河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）

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1、http://www.docin.com/smsp1982河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、重点部门基础建设符合要求执行《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》、《心血管疾病介入诊疗技术规范》、《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》以及国家和专业部门颁布的有关设计标准、规范和规定（6分）建筑布局、区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向符合医院感染控制要求1、手术室（病房、门诊、介入、眼科）：（1）每一手术间仅限设置一张手术床（2）门诊手术室必须分设无菌、隔离手术间；若开展眼科手

2、术须单设手术间（3）眼科手术室设有准分子手术间的，须执行《医院洁净手术部建筑技术规范》要求（4）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施2、ICU、CCU等重症监护病房的净使用面积≥9.5m2/床，床间距≥1m；有良好的通风设备或空气净化设备3、新生儿病房分设治疗室、普通、重症及隔离等监护室（区），各病室间的分隔应采用玻璃隔断；设置必备的辅助工作用房。病床使用面积：普通病室≥3m2/床，每床间距≥0.8m监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥1m4、内镜诊室的使用面积≥20m2/间；消毒、灭菌间的设置及通风设施符合规范要求5、血液净化病房（室）布局合理，

3、分设患者及工作人员通道；三区划分及区域内房间设置符合要求，分设隔离患者净化区；治疗床之间的净距≥1.2米，通道净距≥1.3米，水处理室、复用消毒间通风良好一个部门不符合要求扣1分，扣完为止更多优秀文档尽在http://www.docin.com/smsp1982http://www.docin.com/smsp1982河南省医院管理综合评价细则（重点部门管理115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分二、重点部门制度健全，管理规范61、执行本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度2、严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施3、规范实施职业安全防护各项措施及职业暴露

4、后处理流程4、接触患者伤口或血液器械、物品一人一用一灭菌；接触粘膜器械、物品一人一用一消毒5、加强一次性使用医疗用品的管理0.50.511111随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员执行情况1、随机抽查2个科室，查看是否根据暴露的危险性，配置必需防护用品2、随机抽查2个科室2名医务人员现场模拟操作防护措施随机抽查2个科室，现场查看医护人员执行情况1、须使用由医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用及管理情况，抽查样品是否与器械科备查的生产许可证、经营许可

5、证、产品注册证等相符2、一次性使用医疗用品严禁重复使用随机抽查2～3个科室一次性医疗用品使用情况，重点抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等一个部门一人一项做不到扣0.5分一个部门一人一项做不到扣0.5分一个科室缺一样防护用品扣0.3分一人不规范扣0.3分一个科室一项做不到扣0.5分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分核准一处一次性医疗用品重复使用倒扣5分更多优秀文档尽在http://www.docin.com/smsp1982http://www.docin.com/smsp1982河南省医院管理综合评价细

6、则（重点部门管理115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分三、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测6依据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等要求进行监测112111、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学（浓度）和生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测记录和检验报告，要求记录项目齐全、内容详实2、采用消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌的器械定期进行生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测记录和检验

7、报告，要求记录项目齐全、内容详实3、须对手术室（门诊、眼科、介入手术室）、产房、重症监护室、新生儿病房（含NICU）、母婴室、血液净化病房（室）、等重点部门的医务人员在接触患者、从事医疗活动前进行手卫生效果监测，监测结果符合《中华人民共和国医院消毒卫生标准（GB15982-1995）》有关规定日常监测（每季度一次）：当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测随机抽查科室监测报告和检验科的检测报告登记4、压力蒸汽灭菌器及可复用医疗器械、物品的消毒、灭菌效果及生物监测符合要求现场查看使用压力蒸汽灭菌器的科室监测记录及报告5、定期进行洁净手术室、洁净病房等的

8、空气、物体表面细菌学监测