放射诊疗许可申请表

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1、申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级

2、别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、介入放射学设备，X线影像诊断设备。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入

3、放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料□1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件；□2.建立放射防护管理机构及配备专职或兼职放射防护管理人员的文件；□3.放射防护管理；□4.放射诊疗专业技术人员情况一览表及其任职资格证书(复印件)；□5.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件)（新、改、扩建项目）；修改为如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、

4、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；□6.放射诊疗设备及放射性同位素名称清单□7.属于配置许可管理的放射诊疗设备，需要提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq

5、)活度测量日期审核机关意见经办人（签章）审核机关（盖章）年月日卫生计生行政部门审查意见主审人签字：年月日主管领导（签章）年月日发放许可证日期及编号发证日期：年月日编号：晋卫放证字（）第号有效期限：年月日至年月日领证人签字领证人：年月日