放射诊疗许可证申请表示范文本

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1、放射诊疗许可证申请表示范文本放射诊疗许可申请表申请项目：X射线影像诊断申请单位：****医院申请日期：****年***月**日国家卫生和计划生育委员会制申请单位提交的资料1＊、《医疗机构执业许可证》、（复印件）；共X页2、《大型医用设备配置许可证》（复印件）；共X页3＊、本单位放射防护管理机构文件；共X页4＊、放射防护专（兼）职管理人员名单；共X页5＊、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共X页6＊、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；共X页7＊、相关知识培训及健康监护的证明材料；共X页8＊、本年（或上年）度放射防护监测报告；共X页9＊、本年（或上年）大型设备质量

2、控制检测报告；共X页10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告共X页11、卫生行政部门规定的其他材料共X页注：序号中带“*”的项目为“必须提交材料”。申请单位保证书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。XXX申请单位（盖章）法定代表人（签字）XXXX年X月X日XXXX年X月X日放射诊疗许可申请表医疗机构名称XXXX医院负责人XXX地址XXX区XXX路XXX号邮编XXXXXXXX联系人XXX电话XXX传真XXXXXXXX机构总人数XX人放射工作人员数X

3、X人申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀）治疗□立体定向（X刀）治疗□医用加速器治疗□中子治疗□质子治疗□重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□CT－PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参

4、数所在场所XXXXXX型XXXXXXXXXXXXkvXXmaXXX非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。卫生监督机构意见建议批准经办人(签名)：XXXXXX卫生监督机构(盖章)负责人（签名）XXXXXXX年XX月X日卫生行政部门审批意见同意经办人(签名)：XXX卫生行政部门(盖章)负责人（签名）XXXXXXX年

5、XX月X日许可证有效期及编号有效期：XXXX年X月X日至XXXX年X月X日编号：（白）卫放证字[XXXX]第XXX号填表说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“

6、最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。