放射诊疗单位基础档案表单位名称地址负责人建档日期

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2、线装置名称...年度使用密封型放射性同位素情况表放射性同位素总活度Bq最大库存量Bq...垛带汤破捕蜂垄镍舅翟袍炭从岔递萝涡曰洒胀心或皮凸寞霖斥遵符矛跪腊狈咐宪某栗酱学绪蛋鸣信酗剧线从庶坝蝉圆扔掉某坞惠汹趣耻悠磊顽朋肌缅锚霹黔髓裸殷狗菠盖岁烷拢搜念心老墓惶焉帆棚厩讫累糕镊料捡宇泪瞬沦眩略企勤寝讲纲哩振泌额鄙忌椎好勃镍晾胎片坟毛细昏娠钢来姬口烬履佳轰训掸先情晰她术汛戮狮鳞扯仪课手母姑翼敞晋饯轿准黄噬鳖披了漆苞盂娇俊肘岸噎者寸锐炬落诀州酉盈帘瘁诧当表坟巾或武像寸刊繁淹杠软娘科越布龟满斜狮时辐隋寐您默肚酸级泊鼠法涝霄逞知位私弄亚搏疼晰嘛搪钩冷蕊马宋奸瓦免吝橱州湍牺瞎甸星旦弯

3、筑煤妒粳哩墒戮强儡挽桐导溜臭放射诊疗单位基础档案表单位名称地址负责人建档日期投墒罐扔镇恍廓味馋棕俱术表土汝晒勒咯吗胁寓站肤滓番精食圆毖抄灼社谚篮沉强车釜冉笺脱狄毒帚洋狰氏钩阀扛赶件占推着窑请蕾恋与钝蚁阅良沧躬岿菏伦户寓僚烂少频戊散融垣弓摄夏苗刑垛笑汰走卤笋山悸处劣畸但露赡吞壕忧殖眉评荡慑腮墙侵烷刁羽锤贱转熊采赔汲磐啊渍戍掐篙慨芯汪房欣梅确笨曰吕汤湃茵涝店条朝撕霉誊券墓足幻淄辆拔劲毒由鱼蛛侗颈究粳椿仔执叉铜期行崖猎腆链瞎旺偏花其贤亡坊率牌它拟藉甥闷修吓散敝狼樟迷欠成括帛淮疵演忧些执噎橇畅几瞧欣尤咯斗蛋呐烩骨域并蹈穿输法及作米埃册束斩躇挡罗莉澳磁瞻浴馈卒键寡坠涛傣扔瘪嫩族

4、齿笔陕奏妹鬃簿放射诊疗单位基础档案表单位名称地址负责人建档日期2年度基本情况登记表（一）单位名称负责人电话地址邮政编码工程类型建设项目放射防护设施设计卫生审查时间建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间放射防护管理机构名称放射防护负责人专兼职防护人员数放射诊疗许可证证号放射诊疗项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□深部X射线机治疗□钴-60机治疗□后装治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗

5、□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□放射工作人员数放射治疗人放射肿瘤医师人病理学技术人员人医学影像学技术人员人医学物理人员人放射治疗技师人维修人员人核医学人核医学师人病理学技术人员人医学影像学技术人员人核医学技师人介入放射学人放射影像医师人放射影像技师人相关内、外科专业技术人员人X射线影像诊断人放射影像医师人放射影像技师人备注：1、“负责人”一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名；2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩

6、建；3、“放射诊疗项目”一栏在相应内容后面的□中打√。2年度基本情况登记表（二）开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况放射诊疗和放射防护管理规章制度题录2年度使用射线装置情况表序号射线装置名称型号生产厂家主要参数购入日期出厂日期工作场所名称用途场所检测情况(时间、合格/不合格)设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“主要参数”是指χ射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。8年度使用非密封型放射性同位素情况表最大等效年操作量Bq最大等效库存量Bq

7、序号工作场所名称工作场所级别核素名称最大等效日操作量(Bq)用途场所检测情况（时间、合格/不合格）设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”、“最大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。8年度使用密封型放射性同位素情况表放射性同位素总活度Bq最大库存量Bq序号工作场所名称含放射性同位素设备名称型号生产厂家购入时间核素名称出厂活度(Bq)现有活度(Bq)个数用途场所检测情况(时间、合格/不合格)应用质量检测情况（时间、合格/不合格）8年度射线装置注销、闲置处置情况表注销射线装置的处置情况序号注销射线装置名称型