安全监督报表p

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1、南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)监督注册号:------南京市鼓楼区市政、园林工程安全监督申报表　　　工程名称：凤凰东街道路整治出新工程　工程地点：凤凰东街　建设单位（公章）：日期：南京市鼓楼区建设工程质量安全监督站0南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)南京市鼓楼区建设工程质量安全监督站：我单位建设的凤凰东街道路整治出新工程工程按照国务院《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，现到你站申请办理工程安全监督手续，请予注册登记。建设单位（公章）：年月日联系人：葛锦荣联系电话：13951943839监督站审查意见审查意见：监

2、督员：登记日期：年月日审查结论：项目监督负责人：注册日期：年月日（公章）南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)一、工程概况及申报资料一览表工程概况工程类型□1、道路；□2、排水；□3、桥涵；□4、隧道；□5、污水处理；□6、供水；□7、燃气；□8防洪；□9、河道；□10、泵站；□11、地下停车场；□12、仿古建筑；□13、古建筑修缮□14、假山；□15、园路及园桥；□16、园林小品；□17、园林安装；□18、垃圾处理；□19、共公场所；□20、绿化种植；□21、假山；□22、其他工程合同造价208万元总面积㎡硬质景观面积㎡绿化面积㎡□

3、1、新建；□2、扩建；□3、改建结构类型□1、政府投资项目；□2、非政府内资项目；□3、外资项目道路整治出新工程地点：凤凰东街计划开工日期：2014.4.22办理监督手续时工程形象进度:正在施工计划竣工日期：2014.6.22安全文明施工目标申报资申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)料1、项目立项批文鼓住建发（2014）142号2014.3.212、勘察单位资质等级证书3、设计单位资质等级证书4、施工单位资质等级证书A1104032128201-12/112007.2.75、监理单位资质等级证书

4、E132011470-4/42002.8.306、检测单位资质等级证书7、施工单位项目负责人证书003666772009.4.158、合同及中标通知书①、勘察②、设计③、监理00012282014.4.16④、施工00012572014.4.159安全生产许可证书苏JZ安许证字（2005）160034-112013.11.2510、建设工程开工安全生产条件审查表11、项目负责人、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书苏建安B(2009)0108552013.11.212、施工现场周边环境及地下设施情况交底表13、工程挖掘作业地下管线设施保

5、护措施登记表14、危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施15、经监理审核的施工现场扬尘控制专项方案16、经监理审核的工程项目安全生产事故应急救援预案备注南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名　　称南京市鼓楼区住建局地　　址南京市鼓楼区水佐岗路64号法人代表徐准舟联系电话项目负责人联系电话现场负责人葛锦荣联系电话13951943839代建单位名　　称地　　址法人代表联系电话项目负责人联系电话现场勘察单位名　　称地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话技术负责人资格等级资格

6、证书号设计单位名　　称上海锦展园林设计工程有限公司地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话园林工程师资格等级结构师资格等级南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)监理单位名　　称南京工大建设监理咨询有限公司地　　址南京市中山北路200号资质等级甲级资质证书号E132011470-4/4法人代表袁发顺单位电话总监理工程师梅凯联系电话13809041384现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职　称岗　位证书号检测单位名　　称地　　址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话南京市鼓楼区市政、园林工程监督申

7、报表(2013)施工单位名称江苏神龙海洋工程有限公司地址靖江市人民南路28号资质等级总承包一级资质证书号A1104032128201-12/11法人代表张挂清联系电话13905162025技术负责人韩浩平联系电话13851927905企业分管安全负责人张小平安全考核证号项目负责人姓名杨贵礼联系电话13851804014专业职称及证书号工程师23041390270268安全考核证号苏建安B（2009）010855职务姓名技术职称学历岗位年限证书或文号技术负责人肖磊工程师大专9施工员陆文助理工程师大专5质检员赵豹助理工程师大专5资料员朱丽敏工程师大专

8、20材料员王新国助理工程师中专10安全员南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)南京市鼓楼区市政、园林工程监督申报表(2013)