清华大学职务作品出版合同备案表请双面打印

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1、清华大学职务作品出版合同备案表（请双面打印）申请栏全体作者姓名：电话：邮箱：项目/经费负责人姓名：电话：邮箱：所在院（系、所）：作品名称作品类型论文□图书□其他□（请注明：）创作任务及经费来源情况（如科研项目名称、编号，出版经费来源等）出版情况（包括出版单位、出版费用等，应提交已签订的出版合同、缔约方相关资质证明等材料）关联关系声明无关联关系□有关联关系□（如有请在以下情形中勾选）□与作为合同相对方的自然人有亲属关系（包括配偶关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲或者姻亲关系）□本人在合同相对方任职或者兼职□亲属在合同相对方担任具有决策权的重要职务□本人或亲属通过股权投资等形式直接、间

2、接、共同控制合同相对方或者可对合同相对方施加重大影响□其他可能影响交易公正性的关系申请人承诺签本人承诺申报作品为完成学校任务所创作的职务作品，版权归作者享有，但学校享有优先使用权，如有校外人员参与编写的均已取得编写者授权。本人承诺所签署出版合同符合国家法律法规和学校各项管理规定，将按约定全面履行各项义务。本人承诺如与合同相对方存在关联关系的，保证公平交易。作作者签名：年月日项项目/经费负责人签名：年月日备案栏承办单位审批意见负承办人员：单位负责人签字：单位公章：年月日成果与知识产权管理办公室备案意见备案人员：单位负责人签字：单位公章：年月日备注成果与知识产权管理办公室制（201804

3、18版）