放射诊疗许可审批申报资料示范文本

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1、放射诊疗许可审批申报资料示范文本申请材料1放射诊疗许可申请表申请编号()()第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期安徽省卫生厅制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同

2、位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数法人身份证号组织机构代码证号申请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□

3、放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料1、放射诊疗许可现场审查表；2、放射诊疗设备清单；3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表；4、省卫生厅发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人

4、受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；5、《医疗机构执业许可证》或新建单位《设置医疗机构批准书》（复印件）、6、《大型医用设备配置许可证》（复印件或批准文件）；7、新建放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（卫生行政部门对职业病危害放射防护评价报告书（表）的批复）；8、本单位放射防护管理机构及放射防护专（兼）职管理人员名单；9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；10、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；11、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位

5、公章；12、申请表、专业技术人员一览表、放射诊疗设备清单同时报电子文档一份或（发送邮件至hefeifyh2002@163.com）。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构（盖章）法定代表人（签字）年月日年月日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放

6、射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期申请材料2.放射诊疗许可现场审核表。审核表由省卫生厅卫生监督局放射监管处2名以上监督员到医疗机构现场监督检查提出审核意见，并签字确认。审核表的审核内容由卫生部制定，主要审核放射诊疗基本条件；放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员、设备和防护用品、警示标志、安全防护与质量保证。审核结论为：建议批准、建议整改、建议不批准。放射诊疗许可现场审核表医疗机构

7、名称XX医院负责人XX联系人XX电话XXXXX手机XXXXXXXXXX 审核项目序号审核内容审核意见符合基本符合不符合不适用备注一基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 √    2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员√    3制定了质量控制与安全防护管理制度√    4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证√    5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案√    6有放射事件应急处理预案√    二 放射治疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师

8、√    8有病理学、医学影像学专业技术人员√    9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员√    10有放射治疗技师和维修人员√    2.2设备和防护用品11*至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备√    12放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪√    2.3警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐