母婴保健和计划生育技术服务

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1、母婴保健和计划生育技术服务执业许可申请表被申请单位：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：申请项目母婴保健技术婚前医学检查终止妊娠手术结扎手术产前诊断遗传病诊断助产技术计划生育技术宫内节育器放置(取出)术皮下埋植剂放置（取出）术输卵（精）管结扎术输卵（精）管复通术人工终止早期妊娠人工终止中期妊娠提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（3）有关人员的《计划生育技术考核合格证书》。申请单位：（章）年月日附件母婴保健和计划生育技术服务执业许可

2、申请表登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制附表1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。③服务对象：

3、填写要求同上。④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。5、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。6、附表5

4、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）

5、社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□床位数备注附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□0

6、2.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04妇产科□04.01妇科□04.02产科□04.03计划生育□04.04内分泌□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科(手术室)□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02生化检验□15.

7、03内分泌检验□15.04临床免疫□15.05遗传检验：细胞检验分子检验□15.06其它□04.05生殖健康□04.06其他□05儿科□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它□16.病理科□17.医学影像科□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□1

8、7.03心电诊断专业□17.04脑电及脑血流图诊断专业□17.05神经肌肉电图专业□17.06其它□18.中医科□19.其它附表4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副