椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折

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1、椎体成形术治疗老年椎体压缩性骨折新疆巴州人民医院841000(1)历史椎体成形术(verteproplasty,VP)是一种新型的脊柱微创外科介入疗法，其实质是通过向椎体注入凝固性材料以达到减轻疼痛和增加椎体稳定性的目的。1984年GalibertDeramond在法国Amiens首次在患有侵袭性血管瘤的C2椎体内注入医用骨水泥，术后疼痛症状缓解。1987年作者报道了7例类似操作并将其命名为椎体成形术，由于该手术经皮穿刺操作，故乂称之为“经皮椎体成形术”(percuteneousvertebroplasty,PVP)。后来有些学者把这种治疗方法的适应证扩大到其他肿瘤(骨髓瘤、

2、椎体转移性肿瘤)和骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。但在20世纪90年代早期，欧洲的学者主要关注VP在椎体肿瘤性病变如椎体血管瘤、骨髓瘤和肿瘤转移病灶上的应用，对VP治疗骨质疏松椎体压缩骨折研究不多。1993年Dion和Jensen在弗吉尼亚大学对一位乳腺癌椎体转移的患者进行了美国第一例椎体成形术。从此，椎体成形术在美国逐步流行开来，并广泛应用于保守治疗无效的骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗中。国内在20世纪末和21世纪初开展这项手术。近年来，VP作为一种很有前途的治疗方法，其发展十分迅速，手术量逐年上升，保守治疗无效的骨质疏松压缩性骨折已经成为主要的适应证。(2)适应证和禁忌证椎体

3、成形术问世以来，其适应证从早期的椎体血管瘤，到后来的骨髓瘤、骨转移和骨质疏松性椎体压缩骨折，有了很大的拓宽。目前，椎体成形术还被应用于压缩骨折高危患者的预防性治疗和脊柱外科内固定手术前后稳定椎体的辅助治疗等等。近些年来，学者们从大量临床实践中总结了一些经验，对VP的适应证和禁忌证进行了深入的探讨。适应证包括：①有疼痛症状的原发或继发性椎体压缩性骨折。②有疼痛症状的继发于良性或恶性肿瘤（如血管瘤、多发性骨髓瘤和转移病变等）的椎体广泛溶解或侵犯。③有疼痛症状的与骨坏死（Kummell病）有关的椎体骨折。④证实楔形畸形有移动的不稳定压缩性骨折。绝对禁忌证包括：①所治椎体骨髓炎。②非

4、骨质疏松性椎体急性创伤性骨折。③无法纠正的凝血机制障碍和出血倾向。④对操作所用药品器械有过敏反应。⑤椎体后壁不完整。相对禁忌证包括：①神经根性痛或病变超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫引起。②骨折块后移导致椎管占位。③肿瘤突入硬膜外间隙伴显著椎管占位。④严重的椎体塌陷，椎体高度压缩超过70%以上。⑤一次治疗3个以上椎体。（3）体格检查和影像学检查的价值多发椎体压缩骨折的患者仅凭体格检查和平片是难以明确疼痛椎体的。压痛往往不能准确指明患椎。而平片则较难与愈合的陈I口性压缩性骨折相鉴别。因而对于那些复杂的患者有必要术前行MRI检查来帮助判断目标椎体。Do等认为MRI对明确脊柱

5、肿瘤的部位和侵犯程度，以及判断椎体压缩骨折的病程有帮助。骨折时期不同，骨髓信号特征性改变不同。30天内的急性和亚急性骨折，T1加权为低信号,T2加权和STIR序列为高信号。Cuenod等发现42%的患者在T2加权影像上骨折终板下有高信号带。此外终板下还可以发现亚急性积血。在使用轧对照剂后有可能变成等信号改变。骨折将近1个月吋，绝大多数压缩椎体T1和T2加权信号等同于正常骨髓。完全愈合椎体骨髓信号恢复，有时因为显著硬化而在T1和T2加权吋成低信号。这些硬化椎体成形吋监视操作困难，效果不佳。Do等认为Kummell病MRI显示上终板有液性物质积聚，T1加权低信号，T2加权显著高信

6、号。该MRI影像上缺乏骨髓炎或脓肿常见的椎体周围炎性改变信号。骨扫描对于判断有问题的椎体压缩骨折可能也有帮助，还可帮助判断急性骨折和骨折愈合的部位，特别是多发椎体骨折的患者。Maynard等认为骨折部位示踪剂摄取增加高度预示VP有好的治疗效果。在他们的研究中28例患者中有26例疼痛缓解。骨扫描对于诊断椎体压缩骨折非常敏感，阴性结果同MRI阴性影像一样提示该椎术后疼痛缓解的可能较低。然而，当椎体压缩骨折有效治疗后骨扫描还会长期呈阳性表现。Mathis等主张尽可能选择MRI,不能行MRI检查吋才考虑骨扫描。因为MRI除了能提供详实的解剖结构，还能同吋反映椎管狭窄等影响椎体成形术患

7、者筛选的异常情况。有时肿瘤性和骨质疏松性椎体压缩骨折之间在MRI和骨扫描上无法鉴别吋，可在灌注骨水泥前先行活检。CT主要用来明确椎体后壁及椎弓根破坏情况，以及椎体及椎弓根解剖情况以指导操作。（4）操作技术1）灌注入路颈椎病变通常用小号穿刺针，经外侧或前外侧入路穿刺入椎体，灌注骨水泥。C1〜C3颈椎可以经口咽入路，C3〜C7颈椎通常采用前外侧入路。T5或T6以上胸椎椎体因其解剖结构和位置操作难度大，一般可以用13G或16G的小号穿刺针，采用经椎弓根或椎弓根旁入路。CT或联合使用X线透视可以减少并发症，便于