省卫生计生委关于开展2015年医疗美容主诊医师资格

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1、附件1医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名：　　　　　　　　　　　医师资格类别：　　　　　　　　　　　医师执业范围：　　　　　　　　　　　申报专业：　　　　　　　　　　　医师资格证书编码：　　　　　　　　　　　医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　医疗机构名称：　　　　　　　　　　　填表时间：年月日江苏省卫生计生委监制—10—填表说明1、本表供申请医疗美容主诊医师资格认定使用。2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申报专业应

2、以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科（含美容外科—眼科方向；美容外科—耳鼻喉科方向）、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科（含美容中医科—中西医结合方向）当中选定一个专业填写。5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。6、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。7、执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。8、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。9、表格内容填写不下可另附页。—10—姓　　名性　别半年内2寸白底免冠正面半身照片（单位盖章）出生年月民　族学　　历职　称从事专业年限

3、执业范围医师资格级别医师资格类别工作单位所在科室通讯地址联系电话身份证号码美容基地培训证号申报类别□美容外科□美容外科（眼科方向）□美容外科（耳鼻喉科方向）□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科□美容中医科（中西医结合方向）本人工作经历时间单位从事专业技术职称医师定期考核情况考核年度2011-2012年度2013-2014年度考核结果是否有不良行为记录及具体情况—10—发表论文或临床病例名称申请人承　诺我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。申请人签字：年月日工作单位审核意见单位

4、盖章负责人：年月日市级卫生计生行政部门审核意见单位盖章负责人：年月日省医疗美容主诊医师管理办公室审核意见年月日考试情况年月日省卫生计生委意见年月日—10—附件2申请医疗美容主诊医师相关情况证明（样本）兹证明医生，于年月至年月，在我单位科（细化到二级诊疗科目）从事临床工作，无任何医疗事故，特此证明。如有疑问，请与我单位人事管理部门联系，联系人：，职务：，联系电话：，传真电话：。我单位保证以上内容真实准确。若填报失实或违反规定，将承担全部责任。单位负责人：（公章）2015年月日注：有多个单位工作经历的，请分别出具

5、。—10—附件3-1医疗美容主诊医师资格认定材料档案袋市卫生计生委（卫生局）（盖章）NO.：姓名性别级别类别工作单位科室序号材料目录份数123456789江苏省卫生计生委监制—10—附件3-2医疗美容主诊医师资格认定材料档案袋（临床病例资料）市卫生计生委（卫生局）（盖章）NO.：姓名性别级别类别工作单位科室临床病例序号病人姓名诊断联系电话12345江苏省卫生计生委监制—10—附件4提交住院病历的要求提交的住院病历应包含如下内容：1、住院病案首页2、住院病历或入院记录3、首次病程记录4、手术记录5、出院小结提交

6、的病历要求参照《病历书写规范（第2版）》（东南大学出版社）。以上材料复印件须清晰可辨，并加盖单位公章。—10—附件5各市美容主诊医师申报情况汇总表市卫生计生委（卫生局）（公章）填报日期：姓名性别职称申报类别医师资格类别执业范围工作单位所在科室填报者：联系电话：—10——10—