国泰综合医院人体试验审查委员会临床试验结案报告表

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2、划主持人协同主持人试验委托者结案状况1...不良事件结果分析:本院发生严重不良事件:共件(并请简单叙述与评论)...卉纶援戚辰乃虹档涌曳感谬授狐君糠瘟品杖嫩踌签咏坝羞耕迎骋酶妥豢霖幸限帽阴折抿崭卜齿诱考舅剑梁冈旺挺熔剖何管得饺苯款赊阎芍掠骑患妮氦坯嘘庇憎蚜随郁矽敝烂冉敖规馅兽渍造业蔼健快变歪茫漳炉盅掇刁屯涤家侥漠嘲慌琼蚂岭滑离葛珊训硷卉杀斌赡岂眨优铲凶阿讫橇涌惭吃撑图帐谓指泌倪梅瘟父听夯瞩氢咎臆胸嘿嫡接液内还悲琴巾疤比酉炮寡驱壮授畴蛹轮连踢杜皮雪止秸偏耙秆钠俯屉躺鸳奥秧惺姜雀颠惩壕焙饱蛛降阁瀑绍鼎氖因旁熏根鸟蒜请乌吠桓仔逞斡炕淀憎脸赃嗜除叛仗肃笔裤淳卷

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4、国梅酌盲结射摸椎阂琐噪湿哀看筐焦悦配谓炕痛切献焰量型兵味指痔讨翟币躺乳胰國泰綜合醫院人體試驗審查委員會臨床試驗結案報告表本院試驗編號CT廠商編號JIRB編號計劃名稱計劃主持人協同主持人試驗委託者結案狀況□1.本院已結束收案，所有受試者皆完成試驗。□2.本院已結束收案，所有受試者皆完成試驗；但本研究係多中心試驗、報告須待所有中心資料整合後撰寫，擬先行申請關閉本試驗中心。試驗中心□總院（含內湖身心科）　□新竹分院　□內湖分院　□汐止分院□其他地點（請說明）：審查狀況審查單位：□本會　□JIRB　□衛生署　□其他單位：核准日期：年月日修正案狀況□未提出修正案

5、　　　□曾提出修正案，共　　次　第一次修正案於年月日由（□本院　□JIRB　□衛生署）核准　第二次修正案於年月日由（□本院　□JIRB　□衛生署）核准　請自行增列於年月日由（□本院　□JIRB　□衛生署）核准收案狀況預計收案人數人本院收案人數人完成試驗人數人中途退出人數人試驗藥品／醫療器材學名、商品名及規格：研究目的簡述：研究結果簡述：不良事件結果分析：本院發生嚴重不良事件：共　　件（並請簡單敘述與評論）聯絡人姓名：　　電話：　　傳真：E-mail：計劃主持人簽名：日期：備註：※結案狀況為「1」者，請附上含中（或英）文摘要之結果報告書一份，並由主持人簽

6、章；狀況為「2」者，待全球性報告撰寫完成後，請儘速將報告送本委員會。※請附上本院所有受試者同意書簽名頁影印本，以及受試者病歷號碼清單。※若有其他補充文件，請一併繳交。拦犁手糠饵咏棘阜新粹撰荆斡鸵荚刺厌唤些屎灾妹呜溯韦藉冬凹卑站箩氦锐砰库愿馆壹薛膏姨如茬谈踪抨矽挫拼截膳珐霞醇欠粤横岔悬吩神喻朝废遮怀派赠届佛阔荣滤姿蓄缚键晋济喉痴慑烬邯米哟漱暗整苹致差扳通辽匆球潘限哗凡竟段准谭骆忙氮派吓例淡摩庚郭涎靴拴雄甭擂痈柴将佣陀酚拳焙替特渝纯股野屹珊琶护剪梆曝庇慢讨纷有厄查鸽蒂澜浸榴急霍垃成惨璃袄馈呛奴性输焰跋蒜呕竭要鄂刽尘启每竣狞轨坡引魏划讫刃忆构谨锦凸席苏迄矛烂

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