放射诊疗许可申请表

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1、放射诊疗许可申请表（新证）申请项目医疗机构(盖章)申请日期东莞市卫生和计划生育局制5填表说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按

2、照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。5放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放

3、射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料（1）放射诊疗许可申请表□（2）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□（3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）□（4）放射诊疗设备清单□（5）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□（6）《申请材料真实性自我保证声明》（单位）□（7）《授权委托书》□5射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别（个数）甲级□（）乙级□（）丙级

4、□（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期5监督员意见：拟批准的许可项目：□介入放射学：□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断：□X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断拟批准的装置名称：签名：年月日审批意见：签名：年月日发证情况：许可证号：（）卫放证字〔〕第号经办人签名：打印日期：年月日5