吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

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广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担：学位论文作者签名喧、私一日期：∑pIV年岁月；口日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名宴!至!论文导师签名』旦建日期：blV年岁月；J日 中文摘要lIIIIIIIIIIIIIIIIIIIY2623843背景：吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，我国每年新发生的脑卒中患者数在200万以上。假若没有及时地治疗与干预，因为饮食的障碍，容易造成患者机体营养不良、代谢失调及因水分摄入不足而导致的脱水，严重影响了脑卒中患者的康复，甚至更严重者因误吸而导致吸入性肺炎，危及脑卒中患者的生命。因此，应重视急性期吞咽障碍患者的确诊和处理。另外，还要重视急性期后患者仍存在吞咽障碍的影响因素，这些因素与患者可能继发的复杂情况相关，如营养不良、误吸、肺炎，甚至窒息死亡。所以当前国内外医学界的研究热点之一就是寻找脑卒中后吞咽障碍的有效治疗方法。随着研究的深入，针刺治疗脑卒中后吞咽障碍取得了良好的疗效。但也存在着方法较杂乱、评价标准不一及缺乏系统性研究等问题。目的：通过对吞咽分期针刺疗法与常规针刺法对脑卒中后吞咽障碍的疗效进行比较，评价吞咽分期针刺疗法对脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，试图初步研究吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效及可能的作用机制，并提供循证医学依据，为进一步的深入研究做基础性探讨。方法：试验组和对照组患者总人数各30名，两组中口腔期及咽期均为15名；采用随机对照试验方法，将符合标准的患者按住院时间顺序分组，单数纳入试验组，双数纳入对照组。治疗12天后，将吞咽分期针刺疗法组(试验组)与常规针刺法组(对照组)进行疗效比较。疗效评价标准为洼田饮水试验评分及标准吞咽功能评估(SSA)评分。记录不良事件的发生。结果：两组总体、两组口腔期及两组咽期病例基线资料(性别、年龄、病程、治疗前洼田饮水试验评分、治疗前SSA评分)差异无统计学意义(P>O．05)，组间具有可比性。两组经治疗后洼用饮水试验评分、SSA评分均下降，经配对于检验，差异均有统计学意义；两组治疗前后洼田饮水试验评分差值、SSA评分差值试验组较对照组均明显，经独立样本芒检验，差异均有统计学意义。两组口腔期经治疗后洼R；I饮水试验评分、SSA评分均下降，经配对舌检验，差异均有统计学意义：两组IZl腔期治疗前后洼田饮水试验评分差值、SSA评分差值试验组较对照组均明显，经独立样本}检验，差异均有统计学意义。两组咽期经治疗后沣Ffl饮水试验评分、SSA评分均下降，经配对芒检验，差异均 有统计学意义；两组咽期治疗前后洼田饮水试验评分差值、SSA评分差值试验组较对照组均明显，经独立样本t检验，差异均有统计学意义。结论：对于脑卒中后吞咽障碍，吞咽分期针刺疗法组疗效优于常规针刺法组；两组间口腔期、咽期的疗效比较，分期针刺疗法组也均优于常规针刺组。关键词：脑卒中；中风；吞咽障碍；吞咽分期针刺疗法 ThecIinicaIresearchofswaIOWingdysfunctionafterstrokebySwaIOWingstagingacupuncturetreatmentSpecialty：AcupunctureandMoxibustionandTuinaofChinesemedicineAuthor：LinWuTutor：YueLiuAbstractBackground：Dysphagiaisacommoncomplicationofstroke．Thenumberofpatientswithnewonsetofstrokeatleast20millioninChinaannuallyandtheoccurrenceofacutestrokedysphagiaratiowas41％，whichdecreasedinchronicphase，butnotlessthan16％．Ifnotimelytreatmentandintervention，becauseofeatingdisorders，itiS1ikelytocausemalnutritioninpatientsofstroke，metabolicdisorders，anddehydrationduetoinadequatewaterintakecausingaseriousimpactontherehabilitationofstrokepatients，aspirationmightcauseaspirationpneumonia，whichmightendangerthelivesofstrokepatients．Therefore，weshouldattachimportancetodiagnosisandtreatmentoftheacutephaseofswallowingdisorders．Besides，weoughttopayattentiontofactorswhichstillexistaftertheacutephase．Thesefactorsmaybesecondarytothepatientswithcomplexcorrelation，suchasmalnutrition，aspiration，pneumonia，andevensuffocation．ThereforeoneofthecurrentresearchhotspotsinthemedicalprofessioniStofindaneffectivetreatmentfordysphagiaafterstroke．Withthedeepresearch，acupuncturetherapyafterstrokedysphagiahavealreadyachievedsomegoodresults．Buttherearealsoshortcomings：themessymethods，differentevaluationcriteriaandthelackofsystematicresearch．Purpose：Toevaluatetheefficacyofswallowingstagingacupuncturetherapyondysphagiaafterstrokeandtotrytofindthepossiblemechanismsofitandtoprovideevidence—basedbasiSanddobasicexplorationforfurtherexhaustivestudy，bycomparingtheclincialefficacyofswallowingstagingacupuncturetherapyandconventionalacupuncturetherapyondysphagiaafterstroke：Method：60qualfiedpatientsaccordingwiththecriteriawererandomlyandchron0109icallydividiedintothetreatmentgroupandthecontrolgroup，thetwogroupsoforalandpharyngealphaseare15；thesingularnumberincludedintheexperimentalgroupwhilethedoublenumberincludedthecontrolIII group．Theclincialefficacyofthetreatmentgroup(swallowingstagingacupuncturetherapy)andthecontrolgroup(theconventionalacupuncturetherapy)12werecompared．EvaluationcriteriaincluededKubotawatertestscoresandswallowingfunctionassessmentcriteria(SSA)score．Besides，theoccurrenceofadverseeventswererecorded．Result：TheKubotawatertestscoreandSSAscoresofthebothgroupsdeceasedafterthetreatment，comparedbypairedttest，andthedifferencewerestatisticallysignificant(P70％。其主要的实施方法是嘱患者饮30ml温水，根据有无呛咳及分饮的次数进行评定。1．2．4．3电视X线透视吞咽功能研究(VFSS)电视X线透视吞咽功能研究目前普遍被认为是评估吞咽机制、确定吞咽障碍的“金标准”。方法是要求透视过程中用几种不同体积、黏度的食物，同时要求患者保持正立位，通过检查提高吞咽障碍的诊断率，揭示误吸的生理病理机制。VFSS是吞咽障碍的的重要诊断性评估方法，可明确功能障碍的具体时期及部位，而且还可以用于寻求能顺利传递食团而不发生吸入的安全吞咽的方法。VFSS也有其局限性，如不能进行床边检查，存在辐射不适合短期内反复检查，一些认知障碍的患者不能配合检查过程。1．2．4．4纤维光学内镜检查纤维光学内镜检查通过鼻腔引入鼻咽内镜，其末梢放置于软腭上，给病人食用亚甲蓝染色的食物、液体，观察吞咽相关解剖结构、咽期吞咽反射的启动情况、有无咽腔残留及有无会厌下气道染色。可直接观察咽期吞咽启动不能或异常延迟。会厌下气道染色是判断误吸的直接证据。8 吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究1．2．4．5脉冲血氧饱和度测定通过脉冲血氧机计的读书降低反应流质食物进入气道而造成的动脉血氧去饱和。方法是在吞咽前读取基础的氧饱和度，然后分别检测吞咽过程中(进食水或糊状物、固体)、吞咽后2rain的血氧饱和度。吸入患者的基础的氧饱和线较无吸入者低，以吞咽时吞咽后2min脉冲血氧计的读数降低≥2％认为有显著意义，作为判定吸入存在的标准。脉冲血氧饱和度测定可辨别有误吸的患者，具有非侵入性，操作简单，可多次重复，无放射危害。1．2．5脑卒中后吞咽障碍的治疗脑卒中后吞咽障碍的治疗包括口咽活动度训练、行为学方法、咽部吞咽温度／触觉刺激、机械刺激技术等。1．2．5．1口咽活动度训练口咽活动度训练通过提高口咽结构的运动范围来刺激吞咽的生理运动的恢复。增强口轮匝肌、颊肌、咬肌等口面肌的功能及运动协调性。通过训练加强闭口能力，减少流涎。增强口腔对食团的控制力。增强聚合食团能力，食团控制力。防止食团过早通过口腔，引起吞咽前误吸。增强吞咽发射，防止吞咽反射减弱、延迟造成的吞咽前吸入。增强喉上抬能力，保证喉入口闭合。增加咽部空间，增强使食管上括约肌开放的被动牵引力。通过训练增强声带闭锁肌功能，达到屏息时声带闭合。改善咽闭合功能，增强清咽能力。但有关训练实用效果的证据不多。1．2．5．2行为学方法行为学方法是通过体位、头位调整，特殊吞咽手法来促进食团的控制与传递。需要患者具有遵从复杂指令的能力，需要加强肌肉运动，对于那些理解力差或易于疲劳的患者不适宜。1．2．5．3咽部吞咽温度／触觉刺激咽部吞咽温度／触觉刺激是基于口腔特定区域存在启动咽期吞咽的感觉感受器，以及特定的冷刺激是激发吞咽曲勺最好刺激。温度／触觉刺激的目的是提高吞咽前口腔感觉感知，缩短口腔期吞咽与咽期吞咽问延迟时间。常用于吞咽的口腔期与咽期间存在延迟的患者。但关于事迹方法的有效性还有很多争议。1．2．5．4机械刺激技术机械刺激技术主要是机械刺激腭弓的方法促进吞咽功能的改善。目前广泛应用于临床的是“神经肌肉电刺激”，但其吞咽康复效果尚待评价。各种治疗方法均有其优点同时也有其不足之处。随着治疗手段的增多，康复治疗的重点之一是如何根据患者病情的不同，制定针对性较强的治疗策略及方案，节约了康复成本同时也能取得更为理想的治疗效果，脑卒中后吞咽障碍的康复亦是如此。9 广州中医药大学2014届硕士学位论文2．1研究对象2．1．1病例来源第二章临床研究2013年1月至2014年2月于广东省第二中医院针灸康复科住院患者。2．1．2中医诊断标准中医诊断标准参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的“中风病诊断标准”(附录1)2．1．3西医诊断标准西医诊断标准西医诊断标准参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》(附录2)2．1．4纳入标准2．1．4．1符合上述诊断标准，且经头颅CT或MRI证实的患者；2．1．4．2洼田饮水试验2-5级；(附录3)2．1．4．3符合吞咽障碍分期中口腔期吞咽障碍及咽期吞咽障碍的纳入标准；(附录4)2．1．4．4能理解和执行治疗人员的简单指令，认知能力可，MMSE评分>／27分；(附录5)2．1．4．5患者对研究人员的观察和评价具有良好的依从性，自愿参加。2．1．5排除标准2．1．5．1脑卒中发病次数大于1次：2．1．5．2短暂脑缺血发作，可逆性神经功能缺损者：2．1．5．3其他原因导致的吞咽障碍：2．1．5．4肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者。10 吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究2．1．6剔除与脱落标准2．1．6．1患者死亡；2．1．6．2病情恶化必须采取紧急处理措施者；2．1．6．3试验过程中出现严重的并发症；2．1．6．4受试者不愿继续进行临床试验，提出退出临床试验；2．2研究方法2．2．1分组方法试验组和对照组患者总人数各30名，两组中口腔期及咽期均为15名；采用随机对照试验方法，将符合标准的患者按住院时间顺序分组，单数纳入试验组，双数纳入对照组。2．2．2盲法本临床试验无法采用盲法，资料由研究者之外的管理者进行保管，减少来自研究者主观因素所造成的偏倚。2．2．3基础治疗本研究中所有病例均按照中国脑血管病防治指南(2008)给予相应基础治疗(包括高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病的治疗及中风病常规辩证治疗)。两组均接受康复治疗，具体内容包括：偏瘫常规针灸治疗(不含本研究中穴位)；偏瘫肢体功能训练；吞咽功能障碍训练；言语训练等。康复训练内容，根据患者的实际情况及训练进展，选择相适应的训练方法。2．2．4试验组试验组的患者按分期接受相应针刺治疗。具体如下：2．2．4．1口腔期取穴：廉泉、夹廉泉、心穴(舌针)、脾穴(舌针)、肾穴(舌针)。操作方法：患者坐位，均选用华佗牌30mmX40mm长的毫针。舌针针刺前进行口腔清洁(1／5000高锰酸钾液漱口)，针刺时让患者伸舌出口外或由医者左手垫纱布敷料固定舌体于口外，进针1～2分，拇指向右大弧度捻转10次，最好出现舌体抽动，不留 广州中医药大学2014届硕士学位论文针。廉泉、夹廉泉穴针刺前常规消毒穴位，针尖向舌根方向刺入1～1．5寸，得气后各穴均以每分钟80～100次的频率捻转10～15s，以局部有酸麻胀感为度，留针30min，期间隔lOmin行针1次。每天治疗1次，周日不治疗，治疗12天。2．2．4．2咽期取穴：风池、翳风、人迎、扶突、咽后壁。．操作方法：患者坐位，均选用华佗牌30ramX40ram长的毫针。针刺前常规消毒。双侧风池、翳风针尖向着咽喉方向刺入，深度约1～1．5寸，得气后各穴均以每分钟80--．100次的频率捻转lO，--15s，以局部有酸麻胀感为度，留针30min，每lOmin行针一次。针刺双侧人迎穴时避开颈总动脉，以指切式进针，向喉头方向斜刺，深约0．5寸；针刺双侧扶突穴时，向喉头方向斜刺，深约1寸；得气后人迎、扶突穴以每分钟80"--100次的频率捻转lO～15s，以针感向喉头放射为佳，留针30min，每lOmin行针一次。咽后壁采用点刺法，嘱患者张口，用压舌板压住舌体，清楚暴露咽后壁，分别用3寸以上长针点刺双侧咽后壁，点刺3"--5下。每天治疗1次，周日不治疗，治疗12天。2．2．5对照组对照组中所有病人接受一致的针刺治疗，具体如下：参照高等院校统一教材《针灸治疗学·中风》第六版(上海科技出版社)取穴：风池、翳风、廉泉、外金津、外玉液、内关。操作方法：患者取坐位，选用华佗牌30mmX40ram毫针。针刺前常规消毒。双侧风池、翳风针尖向着咽喉方向刺入，深度1～1．5寸；廉泉针尖向舌根方向斜束lfl～1．5寸；外金津、外玉液向舌根方向斜刺0．5～1寸。内关行常规针刺。得气后各穴均以每分钟80～100次的频率捻转10一-．15s，以局部有酸麻胀感为度，留针30min，每lOmin行针一次。每天治疗1次，周日不治疗，治疗12天。2．2．6评定方法2．2．6．1洼田饮水试验由一名经培训的康复医师对入选患者进行评价，2．2．6．2标准吞咽功能评估(SSA)。(附录6)由一名经培训的康复医师对入选患者进行评价，2．2．7观察内容和方法并填写记录表。2．2．7．1观察内容2．2．7．1．1观察两组治疗前后洼田饮水试验评分及SSA评分。12 吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究2．2．7．1．2记录不良事件。2．2．7．2观察方法2．2．7．2．1制定一致的观察表格。2．2．7．2．2在治疗前及治疗12天后各填写观察表一次。2．2．8统计学处理数据采用SPSSl9．0进行分析。计数资料组间构成比较采用卡方检验。计量资料比较采用t检验，方差不齐时采用t7检验。2．3技术路线(附录7)2．4结果与分析2．4．1两组疗效分析2．4．1．1两组基线比较表1两组患者性别基线比较注：两组患者性别为计数数据，经卡方检验(r=o．601，P=-O．438)，差异无统计学意义(胗o．05)。表2两组患者年龄、病程基线比较(x±s)注：两组患者年龄为计量数据，经两独立样本t检验(t=O．425，卢0．637)，差异无统计学意义(尸>0．05)。两组患者病程为计量数据，经两独立样本t检验(t=O．682，卢O．498)，差异无统计学意义(P>O．05)。表3两组治疗前洼田饮水试验评分及SSA评分基线比较(x±s)注：两组患者治疗前洼田饮水试验评分为计量数据，经两独立样本t检验(t=O．125，P=-O．901)，差异无统计学意义(P>O．05)。两组患者SSA评分为计量数据，经两独立样本t检验(t=-O．277，P=-O．783)，差异无统计学意义(P>O．05)。两组病例基线资料(性别、年龄、病程、两组治疗前洼田饮水试验评分及两组治疗前SSA评分)差异无统计学意义(P>O．05)，组间具有可比性。13 广州中医药大学2014届硕士学位论文2．4．1．2两组治疗后疗效分析表4两组治疗前后评分组内比较(一X±s)注：试验组患者治疗后洼田饮水试验评分较治疗前下降，经配对t检验(t=9．919，P=-O．000)，差异有统计学意义(尸如．01)；对照组患者治疗后洼田饮水试验评分较治疗前下降，经配对t检验(t=6．238，P=O．000)，差异有统计学意义(尸0．05)。两组口腔期治疗前SSA评分为计量数据，经两独立样本t检验(芒：0．827，卢o．415)，差异无统计擎慧义(尸>o．05)。两组口腔期病例基线资料(性别、年龄、病程、两组治疗前洼田饮水试验评分及两组治疗前SSA评分)差异无统计学意义(P>O．05)，组间具有可比性。2．4．2．2两组口腔期治疗后疗效分析表9两组口腔期治疗前后评分组内比较(x±s)注：试验组口腔期患者治疗后洼田饮水试验评分较治疗前下降，经配对t检验(t--6．205，P=-O．000)，差异有统计学意义(P0．05)。表12两组咽期患者年龄、病程基线比较(X±s)注：两组患者年龄为计量数据，经两独立样本t检验(t=O．289，P=-O．775)，差异无统计学意义(P>0．05)。两组患者病程为计量数据，经两独立样本t检验(亡一0．572，P=-O．572)，差异无统计学意义(／7>0．05)。表13两组咽期治疗前两种评分基线比较(；±S)注：两组口腔期治疗前洼田饮水试验评分为计量数据，经两独立样本r检验(t=O．592，P=-O．559)，差异无统计学意义(P>O．05)。两组口腔期治疗前SSA评分为计量数据，经两独立样本t检验(t=O．871，P=-O．391)，差异无统计学意义(P>O．05)。两组咽期病例基线资料(性别、年龄、病程、两组治疗前洼田饮水试验评分及两组治疗前SSA评分)差异无统计学意义(P>O．05)，组间具有可比性。2．4．3．2两组咽期治疗后疗效分析表14两组咽期治疗前后评分组内比较(X±S)注：试验组咽期患者治疗后洼田饮水试验评分较治疗前下降，经配对t检验(t=11．000，P=-O．000)，差异有统计学意义(P5秒内完成或2次完成，无呛咳异3级1次完成有呛咳常4级超过2次有呛咳5级多次呛咳，不能完成附录4：吞咽障碍分期评定方法燕铁斌等在《实用瘫痪康复》中对吞咽障碍摄食．吞咽过程的评估进行了详细的描述，其中口腔期、咽期表现如下：口腔期吞咽障碍：表现为食物送入咽部障碍，主要表现为流涎、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭、舌搅拌运动减弱或失调致使食物运送至咽部困难或不能。咽期吞咽障碍：表现为食物经咽部送至食管障碍，主要表现为哽噎和呛咳，尤其是试图吞咽时明显，其他症状包括鼻腔返流、误吸、气喘、每口食物需吞咽数次、吞咽反射启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、食物残留在梨状窝、声音嘶哑或“湿音”、构音障碍、呕吐反射减退或消失、痰增多。29 广州中医药大学2014届硕士学位论文记忆力()3现在我要说三样东西的名称，在我讲完后，请您重复一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。(请仔细说清楚，每一样东西一秒钟)。．“皮球”、“国旗”、“树木”请您把三样东西说一遍(以第一次答案记分)注意力和计算力()5请您算一算100减去7，然后从所得数目再减去7，如此一直计算下去，请您将每减一个7后答案告诉我，直到我说“停止”为止。(若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)。9386797265回忆能力()3现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西?“皮球"“国旗”“树木”语言能力(出示手表)这个东西叫什么?()1(出示钢笔)这个东西叫什么?()1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。()1“四十四只石狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，()3用两只手将它对折起来，放在您的大腿上”。(不要重复说明，也不要示范)请您念一念这句话，并且按它的意思去做。(见背面)()1●您给我写一句完整的句子。(句子必须有主语、谓语、宾语)()1记下所叙述句子的全文。(见背面)这是一张图，请您在同一张纸上照样画出来()1(对：两个五边形的图案，交叉处有一个四边形)●分数在27．30分：正常分数<27分：认知功能障碍附录6：标准吞咽功能评价量表(SSA)第一步初步评价总分()治疗前治疗后意识水平1=清醒2=嗜睡，可唤醒并做出言语应答3=呼唤有反应，但闭目不语4=仅对疼痛刺激有反应头部和躯干部1=能正常维持坐立平衡30 吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中治吞咽障碍的临床研究控制2=能维持坐位平衡但不能持久3=不能维持坐位平衡，但能部分维持头部平衡4=不能控制头部平衡呼吸模式1=正常2=异常软腭运动1=对称2=不对称3=减弱或缺乏喉功能1=正常2=减弱3=缺乏咽反射1=存在2=缺乏自主咳嗽1=正常2=减弱3=缺乏共计分第二步饮一匙水(量约5m1)，重复3次治疗前治疗后口角流水1=没有／1次2=>1次有／无有效喉部1=有2=无hI还动重复吞咽1=没有／1次2=>1次吞咽时喘鸣1=无2=有吞咽后喉功能1=正常2=减弱或声音嘶哑3=发音不能．共计分附注：如果该步骤中3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，则进行下面第3步。第三步饮一杯水(量约60m1)治疗前治疗后能够完全饮完1=是2=否饮水需要的时1=≤2秒2=>2秒间吞咽中或吞咽l=无2=有后咳嗽吞咽中或吞咽1=无2=有后喘鸣吞咽后喉功能1=正常2=减弱或声音嘶哑3=发音不能误吸是否存在1=无2=可能3=有共计分31 广州中医药大学2014届硕士学位论文附录7：技术路线32 吞咽分期针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究致谢面朝大海，春暖花丌。在这春暖花开的时节，我即将完成攻读硕士学位的生活。在此，我诚挚感谢我的导师刘悦教授，是恩师给予了我这样的一个学习的平台，给了我进一步学习与探索的机会。恩师的鞭策与鼓励，给我无限的动力。恩师的悉心指导和谆谆教诲，使我受益终生。思师高尚的道德品格、活跃的创新思维令我钦佩不已。恩师严谨的治学态度、务实的工作作风都深深影响着我，指引着我今后的人生道路。十年树木，百年树人。一颗小草因为对春雨的感恩，所以它拥有了灿烂的花朵。同时，特别感谢陈兴华教授、范德辉教授、黄凡教授的悉心指导及支持。感谢我的家人，在我的人生路上给予我的支持、鼓励和关心，他们是我不断前进的动力；他们的陪伴，我在人生的道路上永远不会孤单与寂寞。感谢医院的同事，感谢你们对我在工作上的支持与包容。感谢我所有的朋友，海内存知己，天涯若比邻。33