打印须知共2页,须双面打印,单面打印无效,打印请请删

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1、打印须知：共2页，须双面打印，单面打印无效，打印请请删除本行广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班级宿舍学号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）【】城镇【】农村家庭情况(此类项须出具相应证书/证件)家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡贫困户成员：【】是【】否2.特困供养人员：【】是【】否3.最低生活保障家庭成员户；【】是【】否4.特困职工子女：【】是【】否5.低收入(低保边缘/低保临界)家庭成员：【】是【】否6.孤儿：【】是【】否7.父母不能履行抚养义务的儿童：【】是【】否8.父母一方抚养：【】是

2、【】否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：【】是【】否10.因公牺牲警察子女：【】是【】否健康状况1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否如是残疾，请选择类别：【】视残【】听残【】智残【】其他：残疾等级：【】一级【】二级【】三级【】四级家庭信息户籍地址.省市县(市、区)镇(街道)（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况【】自有【】租赁【】其他购车情况【】无车【】小轿车【】货车【】农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况第3页共3页影响家庭经济状况有

3、关信息家庭主要收入来源类型。学生已获资助情况。（以下情形，如无，需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生家庭所在地村委会（居委会）意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡（镇

4、）或街道意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话－注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到第3页共3页户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。第3页共3页