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1、非他订类降脂药目前临床上可供选择的调脂药物种类繁多,归纳起来可分为6类:(1)他汀类,(2)贝特类,(3)烟酸类,(4)树脂类,(5)胆固醇吸收抑制剂,(6)其他。他汀类是目前应用最为普遍的一类调脂药物,大家比较熟悉,在此不作详细介绍,针对另外5类调脂药物以及各类降脂药的联合应用做一概述,供大家参考。1 贝特类贝特类亦称苯氧芳酸类药物,此类药物激活过氧化物酶增殖体活化受体α(PPARα),通过基因调控,增加血中apoAⅠ、apoAⅡ、脂蛋白脂酶和高密度脂蛋白(HDL)的浓度,使得血液中乳糜微粒及极低密度脂蛋白(VLDL)的降解加速,降低血液中三酰甘油(TG)水平,进而
2、降低小而密的低密度脂蛋白(LDL)水平。贝特类药物包括:非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐和已经淘汰的绿贝丁酯。贝特类药物平均可使总胆固醇(TC)降低6%~15%,LDL-C降低5%~20%,TG降低20%~50%,HDL-C升高10%~20%。贝特类还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。赫尔辛基心脏研究(HHS)、美国退伍军人管理局HDL-C干预实验(VA-HIT)、苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)、DAIS和糖尿病患者干预预防事件试验(FIELD)等临床试验证实,贝特类药物可以延缓冠状动脉粥样硬化的进展
3、,减少主要冠状动脉事件。此类药物的常见不良反应为胃肠道不适和胆石症等,也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其他贝特类药物。他汀类与贝特类联合应用适用于混合型高脂血症患者,目的为使TC、LDL-C和TG的浓度明显降低,HDL-C的浓度明显升高。此种联合用药适用于有导致动脉粥样硬化的血脂异常,尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能,并有发生肌炎和肌病的危险,合用时发生不良反应的机会增多。因此,开始合用时宜都用小剂量,采取早晨服用贝特
4、类药物,晚上服用他汀类药物,避免血药浓度的显著升高。同时密切监测肌酸激酶(CK)和丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)浓度。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者,慎用他汀类和贝特类联合治疗,并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药物中,吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多,但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时,发生肌病的危险性较少。2 烟酸烟酸属水溶性B族维生素,当用量超过作为维生素使用的剂量时,有明显的调脂作用。烟酸的降脂作用可能与抑制脂肪组织中的脂解和
5、减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apoAⅠ和apoAⅡ的合成。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显,一般难以耐受。缓释型烟酸片不良反应明显减轻,轻易耐受。烟酸可使TC降低5%~20%,LDL-C降低5%~25%,TG降低20%~50%,HDL-C升高15%~35%。适用于除纯合子家族性高胆固醇血症和Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。它是目前已知最有效的升高HDL的药物。冠心病药物治疗方案研究(CDP),减低胆固醇和动脉硬化研究(CLAS-Ⅰ)、家族性粥样硬化治疗研究(FATS)、高密度脂蛋白粥样硬化治疗研究(HATS)和降低胆固醇
6、对动脉生物学影响的调查(ARBITER2)等临床试验证实,烟酸能降低主要冠脉事件,并可能减少总病死率。烟酸的常见不良反应是瘙痒、颜面潮红、胃肠道不适、糖耐量异常、皮疹、诱发痛风和肝脏毒性等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风;相对禁忌证为糖尿病、溃疡病和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻,可增加依从性。在常规他汀类治疗的基础上,加用小剂量缓释型烟酸,可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。联合治疗可显著升高HDL-C,而不发生严重的不良反应,临床观察证实其疗效确切、安全,更利于血脂全面达标。阿西莫司是一种烟酸类衍生物,具有强烈的抗脂解作用和激
7、活脂蛋白脂酶活性的作用,可以抑制脂肪组织释放非酯化的脂肪酸,减少总胆固醇以及LDL的生成。和烟酸相比,阿西莫司的半衰期长;抗脂肪分解作用持续时间较长,效能较强;能改善糖代谢;不引起尿酸代谢变化;较少引起肝功能异常等优点。阿西莫司尤其适用于血清TG浓度升高、HDL-C浓度下降、总胆固醇浓度轻度上升或正常的患者。主要的不良反应有皮肤血管扩张、面部潮红、瘙痒,偶有胃肠道不适。联合使用他汀类药物和烟酸缓释剂的患者中,仍有6%因潮红难以耐受而停药。目前研究并未发现他汀类药物和烟酸缓释剂联合应用增加肌病和肝脏毒性的风险。但由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度,故可
