射血分数保留的心衰3

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1、射血分数保存的心力衰竭梁峰胡大一方全沈珠军引言大型流行病学研究显示，左室射血分数正常时可能发生心力衰竭（HF），并且射血分数[1]正常的HF（HFpEF）患者可能占到HF人群的50%。与射血分数减低的心衰（HFrEF）相比，近十年类HFpEF患者的预后并未得到改善，凸显长期缺乏对该重要综合征的有效治疗。该综述提供HFpEF的全球观点，讨论关于该临床综合征的争议，分析临床试验未能改善预后的原因，以及深入理解最近概念验证性临床试验。一、HFpEF是否为一种特异性综合征的争议20年前HFpEF概念作为整体存在受到挑战；最近欧洲心脏病协会（ESC）

2、指南完全承认HFpEF为一种重要的心力衰竭综合征，同时强有力的证据支持其为一种综合征。首先流[2]行病学研究显示HFpEF几乎占HF人群的一半，第二HF的传统血流动力学改变也发生于HFpEF（左室充盈压升高以及全身和肺循环血管异常舒张），第三HF的神经激素系统活化[3]特性（肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统）也发生于HFpEF。1、HFpEF并非仅仅是心力衰竭谱的过渡阶段而是不同疾病的表现与HFpEF本身就是一种独立的疾病相对立，是否其为传统的HFrEF疾病进程的一部分，[4,5]该困境仍未得到解决。CHARM试验心力衰竭自然进程

3、和其治疗改善过程中，HF患者左室射血分数（LVEF）呈现单峰分布；HFpEF出现轻微左室收缩功能障碍和HFrEF出现轻微的舒张功能障碍；以及高血压心脏病逐渐进展为左室离心性重构及HFrEF，一致认为HFpEF和HFrEF是同一疾病过程中重叠的临床综合征或过程。但是消除CHARM试验和注册试验入组最大比例的低射血分数患者后，就揭示出患者LVEF双峰的分布。两项研究入组射血分数广泛的慢性HF患者同样证实，HF患者EF呈现双峰分布，提供强烈的证据支持其为两种不同的疾病。另外，高血压患者从EF保留向EF减退的进展是一种罕见的情形，以及主要归因于这些

4、少见病例突发的心肌梗死。最后，既使收缩和舒张功能异常重叠出现，但HFpEF和HFrEF之间左室重构在心腔和超微结构水平存在根本的差异。左室腔扩大（离心性重构）是HFrEF的一种特异性质，而[6]HFpEF则心室腔大小正常或接近正常以及相对室壁厚度增加（向心性重构）。HFrEF和HFpEF之间这些不同的结构变化也与不同的功能表现有关，包括特定的左室收缩末期压力–容量相关性。HFrEF的收缩末期压力–容量线性斜率或收缩末期弹性模量明显降低，而HFpEF则明显升高。结果HFrEF患者对动脉血管扩张剂反应良好，血压降低最小但每搏输出量明[7]显增加

5、。相反HFpEF患者收缩末期压力–容量线性斜率较陡，提示对血管扩张剂治疗导致的容量变化和血压降低显著敏感。这些差异可能部分解释在HFpEF的临床试验中血管扩张剂不能改善临床预后，并不像HFrEF观察到的结果可以改善预后。HFpEF和HFrEF之间的差异可延伸到组织和细胞水平：HFrEF的心肌细胞细长、肌纤维密度降低，而HFpEF则心肌细胞直径和静息张力均增加。亚细胞水平，与HFrEF相比则HFpEF大分子肌联蛋白的较硬异构体比例增加，其可能有助于静息张力的增高和磷酸化反应产生的张力大幅降低。最后在间质水平的变化，HFrEF和HFpEF之间间

6、质胶原代谢不同，[8]HFrEF的基质金属蛋白酶及其抑制剂变化，有利于增加细胞外基质的降解似乎占主导作用。2、HFpEF并非简单代表一系列伴发病而是一种病理生理学独立的综合征由于HFpEF是一种老年疾病，HFpEF患者中年龄相关的心血管和非心血管伴发病高发。查尔森基础疾病权重指数（Charlsonindex）为一种伴发病加权的预后评分，在以社区为基基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）作者单位：102600首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044北京大

7、学人民医院心脏中心（胡大一）；100730中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全，沈珠军）通信作者：沈珠军，E-mail:zhujun66shen@gmail.com础的HFpEF患者中70%大于或等于3。伴发病预示着HFpEF失代偿性症状的发作，促进心[9,10,11]血管功能障碍，影响心脏功能状态以及影响预后。对HFpEF伴发病重要性的认识引起了某些质疑，是否HFpEF简单地代表老年喘息患者的一系列伴发病，而非一种不同的疾病。但是比较HFpEF试验患者的死亡率与其他高血压、冠心病、糖尿病试验中年龄、性别、和伴发病分布相似患者的死亡率，

8、发现具有明显的差异[12]：与非HFpEF试验患者相比，既使较低伴发病负担HFpEF试验仍然观察到一种更高的死亡率。同样，与无HF而性别/年龄匹配的健康对照者和高血压患者相比，校