多的游离脂肪酸到门脉系统和外周循环内，加重肝脏的糖原异生，降低肝脏对胰岛素的清除率，引起高胰岛素血症。另外，某些状况下，游离脂肪酸还可以刺激肝脏合成大量甘油三酯，加重腹部脂肪堆积。有学者认为胰岛素抵抗在MS发病机制上的重要性大于肥胖，然而胰岛素抵抗通常随着体脂的增多而加重，因此胰岛素抵抗与肥胖之间的关系非常密切，区别二者间的因果关系非常困难。关于肥胖和胰岛素抵抗之间的关联还有另一种解释，即二者的共同致病因素是肿瘤坏死因子、瘦素、白细胞介素等细胞活素类物质。肿瘤坏死因子（TNF-α）可以破坏机体对能量代谢的正常调节，特别是在脂肪组织中，TNF-α可以干扰脂肪细胞的代谢。TNF-α的表达可通过降低胰岛素受体酪氨酸激酶活性，减少葡萄糖转运载体的表达等作用，引起胰岛素抵抗。肥胖可以使TNF-α的表达增加，减重可[51]以使TNF-α的表达减少。瘦素是肥胖基因的产物，具有类似TNF-α的作用，对胰岛[52]素抵抗的发生具有一定影响。由此看来，细胞活素系统在肥胖和胰岛素抵抗的发生机制中起着关键的作用。2.3现代医学对代谢综合征防治措施的研究目前关于MS的防治措施尚无国际性的防治指南，但防治的目标却是一致的，即改善机体胰岛素抵抗。具体策略主要是通过治疗性改变生活方式及必要的药物干预治疗以有效控制各项代谢异常，从而改善胰岛素抵抗，阻止或延缓MS的发展进程，预防心脑血管疾病的发生、发展。[53]首先，改善生活方式是防治MS最根本且最重要的措施，潘孝仁等研究显示，低热量、低脂肪、适量碳水化合物及高纤维素的饮食，和（或者）加强运动可增加胰岛素敏感性，改善血糖，降低体重及血压。个体的胰岛素抵抗在低热量饮食后若干天内就可以得到缓解，甚至是在明显减重之前。减少饱和脂肪酸的摄入及增加粗纤维素的摄入对改善高脂血症及降低餐后血糖有显著作用；坚持锻炼可以减少体内脂肪，激活糖原合酶的活性，增加葡萄糖转运蛋白的数量和活性，对改善胰岛素敏感性具有显-15- 代谢综合征中医证候分布规律研究著的作用。长远来看，MS患者只要通过合理饮食和适当运动即可以减轻体重和改善胰[54]岛素抵抗。其次，在改善生活方式的基础上，通过以药物为主的治疗手段来有效控制已有的糖、脂、血压等异常代谢指标，并在较长时间内保持相对稳定，对防治心血管并发症有非常重要的积极作用。目前为止，国际社会上还没有出现针对MS的特异性药物，临床用药仅仅针对单项代谢指标的异常来用药，因此药物治疗在整个疾病的[55]治疗过程中属从属地位。国外一些研究结果表明，MS是“防”更甚于“治”，积极适度的体育锻炼，可使[56]MS的相对危险度下降2/3。首先，重视一级预防，早期干预易患MS的高危人群，大力普及推广健康教育信息，坚持科学合理饮食、健康生活习惯、适当锻炼，对预防MS是非常切实可行的措施。针对当前儿童超重现象的普遍性，我们甚至可以把调节饮食和锻炼的计划提前到儿童期。其次，关注二级预防，早发现，早诊断，早治疗，综合干预疾病发展，改善愈后，将MS的社会危险性降低到最低限度。总之，鉴于MS的各组分疾病之间相互影响、互为因果、恶性循环的不良社会效果，其防治无论在任何时候都应立足于改变不良生活方式，坚持科学饮食、合理的营养和体育运动，防止肥胖，对合并并发症的患者综合评估，综合防控各种异常指标，延缓疾病进程。据此，我们提出预防MS的主要方针是“从小做起，坚持锻炼，合理饮食，避免超重”。-16- 临床研究第二临床研究1.研究目的通过大样本、多中心以及具有前瞻性的流行病学调查研究方法，结合现代高级数理统计手段，系统研究中原地区成人MS中医证候分布情况，深入分析MS的证候演变规律，为MS的中医辨证客观化研究提供理论依据。2.研究对象对2011年4月-2011年12月间于河南中医学院第一附属、第二附属医院、第三附属医院、河南省中医研究院体检中心或相关门诊就诊的人群中，选择1000例符合MS诊断标准的患者，填写“代谢综合征中医证候临床信息调查表”。经收集、整理后，有效病例683例，其中男性480例，女性203例，年龄最小21岁，最大72岁。3.病例选择标准3.1纳入标准采用2005年国际糖尿病联盟(IDF)公布的MS全球共识诊断标准。⑴必须具备中心性肥胖：亚洲男性腰围≥90cm，亚洲女性腰围≥80cm；⑵另加下述四项因素中任意两项：①甘油三酯(TG)水平升高≥150mg/dl(1.7mmo1/L)，或已接受针对此脂质异常的治疗；②高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低：男性<1.03mmol/L，女性<1.29mmo1/L，或已接受针对此脂质异常的治疗；③血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或此前己被诊断为高血压并接受相应治疗；④空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6mmo1/L，或己被诊断为2型糖尿病并接受相应治疗。3.2排除标准⑴年龄18岁以下或75岁以上者；⑵继发性肥胖如继发于下丘脑、垂体的炎症、肿瘤等；⑶继发性高血压如嗜铬细胞瘤、肾性高血压；⑷继发性血脂异常如甲状腺功能减退、肾病综合征、胆道阻塞、口服避孕药、胰腺炎等；⑸I型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病；⑹合并严重肝、肾脏器病变或并发冠心病、脑卒中者；⑺糖尿病伴发严重并发症如糖尿病足、眼病变、糖尿病肾病、神经病变、感染及酮症-17- 代谢综合征中医证候分布规律研究酸中毒；⑻哺乳期或妊娠期的妇女。4.研究方法4.1流行病学临床调查4.1.1中医证候临床信息调查表的制定参照朱文峰《常见症状中医鉴别诊疗学》所列症状辨证定位定性定量标准与《中医临床诊疗术语证候部分》对各症状描述进行合并、修改等规范化处理，同时向专家咨询后，设计、制定出“代谢综合征中医证候临床信息调查表”（见附录2）进行临床调查。4.1.2调查内容⑴一般项目：姓名、性别、年龄、职业、联系电话(住址、单位)、家族史。⑵临床资料：依据文献记载及专家咨询后，最后选定81个临床症状、体征，28个舌象，14个脉象(详见附录一)，进行临床信息搜集。⑶临床指标检测：身高、体重、体重指数(BMI)、腰围、血压、血脂四项(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、空腹血糖、肝脏B超。①身高(m)、体重(Kg)、BMI、腰围的测量：直立、免冠、脱鞋并只穿轻薄衣裤情况下，在门诊、病房用皮尺和体重计测得，在体检中心由身高体重测量仪测得。皮尺、体重22计、与身高体重测量仪之间进行了统一的校正。BMI＝体重(kg)/身高(m)。腰围测定时取直立姿势，两足分开与肩同宽，测量部位在脐水平线上。②血压(mmHg)：要求病人至少安静5分钟以上，坐位，取右上臂肱动脉血压。在体检中心用自动血压测量仪测量；在病房和门诊用水银血压计测量，事先对不同测量工具进行了校正。③血脂、血糖、肝脏B超：所就诊医院的检验科、B超室所报告结果。事先统一安排生化检验所需试剂盒。4.1.3调查质量控制严格执行病例纳入标准与排除标准，防止样本选择性偏倚。选择从事中医、中西医结合内分泌临床工作并熟悉代谢综合征诊断与中医辨证的工作人员。经培训后，固定调查人员2名，防止个人的测量性偏倚。调查结果一致性检验效果较好，Kappa系数＞0.8。-18- 临床研究4.2中医证候诊断标准的确立以《中医诊断学》5版教材为依据，参考《中药新药临床研究指导原则》（2002版）[23]结合李洪成的《中医证候学》，客观的制定出代谢综合征的中医证候诊断标准（见附件3），使该疾病的中医证候分析结果更具科学性。4.3统计学处理方法将代谢综合征中医证候临床信息调查表中搜集到的所有数据进行规范化整理，并在SPSS17.0软件的支持下建立数据库，对所搜集到的信息进行频数分布统计及系统聚类分析。在分析结果中，数值变量资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，组间均数差异比较采用单因素方差分析(One-WayANOVA)，假设检验均采用双侧检验，显著水平α=0.05，P﹤0.05认为差异有统计学意义。5.临床结果5.1一般资料统计5.1.1683例MS患者性别、年龄构成情况统计表1683例MS患者性别、年龄构成情况统计年龄男女合计（岁）人数百分比（%）人数百分比（%）人数百分比(%)21-30395.71121.76517.4731-4014020.50618.9320129.4341-5014220.79669.6620830.4551-609413.76375.4213119.1861-70476.88223.226910.10≥71182.6450.7233.37合计48070.2720329.73683100683例MS患者调查结果显示，男性480例，女性203例，男女比例为2.36:1。被调查的MS患者中，年龄最小21岁，最大72岁，男性、女性患者的发病年龄均以41-50岁年龄组所占比例最大，占总调查人数的30.45%；其次是31-40岁年龄组，占总调查人数的29.43%；再次是51-60岁年龄组，占总调查人数的19.18%；最后是61-70岁年龄组、21-30岁年龄组以及71岁以上年龄组，占总调查人数的比例分别为10.10%、7.47%以及3.37%。-19- 代谢综合征中医证候分布规律研究5.1.2683例MS患者各检测指标构成情况统计表2683例MS患者各检测指标构成情况统计（x±s）项目男（480例）女（203例）2BMI(kg/m)26.91±2.0926.61±2.44腰围（cm）97.40±5.1090.00±8.81收缩压(mmHg)141.23±18.88140.50±16.61舒张压(mmHg)91.11±12.3687.35±11.62空腹血糖(mmol/L)5.38±1.505.42±1.47甘油三酯(mmol/L)4.09±1.783.89±1.79胆固醇(mmol/L)2.57±1.492.61±1.35高密度脂蛋白(mmol/L)1.26±0.571.28±0.49低密度脂蛋白(mmol/L)2.87±1.022.64±0.99683例MS患者调查结果显示，在本次研究所检测的各项指标中，男女不同性别在BMI、血压、血糖、血脂诸项上的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。但男、女不同性别在腰围上的分布差异有统计学意义（P＜0.05）。5.1.3683例MS患者脂肪肝的发病情况统计表3683例MS患者脂肪肝的发病情况统计年龄男女合计（岁）人数百分比（%）人数百分比（%）人数百分比(%)21-30304.3940.59344.9831-4010214.93202.9312217.8641-5012718.59253.6615222.2551-608913.03294.2511817.2861-70284.10131.90416.0071-7581.1720.29101.46合计38456.219313.6247769.83683例MS患者调查结果显示，诊断为脂肪肝的患者为477例，占总调查人数的69.84%，男、女不同性别在此项上的分布差异，有显著统计学意义（P＜0.01）。男性患者384例，占总调查人数的56.21%，占被调查男性患者的80%；女性患者93例，-20- 临床研究占总调查人数的13.62%，占被调查女性患者的45.81%。男性以41-50岁年龄段的发病最为集中，女性患者以51-60岁年龄段最为集中。5.2中医证候分布情况5.2.1683例MS患者临床症状频率统计表4683例MS患者临床症状频率统计表症状频次百分比（%）症状频次百分比（%）倦怠乏力51675.55便溏17625.77口干47369.25小便黄15422.55烦躁44364.86肢体麻木15222.25腹胀41560.76头重15122.11自汗32046.85肢体困重14921.82胸闷28041.00便秘13720.06口淡26238.36头痛12918.89头晕25236.90面色萎黄12718.59口苦24736.16心痛11216.40脘痞24636.02口臭9714.20目赤24335.58面色黯黑9614.06胁胀20930.60胁痛7611.13气短20730.31夜尿多7510.98失眠20530.01皮肤瘙痒7010.25呃逆20129.43畏寒肢冷689.96683例MS患者临床调查结果显示，临床症状出现频次最高的是倦怠乏力，占所有调查症状的75.55%，其次是口干（69.25%）、烦躁（64.86%）、腹胀（60.76%）等症状，另外自汗、胸闷口淡、头晕、口苦、脘痞、目赤、胁胀、气短、失眠、呃逆、便溏、小便黄、肢体麻木、头重、肢体困重、便秘等症状所出现的频次亦较高，占所有症状的20%以上，另外出现频数较少（＜10%）的症状在此不再列出。5.2.2683例MS患者舌象、脉象频率统计-21- 代谢综合征中医证候分布规律研究表5683例MS患者舌质频率统计舌质胖大齿痕薄瘦裂纹水滑瘀点点刺舌下脉络青紫舌舌舌舌舌舌舌曲张频次550263822725431百分比（%）80.5338.5124.1612.013.660.590.440.15表6683例MS患者舌色、苔色频率统计舌色苔色淡红舌淡白舌红舌紫暗舌白苔黄苔灰黑苔频次222200165964422401百分比（%）32.5029.2824.1614.0664.7135.140.15表7683例MS患者苔质频率统计表苔质腻苔薄苔厚苔少苔燥苔频次4392302161723百分比（%）64.2833.6731.6325.180.44表8683例MS患者脉象频率统计表脉象频次百分比（%）细脉39557.8弦脉18627.2滑脉17926.2沉脉16323.9数脉517.5弱脉385.6迟脉60.9浮脉30.4涩脉30.4-22- 临床研究683例MS患者调查结果显示，大多数的舌象、脉象都是相兼出现的，单纯某一舌象或脉象的情况较为少见。通过分析，舌色以淡红舌、淡白舌居多，分别占被调查患者的32.50%、29.28%，其次是红舌（24.16%）、紫暗舌（14.06%）；舌质以胖大舌最为多见，占被调查患者的80.53%，其次是齿痕舌（38.51%）、薄瘦舌（24.16%）、裂纹舌（12.01%）、水滑舌（3.66%）、瘀点舌（0.59%）、点刺舌（0.44%），舌下脉络青紫曲张（0.15%）；苔色主要是白苔、黄苔，分别占被调查患者的64.71%、35.14%，灰黑苔较为少见，仅占0.15%；苔质最多见的是腻苔，占被调查患者的64.28%，其次是薄苔（33.67%）、厚苔（31.63%）、少苔（25.18%）、燥苔（0.44%）；脉象以细脉、弦脉最为多见，占被调查患者脉象的57.8%、27.2%，其次是滑脉（26.2%）、沉脉（23.9%），最后是数脉（7.5%）、弱脉（5.6%），其他脉象不多见。5.2.3683例MS患者主要中医证候分布情况在症状、体征、舌象、脉象等临床调查完成后，我们对所得数据进行频数统计、系统聚类分析等分析方法进行分析，统计结果详细分类后如下表：表9683例MS患者主要中医证候分布情况复合证候人数百分比（%）气阴两虚证20029.28%痰湿阻遏证19027.82%阴虚热盛证13219.33%痰瘀互结证10415.23%阴阳两虚证578.34%总计683100%250200150100500气阴两虚证痰湿阻遏证阴虚热盛证痰瘀互结证阴阳两虚证图1683例MS患者主要中医证候分布情况-23- 代谢综合征中医证候分布规律研究表10683例MS患者不同年龄段的中医证候分布情况年龄（岁）痰浊阻遏证痰瘀互结证阴虚热盛证气阴两虚证阴阳两虚证21-30277161031-4076324530041-5052486356751-6021106821261-701152252671-75320612合计1901041322005790807060痰湿阻遏证50痰瘀互结证阴虚热盛证40气阴两虚证30阴阳两虚证2010021-30岁31-40岁41-50岁51-60岁61-70岁71-75岁图2683例MS患者不同年龄段的中医证候分布情况从683例MS患者的证候调查结果可见，患者以气阴两虚证和痰湿阻遏证居多，各占总比例的29.28%和27.82%，阴虚热盛证（19.33%）和痰瘀互结证（15.23%）次之，阴阳两虚证（8.34%）最少。随着年龄段的不同，阴虚热盛证、痰湿阻遏证、痰瘀互结证、气阴两虚证、阴阳两虚证的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。痰湿阻遏证在各个年龄段均有分布，以31-40岁年龄段最多，痰瘀互结证、阴虚热盛以41-50岁年龄段为多，气阴两虚证以51-60岁年龄段为多，阴阳两虚证主要集中于61岁之后。-24- 临床研究5.2.4683例MS患者各中医证候与BMI、腰围、血压的关系比较表11683例代谢综合征患者中医证候与BMI、腰围、血压的关系（x±s）腰围BMI收缩压舒张压主要证型2（cm）(kg/m)(mmHg)(mmHg)气阴两虚证92.95±8.8126.07±2.17147.63±15.0288.59±11.01阴虚热盛证91.39±4.5826.67±3.54150.03±16.1288.54±10.61痰湿阻遏证97.73±8.5428.05±2.36146.87±15.0791.91±11.60痰瘀互结证96.67±9.1927.91±2.17149.56±19.1794.12±11.64阴阳两虚证91.01±5.0122.29±2.36149.63±20.8192.18±13.20在683例MS患者各中医证候的BMI、腰围、血压相互比较中我们可以看到，各证候间腰围水平的变化为：痰湿阻遏证＞痰瘀互结证＞气阴两虚证＞阴虚热盛证＞阴阳两虚证，痰湿阻遏证分别与气阴两虚证、阴虚热盛证及阴阳两虚证比较，差异有统计学意义（P<0.05），余证候间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各证候间BMI水平的变化为：痰湿阻遏证＞痰瘀互结证＞阴虚热盛证＞气阴两虚证＞阴阳两虚证，各证候间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。各证候间收缩压水平变化为：阴虚热盛证＞痰瘀互结证＞阴阳两虚证＞气阴两虚证＞痰湿阻遏证，各证候间的比较差异无统计学意义（P>0.05）；各证候间舒张压水平变化为：痰瘀互结证＞阴阳两虚证＞痰湿阻遏证＞气阴两虚证阴＞虚热盛证，各证候间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。5.2.5683例MS患者各中医证候与血糖、血脂的关系比较表12683例MS患者各中医证候与血糖、血脂的关系统计（x±s）主要证空腹血糖甘油三酯胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋型(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)白(mmol/L)气阴两5.06±1.173.46±1.015.01±1.901.22±0.192.52±0.98虚证阴虚热5.78±1.693.75±1.644.97±1.661.19±0.272.82±0.93盛证痰湿阻5.46±1.344.21±1.356.80±1.451.03±0.222.30±0.81遏证痰瘀互5.89±1.994.02±1.905.77±1.771.15±0.222.89±0.74结证阴阳两5.60±1.153.13±0.994.63±1.181.18±0.192.59±0.82虚证在683例MS患者各中医证候的血糖、血脂比较中我们可以看到，各证候间血糖水平的变化为：痰瘀互结证＞阴虚热盛证＞阴阳两虚证＞痰湿阻遏证＞气阴两虚证，各证候间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各证候间甘油三酯的变化为：痰湿阻遏证-25- 代谢综合征中医证候分布规律研究＞痰瘀互结证＞阴虚热盛证＞气阴两虚证＞阴阳两虚证，其中痰湿阻遏证分别与气阴两虚证、阴阳两虚证比较，差异有统计学意义(P<0.05)，余证候间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各证候间胆固醇的变化为：痰湿阻遏证＞痰瘀互结证＞气阴两虚证＞阴虚热盛证＞阴阳两虚证，其中痰湿阻遏证及痰瘀互结证分别与阴虚热盛证、阴阳两虚证比较，差异有统计学意义(P<0.05)，余证候间比较差异无统计学意义（P>0.05）；各证候间低密度脂蛋白胆固醇的变化为：痰瘀互结证＞阴虚热盛证＞阴阳两虚证＞气阴两虚证＞痰湿阻遏证，其中痰瘀互结证与其他4个证候间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，余证候间比较差异无统计学意义（P>0.05）。高密度脂蛋白胆固醇水平变化，在各证候间的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。6.讨论MS目前已是全世界认可并广泛关注的焦点问题，从某种角度而言，该疾病并非一个真正具体的疾病，它是由多种代谢危险因子在某一个体聚集而成，是糖尿病、高血[57]压病、高脂血症等代谢性疾病的早期病变，可以说是一种疾病状态。据报道，在我国，随着经济的快速增长，人们物质生活的日益丰富，尤其是经济发达的东南沿海地区，其发病率也在不断攀升，而且该疾病的危害不仅仅是临床发病率高的问题，更重要的是其所继发的多系统、多脏器损害。6.1一般情况探讨683例MS患者的研究结果表明（见表1），在性别分布上，男性480例，女性203例，男女比例为2.36:1，发病人群中男性患病率是女性的一倍还要多。我们考虑的原因主要有以下几点：首先，男性出于交际应酬等社会原因，长期高热量饮食，腹部脂肪大量沉积，相对女性在这方面较为注意，所以男性发病率上升且高于女性。其次，受调查的人群中男性居多，由于社会经济及心理等客观因素，进行全面体检或就诊的男性人群多于女性，尤其是在中青年人群中，这一点比较显著。在年龄分布上，受调查的MS患者年龄最小21岁，最大72岁，男性、女性患者的发病年龄均以41-50岁年龄组所占比例最大，占所有患者的30.45%，其次是31-40岁年龄组，占29.43%。也就是说MS的发病主要集中于31-50岁这一年龄段，这一阶段无论男女均处于事业、家庭发展阶段，在巨大的生活压力之下，无健康意识，饮食失调、久坐少动、情绪急躁等因素，均可导致脾虚不运、肝气郁结、气机阻遏、湿热壅滞，痰浊瘀血阻滞经脉引发MS。总之，在社会转型、生活方式改变之后，MS的发病已逐渐呈现出年轻化的趋势，应当-26- 临床研究引起全社会的高度重视。从所检测的各项指标统计结果来看（见表2），男女不同性别在BMI、血压、血糖、血脂诸项上的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。但男、女不同性别在腰围上的分布差异有统计学意义（P＜0.05）。主要原因考虑为在IDF公布的MS的诊断标准中，中心性肥胖(高腰围)是首要标准，即男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm，从这一定义要求上就体现出男、女不同性别间在腰围上的差异。BMI（身体质量指数）是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度的标准，在683例MS患者中，男、女不同性别患者的BMI上分布差异不显著，说明总体脂的增多对MS的发病影响不大，而腹部脂肪积聚（高[58]腰围）不仅是构成MS的主要组分之一，更是引发MS的重要危险因子之一。可见，腹型肥胖是MS发病的早期预警信号，人们可以通过合理饮食、适当锻炼达到降低腹部脂肪聚集的目的，从而预防该疾病的发生。在683例MS者中（见表3），诊断为脂肪肝的患者为477例，占总人数的69.84%，尤其是男性患者384例，占总人数的56.21%，占被调查男性患者的80%。这点可以考虑为男性由于社会交际及饮食习惯等原因，大量摄入酒、肉等高糖高脂类食物，造成体内脂类物质大量聚集，引发脂质代谢失常，从而导致肝慢性脂肪变性。相对而言，女性患者脂肪肝的患病率是随着年龄的增长而逐渐增多，以51-60岁这个年龄段最为[59]集中，考虑与女性更年期后体内激素水平的变化有密切的关系。在流行病学调查过程中，大部分的被调查者由于各种主观或客观因素，不能准确描述出自己的家族史、既往史，或否认家族史、既往史，加上被调查人群主要来源于体检中心，对于MS疾病病程的掌握不够全面，因此本次研究在家族史、既往史、病程上并没有详细论述。6.2中医证候分布规律本研究所搜集到的临床信息基本上全面、真实地反映了MS的临床证候特点，在我们所收集到的临床症状中以轻症为主，患者时常无自觉症状，或症状较轻，在诸多症状中，出现频率较高的是倦怠乏力、口干、烦躁等症状，其次口淡、头晕、口苦、脘痞、目赤、胁胀、气短等症状；舌象以胖大舌、齿痕舌、白苔、腻苔等多见；脉象多见弦脉、细脉。从症状来看，倦怠乏力、口干、烦躁等多由脾虚致气血生化无源，气血津液生成不足而致气虚，引起倦怠乏力，气虚运化不利，津液输布失常而致津液亏虚，阴津不足，阳气偏盛，可见口干、烦躁，或化火、生风、动痰、致瘀，引起口-27- 代谢综合征中医证候分布规律研究淡、头晕、口苦等症状。从舌象来看胖大舌，或兼有齿痕，多由脾气虚衰，津液输布失常，体内水饮痰湿阻滞所致；脉象以细脉、弦脉多见，痰热伤阴则脉象濡细，痰饮内蓄，肝失疏泄，气机失常，经脉拘急则见弦脉。以上临床信息大致体现了MS气阴两虚、痰湿阻遏的病机特点，也表明MS“本虚标实，虚中夹实”的病机特点，本虚为耗气伤阴，标实为痰瘀互结，整个疾病过程中气阴两虚是MS病机转变的关键，不同[60]程度的痰浊瘀血贯穿于疾病的始终。在所调查的683例MS患者中，我们将所有的症状、体征、舌脉等临床信息逐渐归类合并，通过系统聚类法及临床实际情况，划分为5大类别时，最为合理。因此，我们将MS归类为五个主要中医证候（见表9），即气阴两虚证、痰湿阻遏证、阴虚热盛证、痰瘀互结证及阴阳两虚证。其中医证候的构成比情况如下：气阴两虚证200例(占29.28%)，痰湿阻遏证190例(占27.82%)，阴虚热盛证132例(占19.33%)，痰瘀互结证，104例(占15.23%)，阴阳两虚证57例(占8.34%)。由此提示：MS患者中，以气阴两虚证最多见，其次为痰浊阻遏证、阴虚热盛、痰瘀互结证、阴阳两虚证。MS各个证候在年龄分布差异上虽无显著统计学意义，但从表10依然可以看出一定的规律变化。痰湿阻遏证在各个年龄段均有分布，以31-40岁年龄段最多，痰瘀互结证、阴虚热盛证以41-50岁年龄段为多，气阴两虚证以51-60岁年龄段为多，阴阳两虚证主要集中于61岁之后。痰湿阻遏证与痰瘀互结证，多与饮食失宜、不良生活方式所导致的肥胖密切相关，机体痰浊壅盛，阻滞气机，形成血瘀，痰瘀互结，痰浊瘀血既是致病因素又是病理产物，各个年龄段均可发生，只是发病程度有所不同；阴虚热盛证高发年龄段为41-50岁之间，并远远高于其他证候，可因工作压力、五志过及、思虑过度等因素引起阴津亏虚，或肝肾阴亏，阴不制阳，阳气偏盛，引发机体阴虚燥热内蕴；气阴两虚证及阴阳两虚证的年龄段以50岁以上居多，此时人之天癸渐竭，肾精亏虚，阴血化源不足，导致脾肾虚损，乃致变证百出，后患无穷。[61]陈氏等认为每一种疾病都具有特异性、阶段性、动态演变性等基本特征，而疾病在发展变化的不同阶段亦会表现出不同的证候特征，因此研究疾病证候的发展规律实际上就是研究疾病证候的动态演变规律。从本次研究结果来看，我们可以将MS的五个主要中医证候理解为他们分别属于MS的五个不同的疾病发展阶段。随着年龄的增加，MS的病情发展演变规律顺序为：痰湿阻遏证，痰瘀互结证，阴虚热盛证，气阴两虚证、阴阳两虚证。这种演变顺序与机体阴、阳的偏盛偏衰有一定的关系。痰湿阻-28- 临床研究遏证可属疾病之初，患者素体肥胖，或饮食不节，或情志不调，加上年龄及遗传等因素，使脾气不运，痰浊内停，而肥人多痰多湿，则酿生痰湿；或肝郁气滞，气不化津而成痰，痰湿阻滞气机，发为痰湿阻遏证。此时机体正气尚盛，病理矛盾主要是阴阳失调，各脏腑机能仍有明显的代偿机制。临床上主要表现为形体肥胖，心胸烦闷，脘腹胀满，头身困重，倦怠乏力等。随着病程的发展，或未得到患者充分的认识和干预，痰湿内聚，阻滞经脉，气化不利，血行不畅，瘀血内生；或肝郁气滞而成瘀，导致阴阳不调，气血不和，痰湿、瘀血相互搏结，发为痰瘀互结证。由于痰瘀胶结，阻滞血脉，若留于脑窍，则可见眩晕、头痛、中风偏瘫，甚至昏迷等脑系病证；若留于心脉，则可见胸痹、心悸、怔仲等心系症状。此时，疾病进一步发展，脏腑功能轻度受损，但仍以实证为主。而阴虚热盛证是该疾病发展的中期阶段，痰瘀内停日久，郁而生热，暗耗阴液，气血、阴津生化不足，致使阴虚，阴虚极易形成燥热，热伤营阴，脉道艰涩，进一步加重瘀血，恶性循环，终致脏腑受损，为虚实夹杂之证候。患者此时多表现为五心烦热、咽干口燥、渴喜冷饮、多食易饥、腰膝酸软等症状。发展至此，脏腑功能严重受损，耗气伤阴，累及肾阴肾阳，发为气阴两虚证。临床表现以虚证为主，多有口渴喜饮、倦怠乏力、气短懒言、心烦失眠、头晕心悸，自汗盗汗等症状。气阴两虚证是疾病发展的关键阶段，此时若能得到有效控制，可逆向发展而转变为气虚、阴虚等证候，逐渐恢复，反之，阴阳两虚证是疾病发展的最终阶段，逐渐恶化。伴随病程日久或者年老体弱，阴损及阳，引起真阳亏虚，则虚证变生，最终导致阴阳两虚证。此时阳虚生内寒，故见形寒怯冷，面白无华，大便塘薄，小便清长；肾精亏虚，膀胱气化不利，故见耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，多尿、夜尿频多汗等症状。当肾阳亏虚无以温煦，可见寒凝血瘀，故时可有瘀血内阻之表现。从MS的病情演变规律可以看出，该病的发展是一个由实证到虚实相兼，再到虚证的渐变过程，痰浊和瘀血是发病过程中重要的病理产物和致病因素，而气阴两虚证和阴阳两虚证是它的最终结果。6.3中医证候与各微观指标间的关系分析6.3.1中医证候与肥胖的关系中医学常有“肥人多湿”、“体胖多痰”之说，MS患者多存在多食和少动之诱因，由于过食膏粱厚味，或久坐不动，脾胃升降失常，运化失职，水湿不化，形成痰湿，停聚于内，引发肥胖；或肥人气虚运血无力，瘀血内生，或痰阻脉中，碍血运行，血-29- 代谢综合征中医证候分布规律研究缓为瘀，痰瘀互结体内，变证百出，引发一系列代谢异常。肥胖，是MS患者的形体特征，其量化的具体标准就是体重指数与腰围水平的增高，病机可简单概括为“肥人[62]多痰湿”，因此痰湿就成为MS病理过程中最基本的病理因素。从疾病演变规律来看，痰湿阻遏证与痰瘀互结证多见于疾病早期，机体处于代偿阶段，形体多肥胖，整体机能旺盛，多为实证，随着病情的演变，机体由实转为虚实夹杂，继而转为虚证，形体日渐消瘦，故体重指数及腰围指数均大于后期由实而虚、由盛而损之时的阴虚热盛证、气阴两虚证及阴阳两虚证。另一方面，过食、少动引起脾胃升降失常，痰浊内壅，阳明郁滞，痰浊膏脂积聚于腹部脏器与皮脂当中，增加腹部肥胖的程度。在本课题的研究结果中（见表11）可见：MS的各中医证候中，痰湿阻遏证的体重指数水平及腰围水平均高于痰瘀互结证、气阴两虚证、阴虚热盛证及阴阳两虚证，说明痰浊阻遏证患者无论是肥胖程度还是腰围都是最明显的。但从统计结果来看，各证候间的BMI差异不显著，说明体脂的增加对各证候的分布影响不大，与腹部脂肪的聚集无直接相关性。因此MS患者最突出的外在表现就是，中心性肥胖，这一点在痰湿阻遏证患者身上最为明显。6.3.2中医证候与血压的关系高血压是由于血管外周阻力增加和心输出量的改变而引起的，证属中医“眩晕”、[63][64]“头痛”范畴，痰浊阻滞乃基本病机，钱岳晟研究证实，痰湿体质是原发性高血[65]压的易发人群。也有报道称，机体内脂肪组织的积累，会引发肾上腺皮质功能亢进，导致水钠潴留，微循环量增加，引发高血压，说明痰浊是高血压的重要病机之一。痰浊易阻滞气机，郁而化火伤阴，耗伤阴津，阳气偏盛，血液妄行，流速加快，在心脏每搏出量不变的情况下，加快心率和脉搏，引起外周动脉血压的上升，引起眩晕、头痛等高血压症状；另一方面，痰浊易壅塞脉道，导致气血运行不畅，痰瘀胶结脉道，形成动脉斑块，加大血管外周阻力，则心脏舒张期末的动脉储血量加大，从而导致舒张压升高。另外，痰浊壅滞机体，形成肥胖，使得心血管负担加重，也极易引发高血压。本次研究结果（见表11）表明，无论舒张压或收缩压，各证候间差异无统计学意义，但从其水平变化上可以看出收缩压以阴虚热盛证最高，舒张压以痰瘀互结证最高，也是比较符合中医理论的。6.3.3中医证候与空腹血糖的关系从表9我们可以看到，MS各中医证候间的血糖水平以痰瘀互结证最高，其次是阴-30- 临床研究虚热盛证；从证候变化规律来看痰瘀互结证、阴虚热盛以41-50岁年龄段为多，说明血糖异常多在40-50岁阶段出现，这与2型糖尿病以40岁以后为发病高峰的情况相符[66]。中医认为，糖尿病属“消渴”范畴。病变多由先天禀赋不足，后天情志失调、饮食不节、劳欲过度等致五脏柔弱，水谷运化失司，酿成湿痰，久郁化火，积热伤津，阴津不足，血脉枯涩，血行迟滞而瘀；或热盛迫津外泄，阴液虚损，致阴虚热盛；或热入营血，血热搏结而为瘀，机体失养，精微蓄于脉道，引发糖调节受损或糖尿病。MS的不同中医证候代表着疾病的不同演变阶段，痰湿阻遏证、痰瘀互结证属实证，是疾病发展的早期，机体脏腑之气尚盛，气血阴阳失调不甚明显，直至中年以后，脏腑之气由盛转衰，气血阴阳失调加重，痰瘀内阻更甚，形成恶性循环，因此，中年以后糖尿病的发病率明显增加。但就本次研究而言，虽然痰瘀互结证和阴虚热盛证的血糖增高较其他证候更为明显，但是，各证候间的血糖变化并统计学意义。笔者考虑为，空腹血糖仅仅是一项具有诊断性的临床指标，在科研经费允许的情况下，应进一步了解和胰岛素抵抗相关的更多微观指标，如胰岛素测定、胰岛素活性指数等微观指标，从而进一步明确糖代谢的变化对各证候演变规律的影响。6.3.4中医证候与血脂的关系血脂是临床常用的客观指标，由表12我们可以看到，MS各证候间虽然均有一定程度的血脂代谢紊乱，然各证候间在血脂各项指标上的变化提示我们每一证候均有不同的病理物质基础。首先痰湿阻遏证及痰瘀互结证的甘油三酯及胆固醇水平明显高于其他几个证候，且均有统计学意义，痰瘀互结证的低密度脂蛋白胆固醇则明显高于其他4个证候。提示我们痰湿阻遏证、痰瘀互结证存在着明显的脂代谢紊乱，尤其是高胆固醇、高甘油三脂及低密度脂蛋白胆固醇水平升高成了代谢综合征痰湿阻遏证、痰瘀互结证的微观辨证依据，也进一步表明血脂的变化与中医证候间存在着密切的关系。[67]如潘善余研究证实，血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平的升高是痰浊、瘀血特有的重要生化指标和病理基础。以上种种不仅与临床上痰浊、瘀血及痰瘀互结致[68,69][70]病的实质研究基本吻合，也符合中医病因的痰瘀致病论。中医认为，血脂异常属于“痰浊”范畴，脾主运化，将水谷精微还需要通过脾的输布而运输到全身，以营养脏腑肌肉。脾失运化，则水谷精微不能为脏腑肌肉所用，水湿之邪不得升发，升清降浊功能失常，使膏脂、痰浊、瘀血为患，停滞聚集于内，引起或加重脂质代谢。另外，我们的调查发现大部分的MS患者都伴有轻度到中度的脂肪肝。脂肪肝是-31- 代谢综合征中医证候分布规律研究以肝细胞脂肪变性为主的临床病理疾病，和MS一样，与遗传、环境、机体代谢应激反应密切相关，最常见的原因就是血脂异常、肥胖和乙醇中毒。有研究指出，IR与脂肪肝有密切的关系，它使肝脏三酞甘油合成增多，引起脂肪溶解酶增加，大量自由脂[71]肪酸进入肝脏，造成肝脏的脂肪累积，而肝脏的脂肪变性又会加重胰岛素抵抗，形成恶性循环，间接加重MS的疾病进程。有研究提出脂肪肝与肥胖呈正相关，是MS[72]的危险因素之一，因此对于MS合并脂肪肝的患者，应该严格控制各项代谢异常指标，可有效地预防心血管疾病的发生，延缓肝脏纤维化的进程。-32- 结论结论本研究在流行病学调查的基础上，应用SPSS17.0软件，采用系统聚类分析的统计分析方法，对调查所得四诊资料进行分析，最后得出683例MS患者的主要中医证候构成情况是：气阴两虚证200例（占29.28%），痰湿阻遏证190例(占27.82%)，阴虚热盛证132例(19.33%)，痰瘀互结证104例(占15.23%)，阴阳两虚证57例(占8.34%)。由此提示，在所调查的MS患者中，以气阴两虚证最为多见，其次是痰湿阻遏证，阴虚热盛证，痰瘀互结证，阴阳两虚证较少见。在此基础上，论文深入探讨了MS的证候演变规律，认为疾病的演变规律与机体阴、阳的偏盛偏衰有一定的关系，随着年龄的增加，MS的病情发展演变规律顺序为：痰浊阻遏证，痰瘀互结证，阴虚热盛证，气阴两虚证，阴阳两虚证。中心性肥胖是代谢综合征患者最突出的形体特征，尤其是痰湿阻遏证。血脂与代谢综合征的中医证候具有相关性：甘油三酯上，痰湿阻遏证明显高于气阴两虚证、阴阳两虚证；胆固醇上，痰湿阻遏证及痰瘀互结证均明显高于阴虚热盛证、阴阳两虚证；低密度脂蛋白胆固醇上，痰瘀互结证高于痰湿阻遏证、阴虚热盛证、阴阳两虚证、气阴两虚证。提示血脂的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平高低与中医的病理因素痰浊密切相关。此次研究由于时间短，人力、物力不足等客观原因限制，且流调病例来源主要为郑州地区中医医院就诊和体检的人群，未进入社区和西医院调查，被调查对象多属于脑力劳动者，本就属于MS高发人群，因此，本研究结果多存在选择性的偏倚，所得出的MS证候分布规律具有一定的局限性，不能反映整个中原地区的发病情况。如果客观条件允许，本研究可进一步扩大研究样本，更好的分析中原地区各阶层的疾病证候分布规律。另外，由于样本量、研究水平有限，本课题所涉及的微观指标较少，没有很好的挖掘出微观指标与MS中医证候间的相关性分析，下一步有条件，可将研究指标扩大，为MS中医证候规范化研究和微观辨证提供理论基础。-33- 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致谢致谢岁月如梭，时光茬再，研究生的学习生活即将结束，回顾这段不平常的历程，我深感其中凝结了众多师长、同学、朋友的智慧、劳动与支持。在此谨向他们致以最真诚的谢意!首先要感谢我的导师梁润英教授。在这3年的求学过程中，导师严谨治学、勤奋踏实的工作作风，乐观向上、宽以待人的生活态度给我留下了难忘的印象，能有这样一位智慧豁达、宽厚幽默、深具个人魅力的导师，是我终生之幸。努力从临床实际中发现问题、提出问题，并从中医基础理论的高度进行深入思考，切实将临床实际与科学研究结合起来，使科研真正为临床服务，这是梁老师在我学习、研究过程中对我最大的教育与启示，这将让我一生受益。在此我再次向梁老师致以深深的敬意与感谢。同时，我要感谢闫国立教授。闫老师多年从事医学统计工作，在此研究中，无论数据统计，还是建立严谨的科研思路与方法，他均给予我很多指导，使我获益良多。感谢河南中医学院第一附属医院赵慧丽老师，帮我收集、筛选病例，大力支持我的工作，帮助我顺利完成学业。衷心的感谢三年来关心、支持和严格要求我的各位老师、同学、朋友。感谢本校研究生处全体老师对我的支持与鼓励。衷心感谢!-37- 代谢综合征中医证候分布规律研究附录1文献综述中医学对代谢综合征的认识与治疗研究进展随着人民物质生活水平的快速发展，人类肥胖、血脂紊乱、糖代谢紊乱、高血压等多种代谢异常类疾病的发生率逐年攀升，成为医学界研究的热点。经过多年探索，世界卫生组织（以下简称WHO）于1998年正式将上述一系列因代谢异常造成的疾病群命名为代谢综合征（以下简称MS）。中医学中虽无此“病”却有许多相似之“证”，临床通过辨证治疗代谢综合征的相关症候群，无论在消除症状、缓解病情、还是在改善生化指标等方面均取得了一定疗效，甚至显示出一定优势。现就中医学对本病的认识与治疗研究进展做一概述。1.中医学对代谢综合征的认识概要自1998年WHO提出MS的定义后，各国有关研究机构对该疾病的诊断意见一直[1]争论不休，直至2005年国际糖尿病联盟(IDF)颁布的MS定义，才最终统一了适用于全球人类的诊断标准。代谢综合征这个西医诊断名称在中医学文献资料中并无相应的记载，但对相同或相似于此症候群的各类病证却有许多记载，如“消渴”、“眩晕”、“痰浊”、“湿阻”等。多年来，现代中医学者通过对古典医籍资料和该症候群的不断探讨研[2]究，对该病的病因病机提出了新的见解。如仝小林认为中医学对MS病因病机的把握应从横向和纵向两方面去认识。所谓横向即是将MS的相关病症作为一个整体来看待，过食和少动则是该病的两大主因；纵向则是通过纵观MS的发展演变过程，可以用“郁、[3]热、虚、损”4个阶段来概括机体从未病到已病,从潜证到显证的整个过程。王群江等认为痰瘀因素是MS发生、发展、变化的根本原因，而高血压、高脂血症、糖尿病及[4]其相关的血管损伤性疾病等都属于痰、瘀为病的具体表现。徐远提出MS的病因可分为内因、外因两类。脾肾两虚是内因，多食少动等是外因，肝失疏泄是其重要环节，[5]痰瘀互阻乃主要病机，虚损变证为不良结局。李锡杰等认为脾虚失运为MS发病的根[6]本原因，由此而形成的痰浊、瘀血等一系列病理产物是为本病之标。毕宁娜认为MS的病因可概括为先天禀赋不足，后天多食少动，恣情纵欲，加之五志不遂；病机综合为肝郁、内热、痰湿、气虚四种。她在病因中特别提出情志是不可忽视的重要致病因[7]素。叶子等提出MS发病的病位在肝、脾、肾三脏，三脏中任何一脏的失调都会导致机体脏腑阴阳失调，各种代谢失衡，从而变证百出；MS病机亦可概括为阴虚燥热、气-38- 附录阴两虚、阴阳两虚或可夹痰、夹湿、夹瘀。综上所述，现代中医学对MS的认识可归纳为以下几点，MS的发病多为人体内、外相互影响所致，多食少动导致人体肝、脾、肾三脏功能的失调，其中尤以脾失健运为主要因素，肝失条达是其发生、发展的重要环节，痰瘀、浊热互结为其重要的病理变化，并贯穿疾病始终。2.中医诊疗要点2.1辨证论治MS作为一个症候群，因所含病症的多样性及研究角度的不同，众学者对该病的辨[8]证治疗多借助临床观察、文献推理及个人经验等获得。如郎宁等认为MS是一个症候群，患者所表现出的症候有很大的差异性，因此在治疗上的侧重点亦应有所偏倚，如肥胖者当以脾论治；高血压者当以肝论治；血脂异常者当以痰、瘀论治；糖代谢紊乱[9]者当以脾、肾论治，兼顾他脏。吴庆华等认为“肝郁脾虚”是MS发病的基础病机，治疗上应随证选用培土扶正、健脾除湿、疏肝理气、清肝解郁、养阴柔肝等治法，促进[2]肝之疏泄和脾之运化功能恢复正常。仝小林等认为肝胃郁热、热瘀互结、脾虚痰湿是MS早、中期的3个主要证型，早期应以开郁、清热为治；中期虚实相兼，自当标本兼[10]顾；后期诸虚渐重，在补虚的基础上也应加强活血化瘀通络药物的应用。王琦等据体质学说将MS分为肝郁脾虚、瘀血内阻、痰湿内蕴、气阴两虚4型，治疗上分别给[11]予培土扶正、疏肝理脾、化瘀散结、健脾化痰、利湿、益气养阴等治法。汤小虎认为胃热滞脾、脾阳不足、脾肾阳虚和气滞血瘀4型是MS临床主要的辨证分型，治疗上应分别给予清泻胃火，消食导滞；温阳健脾，利湿化饮；温补脾肾，利水化饮；活血祛瘀，行气散积等治疗方法。由此可见，MS的中医辨证分型并未统一，因而该综合征的中医证型规范化研究是今后中医证型研究的重点。2.2中医中药治疗[12]目前对MS的中医中药治疗一般多采用整体辨证的复方汤剂进行治疗。如李存鲁对42例证属肝气不疏、气滞血瘀的MS患者给予自拟中药煎剂(主要含山楂、丹参、郁金、柴胡、茵陈、川芎)治疗1-2个疗程后，患者血甘油三酯、胆固醇、血压、空腹血[13]糖、体重等指标均有不同程度改善，总有效率达85.6%。熊莉华等对51例证属肝郁脾虚的MS患者给予自拟中药煎剂（主要含柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、生地黄、黄芪）治疗3个月后，患者的血压、血糖、血脂、体重等临床指标显著降低，胰岛素-39- 代谢综合征中医证候分布规律研究[14]敏感指数明显上升。卢晓琳对52例证属气阴两虚、瘀血燥结的MS患者给予自拟中药煎剂(主要含黄芪、西洋参、山药、大黄、麦门冬、生地黄、熟地黄)治疗3个疗程后，患者空腹血糖、血甘油三酯等生化指标明显降低，而胰岛素敏感指数明显升高。杨雨[15]田对52例证属胃阴不足、肝肾阴虚、肝阳上亢的MS患者给予自拟中药煎剂（主要含沙参、天冬、麦冬、天麻、钩藤、枸杞子、菊花）治疗后，患者空腹血糖、甘油三[16]酯及血压水平均有一定程度下降，胰岛素敏感指数上升。刘荣东等对30例证属痰湿壅盛的MS患者给予加味半夏白术天麻汤治疗6周后，患者的血压、血糖、体重等临床指标改善明显，且患者自身的临床症状也较治疗前明显改善。[17]除此之外，中药复方制剂在临床上的应用也取得了较好疗效。如赵华云等应用山楂消脂胶囊治疗脂代谢异常的26例MS患者12周后，患者的血脂水平及血管内皮功[18]能均得到显著改善，这对抗动脉粥样硬化有积极作用。王建勤等应用脑心通胶囊治疗60例MS患者3个月后，患者的血糖、血脂、血压、体重等指标明显改善，总有效率为95.0%。[19]另外，赵淑丽通过现代药理研究，提出许多单味中草药具有降压、降糖、降脂[20]的作用，如丹皮、人参、大黄、葛根等。谭华炳通过实验证实绞股蓝在调节脂质代[21]谢、保护血管内皮功能方面的功效不次于辛伐他丁类西药。江焱通过临床观察发现黄连素对MS患者的血脂、血压、胰岛素敏感性均有显著的调节作用。故遣方用药时,可随证加入一些具有定向作用的药物。2.3非药物疗法鉴于MS的形成与饮食失度、生活失宜、肥胖等外因密切相关，若仅靠单纯药物[22]治疗，临床疗效具有局限性。孟妮佳认为MS的防治应从改变生活方式开始。改变生活方式包括提高人们对疾病的认知度、调整饮食结构、增加运动量、戒除不良嗜好、[23]调整心理等。潘文松等临床观察发现低脂、低糖及高膳食纤维的营养膳食在防治MS[24]方面有显著成效。有研究表明,每周步行2h以上对糖尿病的发生率及总病死率有不[25]同程度的改善，同时还具有降糖、控制血压、降脂的效果。还有学者提出有效控制儿童期肥胖，关注疾病的早期干预，是防治成人MS的一个重要而有效的方法。[26]针灸疗法在MS的防治中也发挥了不可忽视的作用，如徐天舒等采用针刺（主要有合谷、曲池、太冲、天枢、下脘等穴位）治疗MS，每周针刺2次，连续治疗10周后患者空腹及餐后血糖、体重指数、血脂水平均明显改善，总有效率57.1%。另外，-40- 附录气功、按摩等传统辅助疗法在减肥、降压、降血脂，改善胰岛素水平等方面也有一定[27]的贡献。葛鹏玲等提出生活方式的改变可作为MS的初级预防措施，但对一些代谢异常状况甚为突出的人群还是应该积极寻求对症的药物治疗。只有药物疗法与非药物疗法充分结合，才能有效防治MS的发生、发展。通过以上综述可以看出，现代中医学者对MS的研究虽然丰富了中医学对MS的认识，但仍缺乏规范的、可量化的标准尺度。因此如何将代谢综合征的中医病名、病因病机、证候分布、用药规律形成一套完整规范的、操作性强的治疗体系，是现代中医学者的研究重点。另一方面，对MS的“防”更胜于“治”，因此中医学的“治未病”思想以及中药复方多靶点的治疗方式，无论是在该病的预防，还是治疗上都有着明显的优势。今后，我们如何加强对MS的中医临床研究和实验研究，对认识疾病本质、提高临床治疗效果是至关重要的。参考文献：[1]宋秀霞译纪立农校.国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义[J].中华糖尿病杂志,2005,13(3):178-180.[2]仝小林,段军.代谢综合征的中医认识和治疗[J].中日友好医院学报,2002,16(5-6):347-350.[3]王群江.痰瘀因素与代谢综合征[J].辽宁中医药大学学报,2006,8(6):31-33.[4]徐远.中医治疗代谢综合征的思路与方法[J].中医杂志,2003,44(4):301-302.[5]李锡杰,刘志龙.论从脾论治代谢综合征[J].中医药导报,2006,12(4):9-10.[6]毕宁娜,张钟爱.中医学对代谢综合征的认识和治疗[J].中医学报,2010,25(2):369-370.[7]叶子,张世珍.代谢综合征的中医认识和治疗[J].中国中西医结合杂志,2005,25(7):599.[8]郎宁,刘贵阳.代谢综合征证治探讨[J].中医药学刊,2005,23(7):1289-1290.[9]吴庆华,杨新君,雷艳容.中西医结合治疗代谢综合征的思考[J].湖北中医杂志,2005,27(10):29-30.[10]王琦，李英帅.中医对代谢综合征的认识及辨治探讨(下)[J].浙江中医杂志,2006，41(11)：625.[11]汤小虎.代谢综合征的中医认识及治疗[J].中医研究,2007,20(5):5-7.[12]李存鲁.活血化瘀、舒肝利胆治疗代谢综合征42例[J].菏泽医专学报,2004,16(2):63.[13]熊莉华,刘振杰,朱立群.从肝郁脾虚论治代谢综合征51例临床观察[J].广州中医药大学学报,2008,25(1):23-30[14]卢晓琳.益气养阴活血通腑法治疗胰岛素抵抗综52例[J].河北中医,2003,25(4):270-271.-41- 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代谢综合征中医证候分布规律研究调查表填写说明一、调查对象的临床诊断应首先符合入选标准和排除标准。二、住院病人或门诊病人，由负责调查的主治医师完成临床资料的搜集填写。三、该调查表可用碳素或蓝黑钢笔、签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔填写。四、填写调查表时务必认真、准确，不得擦写、涂改。错误之处需要纠正时先用横线将错误字词居中划去，并在其旁写上正确内容，同时签署修改者姓名及修改时间。五、症状体征评分方法：根据《中药新药临床研究指导原则》（试行）填写：①在选择项目后相应的“□”内，入选的划“√”；②书写内容要求字迹工整，应用专业术语，修改要求参照第四条。六、调查日期及调查人员签字。七、实验室检查由调查者填写各项结果或保留原始结果。（未作检查的项目则填写“无”）-44- 附录病例入选标准是否一、必选项目：中心性肥胖：亚洲男性腰围>90cm；亚洲女性腰围>80cm□□二、任选项目：满足下列四项因素中任意两项：1）甘油三酯(TG)水平升高≥150mg/d1(1.7mmo1/L)，或已□□接受针对此脂质异常的特殊治疗。2）高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低：男性<40mg/dl(1.03mmol/L)，女性<50mg/d1(1.29mmo1/L)，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗。□□3）血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受针对高血压的特殊治疗。□□4）空腹血糖升高：空腹血糖(FBG)≥100mg/dl(5.6mmo1/L)，或己接受针对2型糖尿病的特殊治疗。□□病例排除标准是否一、年龄10岁以下或75岁以上者。□□二、继发性肥胖如继发于下丘脑、垂体的炎症、肿瘤等。□□三、继发性高血压如嗜铬细胞瘤、肾性高血压。□□四、继发性血脂异常如甲状腺功能减退症、肾病综合征、胆道阻塞、口服避孕药、胰腺炎等。□□五、1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病。□□六、合并严重肝肾脏器病变或并发冠心病、脑卒中。□□七、糖尿病有严重并发症如糖尿病足、眼病变、糖尿病肾病、神经病变、感染及酮症酸中毒。□□九、哺乳期或妊娠期的妇女。□□如以上任何一个答案为“是”，此患者不能参加该研究。-45- 代谢综合征中医证候分布规律研究代谢综合征中医证候临床信息调查表（正文）一般资料姓名：性别：□1.男2.女年龄：□□岁联系电话：联系地址：________________________________婚姻状况：□1未婚2已婚或同居3离异或分居4丧偶5其它______________文化程度：□1文盲2小学3初中4高中或中专5大专或以上6其它_________职业：□1工人2农民3民工4军人5知识分子6公务员7公司职员8自由职业者9无业10其他____________民族：□1汉族2回族3其它________病史情况1.家族史高血压□0无1有高脂血症□0无1有糖尿病□0无1有肥胖□0无1有心绞痛□0无1有心梗□0无1有脑卒中□0无1有2.既往史吸烟□0无1有□支/天×□年饮酒□0无1有啤酒□黄酒□白酒□饮酒量>40g/周□<40g/周□久坐少动□0无1有高脂饮食□0无1有低纤维饮食□0无1有实验室检查空腹血糖□□.□mmol/l甘油三酯□□.□mmol/l胆固醇□□.□mmol/l高密度脂蛋白□□.□mmol/l低密度脂蛋白□□.□mmol/l-46- 附录体检项目身高：□□□cm体重：□□□kg腰围：□□□静息血压：□□□/□□□mmHg肝脏B超检查肝区光点增粗否□是□1轻2中3重血管纹理欠清晰否□是□肝左叶长，厚肝右叶最大斜径，门脉直径诊断结果：_____________________中医证候量表（请在四项备选结果中选择其中之一，并记录相应的“分值”）常见症状量化程度选项0123畏寒肢冷无手足不温加衣被可缓解加衣被不能缓解五心烦热无手足心微热心烦手足心灼热烦热不欲衣被午后潮热无偶尔反复明显，经常出现一畏寒肢冷无手足不温加衣被可缓解加衣被不能缓解般情自汗无多动则汗出稍动即汗出不动汗自出况盗汗无头颈部汗出为主，胸背潮湿，反复周身潮湿如水洗，偶有出现经常出现口渴无不欲饮水饮水量较平时增饮水量较平时增加1倍以下加1倍以上倦怠乏力无肢体稍倦，可坚持四肢乏力，勉强全身无力，终日轻体力工作坚持日常活动不愿活动精健忘无偶可记起难以回忆转瞬即忘神症多梦无自觉做梦占睡眠自觉做梦占睡眠自觉彻夜做梦状的1/3的1/2嗜睡无每日睡眠10小时每日睡眠11-15每日睡眠在15小时小时以上-47- 代谢综合征中医证候分布规律研究失眠无每日睡眠不足4每日睡眠不足6彻夜难眠小时小时烦躁无心烦偶躁心烦急躁易怒心烦易怒，不能自止精神抑郁无神情萎靡精神淡漠自闭目赤无目赤轻微目赤明显目赤如鸠眼目痒无偶有目痒，轻微目痒时有发生目痒难忍，需药物治疗眼目眵无晨起少量目眵目眵多粘稠晨起封盖胞睑部症目干无双目少津双目滞涩不爽，双目干燥，昏暗状视物模糊不明眼花无偶有经常反复发生，不易缓解眼皮重无偶有经常整日持续不解耳耳鸣无轻微双耳重听，时发耳鸣不止，听力鼻部时止减退症鼻干无轻微明显严重状牙龈肿痛无局限于1个牙位超出1个牙位，超出2个牙位，范围，不注意时红肿疼痛明显，红肿疼痛难忍，不觉疼痛尚可忍受影响工作休息口臭无自觉有口臭旁人可闻及明显明显口臭，令人口臭难近口苦无晨起口苦口苦不知味口苦而涩口口干无口微干晨起口干少津整日觉口干欲饮腔咽口淡无口中略觉无味口淡较重口淡不欲饮食喉症口腻无偶觉口腻时有口中粘腻持续口中粘腻状口角流涎无偶有时有经常唇色紫无唇色淡紫唇色青紫唇色暗紫咽喉肿痛无咽喉微红肿，偶咽喉红肿一般，咽喉红肿、疼痛有轻痛疼痛不明显明显咽干无咽偶干口不渴咽干口渴不多饮咽干欲多饮喉中鸣响无偶有鸣响经常鸣响鸣响不止-48- 附录头痛无轻微，时作时止可忍，持续不止难忍，上冲额顶头重无微觉头沉头重似蒙布头重如戴帽而紧头晕无头晕眼花，时发视物眩晕，不能眩晕欲扑，不能头时止行走站立面部面色红无面微红面红明显面红如妆症状面色萎黄无面色黄而尚润泽面色黄而欠润泽面色黄而干枯面色白无面色欠润泽面色淡白，无血面色苍白无血色色兼虚肿面色黯黑无面色暗黄少光泽面色暗黄无光泽面色暗黑无光泽心痛无心前区偶有隐隐心前区刺痛时作心前区刺痛显著刺痛时止心悸无偶有发生时有发生，持续经常发生，持续心时间短时间长肺胸咯痰无咯痰清稀，量少咯痰粘稠，量多喉间痰多，不易等症咯出状气喘无劳累后气喘一般活动即气喘不活动也气喘胸闷无轻微明显，时见太息胸闷如窒胸痛无胸部隐隐发胀胸痛时作时止胸痛明显食少无饮食稍有减少饮食减少饮食明显减少多食易饥无饥饿感明显餐前饥饿难忍饥饿难忍，易伴低血糖反应呃逆无偶有每日均可发生频频发生嗳气无每日少于4次每日4-10次每日多于10次脾太息无偶有时有频发系腹恶心呕吐无偶有恶心时有恶心，偶有频频恶心，有时部症呕吐呕吐状吞酸无偶有时有频发胃脘胀痛无轻微，时发时止发作频繁，影响疼痛持续不止，工作休息需服药胃脘隐痛无发作时间<1小时发作持续时间发作持续时间超1-2小时过2小时脘痞无偶有时有整日-49-