浅谈对乳腺癌术后皮下积液防治

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1、浅谈对乳腺癌术后皮下积液防治张海东(吉林省长岭县人民医院普外科131500)【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)30-0016-02乳腺癌术后皮下积液是当今乳腺癌术后最常见的并发症。其发生率为6%〜42%。现结合其国内外研究最新进展，从以下几方面作一阐述。1.积液来源①大部分淋巴液缘淋巴管流至同侧腋窝淋巴结，占乳房淋巴液的大约75%o②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。③通过两侧乳房间交通淋巴管流向另一侧乳房。④深部淋巴网沿腹肓肌鞘和肝镰状韧带通向肝。2.产牛原因2.1皮瓣解

2、离面积大皮瓣剥离的面积与血管、淋巴管损伤数目呈正相关程度，乳腺体积大或切除范围增大，被切断的淋巴管就多，漏出的淋巴液必然会增多，保乳术或前哨淋巴结活检术(SLND)的患者，因创面小，被切断淋巴管少，术后皮下积液较全腋贯清扫术明显减少。身材瘦小及乳房体积小的患者，术后不易发牛皮下积液。2.2使用电刀创面出血明显减少，基木不需要输血，而•且，缩短手术时间近1/2,因此，电刀确实具有无可替代的优越性。2.3漏扎粗大淋巴管上肢的淋巴液经腋窝淋巴管进入上腔静脉，腋窝区存在密集淋巴管，有的较粗大，清扫腋駕淋巴结时，需要切断这些淋巴管，皮瓣缝合前，如果不

3、被结扎而处于开放状态，远比同样粗细的血管自行栓闭困难，极容易形成淋巴漏，往往需要术后很长时间的带管引流等处置。2.4创面止血及冲洗不彻底皮瓣缝合后，创面活动出血，形成的凝血块；创面遗留游离脂肪块、凝血块等其他异物，阻隔皮瓣与胸壁贴合，增加巨噬细胞消耗，使创面修复推迟，而且易堵塞引流管，导致积液排出不畅。手术中，全身麻醉使患者血压偏低，影响医生止血目标的判断，术后，麻药代谢衰解，作用消失，肌张力恢复，患者苏醒,血压冋升，发生术后出血增多。2.5引流不合理引流管选择内径过细，管壁过薄，易扭曲变形，引流管过短、狈凱少、数目少及放置位置不当，可引起

4、引流不畅，导致积液形成。2.6皮瓣下遗留死腔负压吸引后，引流管附近皮瓣首先被吸引与胸壁贴合，尤其腋窝、锁骨下、胸骨旁、肋弓处，等皮下组织切除的分界处，皮瓣积留空气及因皮肤延展性限制形成的支撑，明显存在死腔。2.7负压吸引力不足创面愈合过程分为炎症期、修复期和组织重塑期，这3个时期相互重叠，协调促进创面愈合。能降低组织间压，提高创面血流量，增加巨噬细胞数目，创造适宜肉芽组织生长的微环境，加速肉芽组织生长，使皮瓣与胸壁及早愈着，开放的淋巴管断端闭合，停止淋巴漏出。2.8其他因素患者年龄大、营养状况差、遗传因素、合并糖尿病、高血压、心功不全、凝血

5、功能低下，手术距离月经结束时间过近、拔引流管过早、患侧上肢活动范围过大等综合因素通过影响皮瓣的损伤修复，对皮下积液的产生具有不同程度的不良影响。1.不良后果皮下积液的存在导致患者切口感染、皮瓣裂开增多，为了预防皮下积液，多数采取加压包扎，使患者出现胸闷、呼吸不畅、无法入唾及心脏不良事件增加、皮瓣坏死等，造成患者极大机体痛苦。因皮下积液的存在，使治疗吋间延长，患者需要多次返院并花费医生更多时间，造成医疗支出增加及医疗资源浪费，功能练习延误，引起患肢功能受限、水肿风险增加。1.预防措施4.1减小手术范围乳腺癌保留乳房术、前哨淋巴结活检（SLND

6、）,因皮瓣解离范围小，被切断淋巴管少，皮下积液等术后并发症较乳腺癌改良根治术、腋窝清扫术明显减少。4.2彻底闭合死腔缝合皮肤后，创口贴覆盖，锁骨下、腋窝、肋弓等皮肤凹陷处，以无菌纱球添塞，以无菌纱布覆盖，最后安置弹力胸带，起到了一定预防作用。4.3彻底止血、严格冲洗重视所有小的出血点仔细电凝，确切结扎较大的血管，胸骨侧来自胸廓内动脉的胸壁穿支，要采取缝扎处理，以防止线结被引流管刮落，造成人出血。准确控制麻醉深度，开始皮瓣缝合前，使血压冋到正常或略高范围，以免因低血压状态，遗漏出血点。以3000ml以上蒸憾水反复冲洗创面，既可减少肿瘤细胞及坏

7、死组织残留，又可发现较小的活动出血点。4.4合理应用电刀最好以超声刀代替进行腋窝的清扫，组织灼伤小，止血及闭合淋巴管效果明显优于电刀。妥善结扎腋窝粗大可见淋巴管，避免打开腋静脉鞘，减少淋巴管的不必要损伤。4.5保护皮瓣血运局部血液循环一方面保证创伤修复所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。4.6科学引流的作用研究发现不引流组需要更多次的穿刺抽积液。创面持续负压引流技术的优良作用得到广泛认可和应用，并成为乳腺癌术后的常规操作。4.6.1负压值的设置-20Kpa〜・40Kpa的中心负压能使开发的淋巴管断端闭合，不会

8、增加出血及淋巴漏出。4.6.2引流管数目及位置采用双管引流，一枚置于腋下，另一枚置于胸骨侧，沿皮下组织边缘至锁骨下区。4.6.3引流管的内径及便度引流管内径介于5-10mm之间，