河南省医院管理综合评价细则医院管理

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1、评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、医院管理质量评价标准150(―)依法执业151、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范31、医院有积极贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫牛事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处力管理办法》、《医疗机构病丿力管理规定》、《病丿力书写基本规范》等国家有关法律、法规和规章的总体计划和实施措施无总体计划、无措施扣1分2、认真执行卫牛部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》（卫医发[2004]16号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定

2、的，认真执行省卫住厅制定的规范；省卫牛厅未制定，医院根据实际情况自行制定缺一项规范扣1分3、采取集中、分散学习的方法，组织医务人员结合实际学习省卫生厅印发的《医院管理问题警示录》（豫卫医（2008）30号）随机抽杳医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况未组织学习、无记录扣1分，一人不知晓扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医院管理340分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册31、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、《消毒供应中心验收合格证》等发现违规情况不得分。《医疗机构执业许可证》无效的单项否

3、决；不能提供消（准入）和校验。严格按照卫毒供应中心（室）验收合格文件的单项生行政部门核准的诊疗科目否决执业，医院及科室命名规范2、无超诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床发现任何违规情况不得分，超出诊位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符疗科目执业单项否决3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门），科室命名原则上以一级学科命名，诊室命名原则上以专业命名。各类“中心”设置应有相命名不规范一处扌U0.5分，违规设置应卞管卫生行政部门批准中心一处扣1分3、禁止非卫生技术人员从事51、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动诊疗活动，专业技术人员具备随机抽杳

4、人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员核准有一名执业的医师或护士未注册相应岗位的任职资格，无超范值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技的单项否决，使用非卫生技术人员从围执业现象术工作；无试用期人员独立值班事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分2、执业医师、护L•无超范围执业发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》5、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告223、贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）。出具影像、病

5、理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告随机抽取20份病历，查辅助检查科室（临床检验、医学影像、心电图、脑电图、病理等）签署报告人员的资质按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）、《河南省卫生厅关于进-步加强医师外出会诊管理的通知》（豫卫医（2007）35号）及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》屮“会诊制度''的要求：1、建立健全并落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度核查外出会诊管理相关制度和规定，医院邀请外

6、院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理及相关资料。随机提问临床医师相关规定的知晓情况1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告2、知晓《医疗广告管理办法》（工商总局卫生部第26号令）现场提问主管部门人员知晓情况发现-例违规扣2分无制度或发现有违反规定及要求均不得分无制度扣0.5分，一人不知晓扣0.5分不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决一人不知晓扣1分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分(-)组织机构和管理151、医院管理组织机构设置合21、按照《医疗机构基本标准（试行）》（（1994年9月2口卫生部

7、未达到规定要求的不得分，卞要工作理，满足管理工作需要发布），更院领导班子结构合理，职责明确；冇适宜的组织结构框无人负责或兼职过多各扣1分，不健架；组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层全或不能满足医院各项工作需要的扣次2分2、职能科室设置符合精简、高效原则，并有相应职务的管理人员；主要职能部门无负责人扣1分，配备业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处（科）、护人员明显不能适应医院规模与