安全监督档案申报表.doc

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1、盐城经济技术开发区建设局建设工程安全监督备案审批表工程概况工程名称盐城洲际逸品项目一期工程消防及通风工程工程地址盐城开发区世纪大道以南，黄山路以东，东面为东环路建设单位盐城洲际置业有限公司责任人顾金花监理单位江苏建业建设集团有限公司总监理工程师李继旺施工单位南京国泰怡安消防工程有限公司项目经理杨杰安全文明施工目标省文明工地合同开、竣工日期2013.10.8-2014.1.8工程类型新建结构/层次框剪/15层建筑面积工程造价536.45万收件初审意见经审查，资料齐全，同意收件。签名：年月日安监站复核意见经复核，资料齐全符合要求。签名：年月日局领导审批意见同意备案。签名：年

2、月日监督备案号：建设工程安全监督备案申报材料工程名称：盐城洲际逸品项目一期工程消防及通风建设单位：盐城洲际置业有限公司监理单位：江苏建业建设集团有限公司施工单位：南京国泰怡安消防工程有限公司开竣工日期：2013.10.10-2014.1.9存档日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、

3、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书（2011年10月10日起实行）盐城经济技术

4、开发区（安监机构）：今有我单位建设的盐城洲际逸品项目一期工程消防及通风工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络、安全技术措施、临时用电方案及各专项施工方案5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目

5、安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11民工工资保证金12民工工资计酬手册、权益告知牌、警示牌等13其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称盐城洲际逸品项目一期工程消防及通风工程地点盐城开发区世纪大道以南，黄山路以东，东面为东环路安全文明施工目标省文明工地合同开工日期2013.10.8合同竣工日期2014.1.8工程类型结构/层次框剪/15层建筑面积约12m2工程造价536.45万元建设单位名称盐城洲际置业有限公司地址盐城经济技术开发区松江路18号法定代表人

6、顾金花组织机构代码证57540871-X项目负责人贺荣华联系电话13851126305现场负责人崔耀成联系电话15195115308监理单位名称江苏建业建设集团有限公司地址市文港南路78号资质等级乙级资质证书号E232003775法定代表人孙署君组织机构代码证项目总监姓名李继旺联系电话13961946600资格证书号32010078总监代表姓名杨健联系电话13921810005资格证书号1105980监理单位监理工程师姓名费玉梅姓名资格证书号1101503资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称盐城市第一建

7、筑工程有限公司地址盐城市开放大道106号5楼组织机构代码证14013500-3安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字（2005）090023-1资质证书号A1014032090166-6/1资质等级壹级法定代表人或委托负责人崔绍坤安全考核证号苏建安A(2005)0002244企业技术负责人王受洪安全考核证号苏建安B(2010)0950309企业分管安全负责人王友祥安全考核证号苏建安A(2005)0002247项目经理姓名袁巧兰联系电话18082166881资格等级及证书号一级0132945安全考核证号苏建安B（2007）0900760项目技