慢性萎缩性胃炎诊疗规范

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1、慢性萎缩性胃炎１.概念及主要发病机制　1.1定义ＣＡＧ是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（ＩＭ）的一种慢性胃部疾病。该病可归属中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”、“胃脘痛”等病范畴。1.2流行病学目前有关ＣＡＧ的流行病学资料较少。各研究因采用的诊断标准不一致（胃镜或血清学）而缺乏可比性。但目前比较一致的看法是ＣＡＧ患病率人群变异较大，在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区，ＣＡＧ及肠化的患病率也相对较高，ＣＡＧ发病无明显性别差异。我国自开展纤维和电子胃镜

2、检查以来，ＣＡＧ检出率占胃镜受检患者总数的7.5％～13.8％；世界范围内均以老年人高发，随年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现20～50岁患病率仅10％左右，而51～65岁则高达50％以上。有报道ＣＡＧ每年的癌变率为0.5％～１％，伴有异型增生（ＡＴＰ）时癌变率更高。1.3发病机制长期以来认为ＣＡＧ的发生是多种因素综合作用的结果。有证据支持幽门螺杆菌感染为ＣＡＧ的发病原因，且与ＣＡＧ活动性改变及反复难愈有关。此外与环境因素、宿主对Ｈｐ感染反应性、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素有关。1.4病因病机胃在生理上

3、以和降为顺，在病理上因滞而病。该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃（包括Ｈｐ感染）、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。上述病因损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、食停、湿（痰）阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理产物，诸郁阻胃，进一步妨碍脾胃气机之升降；另一方面由于脾胃运纳功能受损，气血生化乏源而致胃络失养。该病病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。ＣＡＧ病程较长，临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是脾气虚和胃阴虚，标实主要是气滞、湿热和血瘀，脾虚、气滞、血瘀是其基本病机，其中，血瘀是

4、最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。２.诊断ＣＡＧ的确诊有赖于胃镜与病理检查，尤以后者的价值更大。2.1临床表现ＣＡＧ临床表现形式多样，部分患者可无明显症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛是该病最常见的临床症状，可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。消化不良症状的有无及其严重程度与组织学所见和胃镜分级无明显相关性。采集病史时需了解：①症状发生的性质、程度

5、和频率；②可能的诱发或加重因素，如进餐、情绪、受凉、药物等，有无夜间症状；③食欲、进食量有无变化，有无体重下降以及营养不良状况；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生存质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛、腹泻或便秘等；⑥仔细询问有无报警征象，如消瘦、贫血、上腹包块、黑便等，对有报警征象者建议进行血清肿瘤标志物筛查及影像学检查，并尽早行胃镜及病理组织学检查；⑦注意有无消化道肿瘤家族史；⑧对焦虑、抑郁明显者，建议行专科诊断和评估。2.2胃镜及病理组织学诊断　　2.2.1胃镜诊断　ＣＡＧ胃镜诊断依据：黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱

6、襞变平甚至消失，黏膜血管显露，黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。　　胃镜下萎缩性胃炎有２种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。2.2.2病理活检取材　病理检查申请单须向病理科提供取材部位、胃镜所见和简要病史。2.2.3　萎缩的病理诊断　参考２００６年慢性胃炎上海共识，病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃

7、炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合胃镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。2.2.4　病理组织学病变分级　对５种形态学变量（Ｈｐ感染、萎缩、肠化、慢性炎症、活动性）分成无、轻度、中度和重度４级。诊断标准采用我国制定标准与悉尼系统的直观模拟评分法（Ｖｉｓｕａｌ　Ａｎａｌｏｇｕｅ　Ｓｃａｌｅ）并用。如有ＡＴＰ要注明，可分为轻度和重度（或低级别和高级别）２级，但考虑临床可操作性，专家建议仍采用轻度、中度和重度３级分法。2.3中医病名ＣＡＧ临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳呆等为主要表现，属中医“痞满”“胃痞”“虚

8、痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴。其中以胃脘胀满痞闷为主症者，属于“痞满”“胃痞”或“虚痞”范畴；以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；以“胃中空虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，莫可名状”为主要