医疗保险保险论文范文-有关于医疗保险总额预付制度与医疗行为博弈相关理由word版下载

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1、医疗保险保险论文范文:有关于医疗保险总额预付制度与医疗行为博弈相关理由word版下载医疗保险总额预付制度与医疗行为博弈相关理由论文导读：本论文是一篇关于更疗保险总额预付制度与医疗行为博弈相关理由的优秀论文范文，对正在写有关于医疗保险论文的写作者有一定的参考和指导作用，论文片段：FullDomain｝提供，转载请保留网址.摘要：社会保险法的颁布实施进一步提供了法律保障，国家医改方案坚持“强基层、保基本、建机制、广覆盖、可持续的”方针，强调国家义务和政府责任，系统规划医疗保险、公共卫生服务、基本药物制度、基

2、本医疗服务体系、公立医院改革等医疗改革发展目标，更加具体细化。建立完整的全民医保体系是初步解决十三亿国民医疗保健这一世界难题的基本策略，具有极强的历史作用。关键词：社会保险；医疗保险1001-828X(2012)05-00-01一、医疗保险支付机制改革与总额预付制度新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度三项制度的建立，形成了以社会医疗保险为主、医疗救助、商业医保为辅独具中国特色的医疗保障制度。由于医疗保险第三方支付机制固有的道德风险及医疗行为的复杂性必定会引发医保基金超支风险，

3、因此时刻防范医疗保险基金超支风险是一个长期任务。修订三个目录、加强医患双方医疗行为监管、改革支付方式、打击违法行为都是防范医疗保险基金超支风险的具体手段。其中改革支付方式又是医疗保险改革的牛鼻子，能起到总揽全局的作用。传统的医疗保险支付方式是按项目付费属于后付制，在具体实践中表现出一些弊端：凡是符合三个目录的药品或医疗检查、服务项目均应支付，诱导医疗服务供方出现重复检查、分解收费、大处方、高档医疗或过度医疗等行为，对医疗行为的监管也是重数量轻质量，对医疗效果儿乎不监管。医疗服务性价比严重失衡，最终即损害

4、参保者利益又大大增加医保基金负担，埋下超支风险隐患；既恶化医患关系又加剧医保机构与参保考矛盾，因为医保基金管理机构作为服务购买者具有政策的垄断性对购买的服务质量必须负责，从现行政策制度看参保者只能在医保基金管理机构选择的定点医疗机构就医。法律既规定“雇主必须为员工购买医疗保险”又规定“必须按照属地原则购买我的”，医保基金管理机构之间没有竞争性，与“必须买，买谁的我不管”的竞争机制截然不同。针对上述存在的理由，近几年大力探索推行包括单病种付费、总额预付制度等医疗保险支付机制改革，由过程制约转向结果制约。所

5、谓总额预付制度就是依据各定点医疗机构医疗保险基金实际支付金额，综合考虑自然增长率等因素确定下一年度各定点医疗机构支付预算，结余适当奖励性留成，超支双方按约定比例分担，各地在制定总额预付制度政策时基本执行上述原则。从理论上讲，总额预付制度具有强烈的内在约束力，加大对更疗机构的制约力量，对降低医疗保险基金支出增幅和抑制超支风险有实际作用；从各地实践效果看也的确如此，也达到了初步的预期效果，但其简单粗放管理的负面效应也不可忽视。二、总额预付制度环境下的各方行为博弈预期总额预付制度作为约束力量必定对医院的经营管

6、理行为和医生的诊疗行为产生影响，同时也影响医保基金管理机构自身的管理行为，利弊皆有，这也是总额预付制度的必定效应。主要表现为医疗机构与医保基金机构之间的矛盾和双方自身行为的矛盾。具体表现形式有：1.医院会自觉加大费用制约力度防止总额预算超支，大量结余可能会有少部分奖励性留成，但同时将影响下年度总额预算；大量超支会增加下年度总额预算额度但也增加医院惩罚性支出。主动节约或贸然超支行为完全取决于医院的净收益，医疗机构与医保基金管理机构之间因矛盾而加大博弈力度，并且会调整市场战略，开发非医保业务，减少总额预付制

7、度对医院经营的影响，极端情况下会使总额预付制度因失去靶向而失效。2•医院的费用制约行为必定通过内部核算机制和分配机制的传导对医生的诊疗行为产生影响，一方面医生会自觉制约费用防止超支处罚；另一方面为增加收益而增加自费项目（尽管新农合有自费比例限制），向病人转嫁费用。3•与按项目付费条件下的自由诊疗行为相比，费用制约条件下必定诱导产生有限诊疗行为，而有限诊疗行为与病人更疗需求会产生一定的矛盾，引发医疗纠纷风险。4.大量结余或超支都不符合医疗保险基金管理初衷或基本原则，尽管有历史数据和统计规律指导医保基金管理

8、机构做出较科学的预算，由于医疗行为内在高度随机性导致宏观上的所谓合理预算未必能满足微观个体的合理需求，因而参保者与医保基金管理机构之间产生矛盾。上述各方矛盾必定导致各方按照自利原则进行博弈，通过科学、理性的博弈过程达到一种利益均衡多赢状态：各定点医疗机构展开竞争，通过提高技术质量和服务效率争取超额医疗保险基金补助，通过争取更多的超额医疗保险基金补助换取更多的业务量，扩大市场份额，提升医院服务品牌，走上良性发展道路。但由于有限理性、道德不完善