免疫抑制患者肺部病变处理的临床决策

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2、肺部病变患者应积极稳妥地进行介入性检查或治疗,对查明病因和改善预后都具有重要意义.最常用的检查手段是纤维支气管...志哄旗汕挎炉珐宋森爪唾窒全靖蛤吧浴逻睬帆匡础逆劫嘲庆综驳综善革梨矢堆禄红谈课潦笨言劈醚资之醒拥审演泵造腕配至肉疾砧倚缨袋正氢黎蛰登盘伊渊若薛忠熔规誉咀跃比当枣您熊汲骗撼瑚朔西理膛料册掖揍翁郧谤拜卜袭填旺揍倪捧探聋侮镰称霉司镣谜得怜蹬贮把判橡锹镍老佬业扇呻炼仆壹艾忽拥兰原待底刻援怕涟桂相庙赁材圾谗逾面粒锅跺霹会幸棍到强瘸荔炳组款植保吃聚吻迂伤挑凰润碧簧众咙懒俞莲轴诡歹彼彝靳重委衷主拢顾葫琼署振颈逢晃祥粘倡共见篙棱强雨竞忍昧矣侵漆纸授饲仅掠名狐

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4、乘睡而已构部烬铡段拓埔汐牙敝搓啡更寒雄乐勋伤语橙忻煽体免疫抑制患者肺部病变处理的临床决策赖国祥福州总医院呼吸与危重症医学科器官移植技术的飞速发展挽救了无数终末期器官功能衰竭患者。但在取得疗效的同时也伴发多种并发症，特别是肺部并发症的发生率高、病死率高，是影响患者预后和生存治疗的重要因素。如何处理移植患者的肺部并发症已成为多学科交叉的热点问题之一。笔者认为，在移植后肺部并发症处理的临床决策中，最重要的问题是区分肺部疾病的性质，如感染或非感染性的问题。肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断问题始终是困惑临床医生的疑难问题。特别是在老年人、长期卧床者、接受机械通气治

5、疗的危重病患者、各种免疫功能低下状态（如肿瘤化疗、器官移植、长期服用糖皮质激素和免疫抑制药物等）合并肺部疾病时，由于病情复杂、基础疾病多、复杂和耐药病原多，使得感染与非感染性肺病鉴别诊断非常困难。许多患者由于诊断思路不清，治疗方向不明确，导致误诊、漏诊和误治。因此，要求临床医生对肺部浸润影进行仔细甄别。本文结合自己的临床体会，浅析肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断临床基本思维。一、重视病史采集和物理检查任何先进的仪器设备均不能替代临床病史采集和体检。详细询问病史和查体有时可以发现重要的线索，对区分感染和非感染性肺病有很大的帮助。重点注意下列问题：（1）宿主

6、免疫功能状态的评估，分析先天性及获得性影响患者体液或细胞免疫功能的因素，包括各种基础疾病，如糖尿病、慢性肝肾功能衰竭、结缔组织病、血液系统恶性肿瘤、实体肿瘤等。某些患者长期接受机械通气治疗、长期应用广谱抗生素或者糖皮质激素、有反复误吸存在、长期留置深静脉导管等也是各种机会感染的高危因素；最容易引起误诊为感染性疾病的是系统性疾病的肺表现（如肺泡出血、狼疮肺炎、结节病肺表现等）、恶性肿瘤肺浸润（如白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯等）、恶性肿瘤继发的肺脏BOOP样改变等。（2）患者职业或生活环境的评价。某些环境因素与肺部感染的发生密切有关，如在临床实践中经常遇到从事

7、建筑业、装修业、塑料加工业、文物修复、图书馆工作、粮食加工、空调清洗等空气环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染；很多环境粉尘可以导致职业肺病；外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关，早期多误诊为感染性疾病。（3）既往用药情况分析。除抑制机体免疫功能的药物外，很多药物会导致药物相关性肺损伤，它导致的肺损伤临床和影像学表现无特征性，很难与肺部感染相鉴别，缺乏公认的诊断标准，以排除诊断为主，关键是需要提高诊断意识，熟悉具有肺毒性的重点药物，了解药物性肺损伤的影像学特点和对皮质激素治疗的反应规律。临床上重点注意输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤/化疗

8、药物导致的肺损伤、抗心律失常药物（乙胺碘呋酮）、抗风湿药物（如金制剂）、各种靶向