医疗美容主诊医师资格认定申请表

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1、医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名：申报科目及类别：医师资格类别：医师执业范围：专业技术职务：所在医疗机构名称：申报日期：浙江省卫生厅制填表说明1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6．本表内容要具体、真

2、实，填写不下可附页。请采用A4规格打印及装订，需一式五份。医疗美容项目类别一、美容外科类别美容外科专业分3个亚类：A类：美容外科2.1眉部美容外科2.1.1眉提升术2.1.2修眉手术2.2眼部美容外科2.2.1重睑术2.2.2下睑袋矫正术2.2.3上睑下垂矫正术2.2.4眼睑其他美容术2.3鼻部美容外科2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术2.3.3鹰钩鼻矫正术2.3.4鼻翼缺损修复术2.3.5鼻尖美容术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术2.3.8歪鼻矫正术2.4耳郭美容外科2.4.1招风耳矫正术2.4.2杯状耳矫正术2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术2.

3、4.5耳郭再造术2.5口唇部美容外科2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术2.5.7酒窝成形术2.5.8唇系带延长成形术2.6颌面部美容外科2.6.1颞部填充术2.6.2颧部美容术2.6.3颏成形术2.6.4下颌角肥大矫正术2.7面部除皱术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术2.7.5额颞部除皱术2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术2.7.10面部悬吊除皱术2.8乳房美容外科2.8.1隆

4、乳术2.8.2乳房肥大缩小术2.8.3乳头内陷矫正术2.8.4乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术2.8.6乳头乳晕重建术2.9脂肪抽吸及腹壁成形术2.9.1负压脂肪抽吸术2.9.2超声脂肪抽吸术2.9.3电子吸脂术2.9.4注射器法吸脂术2.9.5腹壁成形术2.10会阴部美容外科2.10.1处女膜修补术2.10.2阴道松弛紧缩术2.10.3阴蒂肥大缩小术2.10.4小阴唇肥大缩小术2.10.5包皮环切术2.10.6阴茎延长术4.2.1皮肤磨削术4.2.3皮肤肿物切除术4.2.6自体表皮移植术4.2.7腋臭手术4.2.9毛发移植术6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治

5、疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术B类：美容外科2.1眉部美容外科2.1.1眉提升术2.1.2修眉手术2.2眼部美容外科2.2.1重睑术2.2.2下睑袋矫正术2.2.3上睑下垂矫正术2.2.4眼睑其他美容术2.3鼻部美容外科2.3.1隆鼻术2.3.2驼峰鼻矫正术2.3.3鹰钩鼻矫正术2.3.4鼻翼缺损修复术2.3.5鼻尖

6、美容术2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术2.3.8歪鼻矫正术2.4耳郭美容外科2.4.1招风耳矫正术2.4.2杯状耳矫正术2.4.3隐耳矫正术2.4.4耳垂畸形修复术2.4.5耳郭再造术2.7面部除皱术2.7.1额部除皱术2.7.2颞部除皱术2.7.3面颈部除皱术2.7.4中面部除皱术2.7.5额颞部除皱术2.7.6额颞面部除皱术2.7.7颞面颈部除皱术2.7.8全面颈部除皱术2.7.9内窥镜除皱术2.7.10面部悬吊除皱术6美容医疗应用技术6.1物理美容治疗术6.1.1激光美容治疗术6.1.2高频电美容治疗6.1.3冷冻美容治疗6.1.4其它物理美容术6.1.4.

7、1脱毛术6.1.4.2穿耳技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤（软组织）注射（填充）美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技术C类：美容外科2.5.1唇裂修复术2.5.2唇裂术后畸形修复术2.5.3重唇美容术2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术2.5.5唇珠美容术2.5.6口角成形术2.5.8唇系带延长成形术2.6.1颞部填充术2.