医疗器械经营企业变更申请表

《医疗器械经营企业变更申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、医疗器械经营企业变更申请表企业名称：申办人：联系电话：受理部门：河北省食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证》项目变更申请表医疗器械经营企业许可证号：申请单位（盖企业公章）许可事项变更变更前变更后注册地址不变仓库地址不变质量管理人经营范围不变登记事项变更变更前变更后企业名称不变法定代表人不变企业负责人不变法定代表人签字申请时间注：1、许可证号、申请单位、法定代表人签字及申请时间栏目必须按要求填写并盖章2、变更前所有栏目按《医疗器械经营许可证》填写，变更后的质量管理人姓名应与身份证一致。《医疗器械经营企业许可证》变更申请书河北省食品药品监督管理局：根据

2、中华人民共和国国务院《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证管理办法》及河北省《<医疗器械经营企业许可证管理办法>实施细则》的规定，我单位拟变更《医疗器械经营企业许可证》质量管理人，并提供相关资料，请审查批准。申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日质量管理人个人简历姓名性别职务学历专业职称身份证号联系电话工作经历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月企业公章：法定代表人（签名）：注：简历后附质量管理人的身份证、学历或职称证明复印件。法定代表人授权委托书委托人姓名职务工作单位联系电

3、话被委托人姓名职务身份证号码工作单位联系电话传真手机兹委托在河北省食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收批件的权利。□5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。委托人：(委托人单位公章)被委托人：年月日年月日注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单123456789…本企业承诺:本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法

4、。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业法定代表人签字：　　　　　（单位公章）　　年　　月　　日