高雄市籍学生就私高级中等学校学杂费补助申请表

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1、高雄市籍學生就讀私立高級中等學校學雜費補助申請表申請學校私立普台高級中學學年度98學期第一學期出生年月日年月日學生姓名性別學號身分證統一編號科別普通科年級一年班入學日期年月日電話就讀學制■私立高中□私立高職□附設或獨立進修學校□日間部□實用技能學程（不含1年段）戶籍縣鄉村路段號轉學生原就讀學校、科別及年級鎮里巷所在地市區鄰街弄樓之□本校生校名科別年級□轉學生現在□同上□復學生通訊處□如右：□重讀生家稱謂姓名身分證統一編號存歿職業家戶年所得證明方式（請擇一勾選）學生特殊困難(導師簽註意見並簽章)庭狀父□60萬元以上，

2、不需證明□檢附國稅單位出具之上一年度家戶所得證明況母□同意教育調家部向財政部財稅資料中心查戶年所得1.申請人未領取以下各類補助或優待，若有重複申領，願退還本補助費，並負法律責任。學生簽章家長簽章導師簽章(1)公教子女教育補助；(2)身心障礙學生、身心障礙人士子女就學費用減免；(3)低收入戶子女就學費用減免；(4)軍公教遺族子女就學費用優待；(5)原住民族籍學生助學金；(6)特殊境遇婦女子女就學費用減免；（7）依其他法令已請領補助或優待者。2.已領有本項補助者，不得重複申領（如重讀、復學等）。3.自96學年度一年級始

3、加額補助，逐年補助至98學年度全面實施。96學年度二、三年級及97學年度三年級領原補助。身分別（請勾選）：□公教子女□身心障礙學生□低收入戶子女□軍公教遺族子女□傷殘榮軍子女□原住民族籍學生□特殊境遇婦女子女□學產基金獎助學生□其他公費補助或優待學生學校審查勾稽基本補助審核加額補助審核（※需符合基本補助審核標準）補助金額承辦人主任校長不入學條件符合入學條件合計符合符家戶年收入家戶年收入超家戶年收入不符合（新台幣）30萬以下過30萬至60萬超過60萬5.000元0元12,000元5,000元0元0元附註：(一)請檢附

4、戶口名簿正本及影本各乙份(正本由學校驗後發還，影本由學校加蓋與正本無誤章留存備查)。必要時並加附三個月以內之戶籍謄本及其他相關證明文件。申請加額補助者，須另檢附稅捐稽徵機關所出具之上一年度家戶年所得證明文件，或同意教育部向財政部財稅資料中心查調家戶年所得。（對查調結果有疑義者，應於申請期間內逕向稅捐稽徵機關複查【財政部財稅資料中心及教育部不提供複查作業】，再送學校審核，逾期視同放棄。）(二)本表所填各項，及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶責任。(三)本表由學生親自填寫，並經家長或監護人簽章（由代表人簽章

5、）。(四)學校應依申請者勾選之身分別確實查核，並以對學生最有利者提供建議，擇優申請本補助(請參酌附表四)(五)96學年度起入學者適用新規定及新表件，96學年度二、三年級及97學年度三年級援例使用原表件。高雄市籍學生就讀私立高級中等學校學雜費補助申請人數統計表（附表二）學校全銜：九十學年度第學期申請人數申請人數申請人數高雄基台北基臺灣省加額補助申請金額高雄基台北基臺灣省加額補助申請金額高雄基台北基臺灣省加額補助申請金額科別本補助本補助基本補（元）科別本補助本補助基本補（元）科別本補助本補助基本補（元）年級5,0005

6、,000助5,000元12,000年級5,0005,000助5,000元12,000年級5,0005,000助5,000元12,000元元5,000元元元5,000元元元5,000元班級元班級元班級元普通三１普通二１普通一１年級小計元年級小計元年級小計元全校申請總計：高雄市基本補助人，元；台北市基本補助人，元；臺灣省基本補助人，元；加額補助5,000元人，元；加額補助12,000元人，元附註（※加額補助自96學年度一年級開始實施，逐年補助，至98學年度全面實施。爰96學年度二、三年級、97學年度三年級領原補助五千元

7、）1.全校註冊學生人數（不含一年級實用技能班及附設國中部學生）：三年級人，二年級人，一年級人，總計人。2.高雄市基本補助人數：三年級人，二年級人，一年級人，總計人（無重複申請學雜費優待或補助者）。3.台北市基本補助人數：三年級人，二年級人，一年級人，總計人（無重複申請學雜費優待或補助者）。4.臺灣省基本補助人數：三年級人，二年級人，一年級人，總計人（無重複申請學雜費優待或補助者）。5.申請加額補助5,000元人數：三年級人，二年級人，一年級人，總計人（無重複申請學雜費優待或補助者）。6.申請加額補助12,000元人

8、數：三年級人，二年級人，一年級人，總計人（無重複申請學雜費優待或補助者）。7.日間部與進修學校請分別製作，並以Ａ４紙張橫式（如本範例）填送本局，俾利彙整。填表人：出納人員：會計主任：校長：聯絡電話：高雄市籍學生就讀私立高級中等學校學雜費補助印領清冊（附表三）學校全銜：九十學年度第學期補助金額（元）備註(新申請或轉學生編號科班姓名身分證字號學者請註明學籍基礎補