分期手术及微创内固定治疗pilon骨折

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1、分期手术及微创内固定治疗Pilon骨折庞文彬(贵阳医学院第二附属医院556000)【摘要】目的探讨Pilon骨折的分期手术及微创内固定治疗的临床疗效。方法对23例Pilon骨折，第一步在骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，固定腓骨、恢复小腿长度，利用肌腱复位作用初步整复骨折，第二步待软组织消肿后再经皮下插入钢板内固定。结果随访10〜17个月，平均随访时间13.5个月，采用JohnerWruhs评分标准，优21例，良1例，可1例。结论这种治疗方法很好地保护了骨折愈合的生物学环境，不仅减少了植骨率和骨不连，也减少了软组织并发症，提高了内固定的安全性。治疗中预防性自体骼骨植骨、注意

2、针道护理、加强康复期指导，是提高疗效的关键。【关键词】Pilon骨折分期手术微创内固定【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)04-0300-02我们自2007年开始，遵循微创■生物学固定的原则，对Pilon骨折采取分期手术及微创内固定治疗。即骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折，达到既固定腓骨，又恢复肢体长度，等待软组织情况稳定后，再经皮下插入钢板，通过关节复位切口及近端切口固定钢板，保持干師端软组织完整，取得较满意的疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料木组23例，男18例，女5例；年龄17〜63岁

3、，平均38.5岁。致伤原因：车祸伤15例，重物砸压伤5例，高处坠落伤3例。闭合性骨折10例，开放性13例。骨折平面：腓骨上段2例，中段9例，下段12例。胫骨近干肪端骨折4例，骨干骨折19例。其中合并脑外伤3例，胸、腹部外伤4例，其他部位骨折6例。急诊手术11例，择期手术12例，手术时间1.8〜4.5h,平均2.4ho1.2治疗方法先处理危及生命的合并伤，骨折早期用超关节外固定支架恢复肢体力线，利用肌腱复位作用初步整复骨折。此法可同吋固定腓骨、恢复肢体长度。等待软组织情况稳定后再采用微创经皮钢板固定，即经皮下插入钢板,通过关节复位切口及近端切口固定钢板，干肪端软组织保持完整。具体做

4、法是:首先作小腿外侧切口，经趾伸肌与腓骨肌间隙进入，解剖复位腓骨。腓骨复位固定后C型臂X线机透视，了解小腿长度及力线恢复情况。对胫骨骨折要求达到功能复位标准，如仍有较大的骨折块分离，透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位。初步复位后行近干飾端骨折三维外固定架固定，等待软组织情况稳定后再行第二步手术。第二步手术采用微创经皮钢板固定，即经皮下插入钢板，于内踝下切一2〜3cm长的横形切口，再经皮下插入钢板。透视下进一步通过手法整复、斯氏针经皮撬拨、点状复位钳等技术使之复位，钢板固定。术后不用外固定，指导患者行主、被动关节和肌肉功能练习，加强外固定架针道护理，

5、据X线片骨折愈合情况渐进性负重行走。2结果Pilon骨折均达到了功能复位或近解剖复位，23例均获随访，随访时间10〜17个月，平均13.5个月。随访主要观察伤口、骨折愈合及关节功能恢复情况，根据JohnerWruhs评分⑴对治疗效果进行评定。所有伤口甲级愈合，无皮瓣坏死，无软组织及骨感染发生，骨折固定稳定。一期愈合22例，吋间13〜29周，平均18周，延迟愈合1例。除1例踝关节背伸受限外，其余患者膝、踝关节活动度均正常。本组优21例，良1例，可1例。3讨论3.1胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端

6、松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%〜85%）和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干飾端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折［2］。Pilon骨折可由不同的暴力机制造成一种是垂直压缩暴力，如高处坠落、车祸，引起高能量骨折，有较明显的关节移位，干骨后端粉碎程度高，软组织损伤较严重；另一种是扭转暴力，如滑雪、滑板等运动损伤，能量较低，骨折粉碎不严重。由于现代致伤暴力的高能量性，骨折类型常呈多段多块的粉碎性骨折。胫骨全长的内侧1/3仅位于皮下，而无肌肉组织保护，骨折后

7、均合并不同程度的软组织损伤，甚至开放性骨折。传统的切开复位钢板内固定，需作广泛的软组织及骨膜剥离，软组织坏死、感染及骨不愈合率较高。微创■生物学概念的提出，使原有的骨折治疗理念受到了极大挑战，从而改变了以往对骨折内固定的认识，推动了骨折治疗观念的转变，具有里程碑式的意义［3,4］o3.2早期AO组织倡导的传统钢板内固定方法，包括以下四个步骤：腓骨切开复位钢板内固定；关节面复位；干骨后端植骨；胫骨内侧支撑钢板固定。这种方法在对于低能量的Pilon骨折治疗中取得很好临床效果⑸。然而，