放射诊疗许可证申请表

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1、申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制8填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级

2、别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。8放射诊疗许可证申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放

3、射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□大型医用设备配置许可证明文件□《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文

4、件□8射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期8审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号8附件2：放射诊

5、疗许可现场审核表医疗机构名称负责人联系人电话手机审查项目序号审查内容审查意见符合基本符合不符合不适用备注一基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案二放射治疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技术人员9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员10有放射治疗技

6、师和维修人员2.2设备和防护用品11*至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备812放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪2.3警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐射标志14放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯2.4安全防护与质量保证15*有放射治疗设备性能检测报告16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书17有工作场所和防护设施检测报告18*工作人员应

7、当按照有关规定配戴个人剂量计19*有放射治疗质量保证方案三核医学3.1人员20有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师21有病理学、医学影像学专业技术人员22有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师3.2设备和防护用品23*具有核医学设备及其他相关设备24设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪3.3警示标志25装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志26放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志

8、及必要的文字说明27工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯83.4安全防护与质量保证28有核医学设备性能检测报告29放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书30*有工作场所和防护设施检测报告31*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计32有核医学诊疗质量保证方案四介入放射学4.1人员33有大