腰骶部硬膜背部膜椎韧带的观测及其临床意义

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1、南方医科大学2009级硕士学位论文腰骶部硬膜背部膜椎韧带的观测及其临床意义ThemorphologyandclinicalsignificanceofthedorsalmeningoVertebraligamentsinthelumbosacralepiduralspace课题来源：自选专业名称人体解剖与组织胚胎学学位申请人史本超指导教师丁自海教授答辩委员会主席答辩委员会成员汪华侨教授夏虹教授欧阳钧教授黄文华教授陈亚琼教授竺亚斌教授论文评阅人徐达传教授顾立强教授2012年4月1日广州IliltIIIIIIII

2、IIY2257062腰骶部硬膜背部膜椎韧带的观测及其临床意义硕士研究生：史本超指导教师：丁自海教授摘要硬脊膜损伤是腰椎手术最常见的并发症之一，据报道其发生率高达1％-'-17％。如果处理不当往往导致脑脊液漏，形成硬脊膜假性囊肿，引起马尾或神经根损伤，严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血，威胁病人生命。因此如何进一步防治脊柱手术中硬脊膜损伤及其并发症仍然是临床医师值得继续深入探讨的课题。陆裕朴等认为，咬除椎板及再次手术松解粘连时易损伤硬脊膜。硬脊膜损伤主要是在手术入路过程中造成的，

3、尤以钳夹伤或撕裂伤为主。目前，预防硬膜撕裂是脊柱外科较为棘手的问题之一。硬脊膜损伤大部分位于背旁侧，文献报道占74．6％。脊柱手术硬膜损伤的原因是多方面的，除原发性硬膜损伤外，大部分脑脊液漏为医源性。大多数的假性硬脊膜假性囊肿是医源性的，并且大多数发生在腰区后部手术后。腰椎锥板切除或椎间盘切除术后的医源性假性硬膜膨出的发生率没有一个准确的数字，但是，一些报告的作者支持这种发生率在0．070／0．-2％之间。术者经验不足、手术操作不熟练、粗暴或对解剖结构不甚清楚等均可导致医源性硬脊膜损伤，导致脑脊液漏。因此，为

4、防止脑脊液漏的发生，术中对解剖结构的识别及精细的操作显得尤为重要。张一模，杜心如等认为，腰骶部硬膜与黄韧带间存在正常解剖结构，拟称其为“硬膜黄韧带间韧带”。他们认为此韧带是造成术中硬膜撕裂的解剖学因素，摘要建议相关术中应先行寻认并切断，以免造成硬膜撕裂。但是，经查阅国内外相关文献书籍，未见认同此观点的相关报道，临床上也没有引起普遍重视。国内参考书籍中提到的硬膜与黄韧带间的连接结构也大都基于此研究。关于这些韧带，第40版格式解剖学中报道，硬脊膜通过纤维束连接于后纵韧带，尤其是在椎管尾端。这些纤维束，mening

5、overtebral韧带，将硬膜连接到衬在椎管内表面的组织上。在前方和侧方发育的较好，相似的条带把神经根鞘固定在它的通道里。LuyendOk等1963年就曾对硬膜背后部的连接结构提出过假设，他在进行硬膜外造影时发现造影剂在硬膜背部中央部位缺失，他把这种情况归因于硬膜背中线的皱褶，并假设这些皱褶是由连接于硬膜和椎板之间的结构造成的。1986，Blomberg利用内窥镜技术其对48例腰椎硬膜外腔进行观察后发现，在所有标本的硬膜和黄韧带之间的中线处都有一条丝条状结缔组织连接结构。这种结构的形状多变，从结缔组织丝条状

6、到完全的膜状都有。这些结缔组织主要出现在硬膜背部和侧方，这种连接把硬膜固定在黄韧带上并使硬膜后腔在中线处变窄，这些结构反驳了硬膜外腔在背中线处最宽的观点。在一些标本中，这些连接结构被牵拉得很紧，将硬膜和黄韧带紧密靠在一起。这些背中线连接结构的存在可能将帮助我们解释一些在硬膜外麻醉中不愿遇到的意外，比如说意外的硬膜损伤和不均匀的麻醉分布。在研究中被证实的背中线连接结构可能与硬膜腹侧的连接结构属于同一发生来源，这些结构的起源仍需去探索和证实。Hoffmann在1898年提出硬膜与后纵韧带浅层之间存在连接结构，并称

7、其为Hofmann韧带。它们都非常细，在L5水平几乎就像细线一样并且在Sl水平消失。在一个椎体水平经常有两条这样的韧带，一条在左边，一条在右边，但是它们的变化相当多，并且经常有很多纤维物附着。越向头侧解剖，这种韧带就越宽，在L2水平可以达至lJlcm或者是更宽，而且在中线处更容易看到，所以在这个水平只有一条这样的韧带。它们附着在后纵韧带相互融合的环状物处，向后上方连接于硬膜。它们可能在在儿童发育过程中使硬膜向着骶尾方向牵引，同时在很大程度上使硬膜靠向椎体。在广泛的中部椎板切除术中，这些韧带能够避免硬硕士学位论

8、文膜在椎板切除术后横跨在腰椎区域，也避免硬膜在椎体后方减压术后远离椎体后表面。Spencer等在1983年描述'j"Hofmann韧带，对它的功能方面做出了阐释，同时也描述了侧方的的韧带，这种韧带将硬膜与神经根袖复合物连于椎管，它们把这种韧带叫做“侧方Hofmann韧带”，尽管Hofrnann没有提及过这些韧带，但是，Spencer非常强调这些侧方韧带，因为当椎间盘膨出的时候，他们阻止脊神经向后方移