辅仁大学进修部各类学生就学优待减免补助申请表

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1、輔仁大學進修部各類學生就學優待減免補助申請表學年度第學期申請日期：年月日申請人姓名學號電話號碼家身長份配字偶號姓職名業父手機號碼學籍學系年組級別性別母出生日期優待身分及附繳證件(請打勾)※首次申請者請檢附學生本人之「郵局存摺封面影本」配偶1.□軍公教遺族○撫卹令或撫卹金證書2.□現役軍人子女○家長在職服務相關證明文件○戶籍謄本（3個月內，含詳細記事）3.□身心障礙學生○身心障礙手冊正本及影本(身心障礙等級：度)○戶籍謄本（3個月內，須含學生及父、母、配偶，含詳細記事）4.□身心障礙人士子女○身心障礙手冊正本及影本(身心障礙等級：度)○

2、戶籍謄本（3個月內，須含學生及父、母、配偶，含詳細記事）5.□依特殊教育法經直轄市、縣（市）政府鑑定為身心障礙之學生○鑑定證明書○戶籍謄本（3個月內，須含學生及父、母、配偶，含詳細記事）★符合3~5項同學請詳填父、母或監護人、配偶之姓名及身份證字號以供查驗○國稅局開立之前一年度家庭各類綜合所得資料清單6.□原住民學生(原住民籍族別：族)○本人戶籍謄本（3個月內，含詳細記事）7.□低收入戶學生○低收入戶證明書或低收入戶卡正本及影本（須內含學生姓名及戶籍地址）8.□中低收入戶學生○中低收入戶證明書或低收入戶卡正本及影本（須內含學生姓名及戶

3、籍地址）9.□特殊境遇家庭之子女或孫子女○特殊境遇家庭身分證明文件○全戶戶籍謄本（3個月內，須含學生及家長，含詳細記事）身份証字號□□□□□□□□□□郵局局號□□□□□□-□郵局帳號□□□□□□-□通訊地址市(縣)區(市,鎮,鄉)里(村)鄰戶籍地址市(縣)區(市,鎮,鄉)里(村)鄰路(街)段巷弄號樓之路(街)段巷弄號樓之就學情形□新生(大學部)(原就讀大專院校:)□轉學生((原就讀大專院校:年級：)學生e-mail信箱□舊生(新申請生)□舊生(非新申請生)□不曾休學□曾休學(學年度第學期年級，辦理休學□一學期□一學年)※本學期是否辦理

4、就學貸款：□是，□否；請務必先辦理減免再辦理貸款(亦即減免金額是不能申請貸款，請勿繳交現金)。※本人申請上述就學優待減免，保證在校享有優待期間，放棄申領政府發給之其他教育補助（除相關法令另有規定外）；同一學期曾在各大專院校申辦過者亦不得重複請領，否則願負一切法律責任。立切結書人：