放射诊疗许可申请表及示范文本

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1、放射诊疗校验申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工

2、作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□医用加速器治疗□深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗□中子治疗□重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□γ骨密度测量□CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□SPECT影像诊断□放射性药物治疗

3、□γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放

4、射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断医疗机构(盖章)南宁市南湖医院申请日期2007年4月10日中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗

5、机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填

6、写年最大使用量。医疗机构名称南宁市南湖医院负责人刘湖地址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许可项目放射治疗R立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗R医用加速器治疗R深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗R中子治疗□重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学RPET影像诊断□γ骨密度测量□CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗RSPECT影像诊断R放射性药物治疗Rγ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□

7、介入放射学RDSA介入放射诊疗R其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断RX射线CT影像诊断R乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断R普通X射线机影像诊断RDR影像诊断R牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)法定代表人签字：(法人亲笔签名)2007年4月10日2007年4月10日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所

8、放射治疗模拟定位机HMD-I中国核动力研究设计院05830KW、300mA、125KV放疗科医用电子直线加速器KB1800北京高能大恒加速器技术有限公司C0048MX,6、9、12、16、18MeV放疗科口腔X射线机IRIX70法国爱德公司1343570KV8mA口腔科数字减影血管造影X线机IntegrisCV12荷兰飞利浦公司90221400（18493019）125KV800mA放射科X线电子计算机断层扫描装置(单层螺旋CT）SOMAT