放射诊疗单位基础档案1

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1、放射诊疗单位基础档案表单位名称地址负责人建档日期2年度基本情况登记表（一）单位名称：负责人：电话：地址：邮政编码：工程类型：建设项目放射防护设施设计卫生审查时间建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间放射防护管理机构名称：放射防护负责人：　专兼职防护人员数：人放射工作人员数：人放射诊疗许可证证号：放射诊疗项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□深部X射线机治疗□钴-60机治疗□后装治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□

2、放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断√X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□放射诊疗专业技术人员放射治疗人放射肿瘤医师人病理学技术人员人医学影像学技术人员人医学物理人员人放射治疗技师人维修人员人核医学人核医学医师人病理学技术人员人医学影像学技术人员人核医学技师人介入放射学人放射影像医师人放射影像技师人相关内、外科专业技术人员人X射线影像诊断人放射影像医师人放射影像技师人备注：1

3、、“负责人”一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名；2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建；3、“放射诊疗项目”一栏在相应内容后面的□中打√。2年度基本情况登记表（二）开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况放射诊疗和放射防护管理规章制度题录相关规章制度已上墙2年度使用射线装置情况表序号射线装置名称型号生产厂家主要参数购入日期出厂日期工作场所名称用途场所检测情况(时间、合格/不合格)设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“主要参数”是

4、指χ射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束能量（Mev）等主要性能参数。7年度使用非密封型放射性同位素情况表最大等效年操作量Bq最大等效库存量Bq序号工作场所名称工作场所级别核素名称最大等效日操作量(Bq)用途场所检测情况（时间、合格/不合格）设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”、“最大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。7年度使用密封型放射性同位素情况表放射性同位素总活度Bq最大库存量Bq序号工作场所名称含放射性同位素设备名称型号生产厂家购入时间核素名称出

5、厂活度(Bq)现有活度(Bq)个数用途场所检测情况(时间、合格/不合格)应用质量检测情况（时间、合格/不合格）7年度射线装置注销、闲置处置情况表注销射线装置的处置情况序号注销射线装置名称型号处置日期处置方式（转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家要求有效证明的单位/卖给废铁收购站）许可注销日期备注闲置射线装置处置情况序号闲置射线装置名称型号处置日期处置方式处置场所名称处置场所防护措施备注7年度退役源、闲置源处置情况表退役源处置情况序号退役源名称数量购入时间购入活度(Bq)原所在场所名称处置时间处置方式许可注销日期备注闲置源处置情况序

6、号闲置源名称数量购入时间购入活度(Bq)原所在场所名称处置时间处置方式处置场所名称处置场所防护措施备注7